危重病人的镇痛镇静.ppt

急危重病人镇痛镇静治疗急危重病人镇痛镇静治疗前言前言创伤后应激异常反应在急危重症存活者中创伤后应激异常反应在急危重症存活者中是常见的。是常见的。对经历多种磨难从急性期恢复的急危重患对经历多种磨难从急性期恢复的急危重患者受影响程度最大。者受影响程度最大。足够的镇痛镇静，必要时令其遗忘，不仅足够的镇痛镇静，必要时令其遗忘，不仅是人道的，而且可减少创伤后应激异常。是人道的，而且可减少创伤后应激异常。合理应用镇痛镇静，消除焦虑，降低氧耗，合理应用镇痛镇静，消除焦虑，降低氧耗，缓解氧输送和氧需矛盾，对预防缓解氧输送和氧需矛盾，对预防有意义。有意义。镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗诱导顺行性遗忘的治疗。1.1.镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分(B(B级级)镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。官的代谢负担。有报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持有报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的一种低代谢的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。轻器官损害。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应病人，应首先实施有效的镇痛治疗首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。导睡眠和遗忘的进一步治疗。2.2.实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E(E级级)3.3.对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。首先给予充分镇痛治疗。(E(E级级)ICU病人镇痛镇静指征 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效 的观察与评价 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护ICU病人镇痛镇静指征1.1.疼痛：疼痛：(+(+)+)疼痛是损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适感觉疼痛是损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适感觉诱发因素诱发因素：原发疾病、各种监测、治疗手段：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素显性因素)和长时间和长时间卧床制动及气管插管卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。ICU病人镇痛镇静指征2.2.焦虑：焦虑：o(o()o_)躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICUICU中，中，7070以上以上的病人发生过躁动。的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。的常见原因。研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。ICU病人镇痛镇静指征躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。并积极配合。病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICUICU的日常的日常操作和治疗，如：气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、操作和治疗，如：气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。制动等。ICU病人镇痛镇静指征 5 5.在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（尽快接受镇静治疗。（C C级）级）6 6.为改善机械通气病人的舒适度和人为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。以给予镇静镇痛治疗。(E(E级级)7 7.为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。防性采取镇静镇痛。(E(E级级)ICU病人镇痛镇静指征4.4.谵妄谵妄：()/)/是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的杂的ICUICU环境会加重谵妄的临床症状环境会加重谵妄的临床症状,表现为精神状态突然改变表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低情绪低沉型谵妄往往预后较差沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究表明机械通气病人谵妄发病率可达表明机械通气病人谵妄发病率可达70-8070-80%，且谵妄病人，尤其，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。增加。ICU病人镇痛镇静指征不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。致躁动。8 8.ICUICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B B级推荐）级推荐）ICU病人镇痛镇静指征5.5.睡眠障碍睡眠障碍：（X XX X）睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)(2)灯光刺激 (3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在病人在ICUICU睡眠的特点是短暂睡眠睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替。病人快动眼睡眠明显减少，非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加,睡眠质量下降。使得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。ICU病人镇痛镇静指征 尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在乐和按摩治疗等），在ICUICU内许多病人仍然有睡眠困难，内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。9 9.应该采取适当措施提高应该采取适当措施提高ICUICU病人睡眠质量，包病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B B级）级）1010.采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。应用药物诱导睡眠。(E(E级级)ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择镇痛：镇痛：药物药物 非药物治疗非药物治疗药物药物 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDSNSAIDS）局麻药局麻药ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择阿片类镇痛药阿片类镇痛药 芬太尼芬太尼 瑞芬太尼瑞芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 阿芬太尼阿芬太尼 吗啡吗啡 哌替啶哌替啶 ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择芬太尼负荷剂量负荷剂量2-6g/2-6g/维持剂量维持剂量成人：成人：0.7-1.5g/0.7-1.5g/小儿：小儿：2 2岁以下无规定岁以下无规定 2-122-12岁：岁：2-3g/2-3g/枸橼酸芬太尼枸橼酸芬太尼2ml:0.12ml:0.1ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择瑞芬太尼瑞芬太尼成人：成人：单剂量注射单剂量注射 0.5-1g/kg/min0.5-1g/kg/min 持续输注持续输注 起始起始 0.25g/0.25g/min/min 范围范围 0.05-2g/0.05-2g/min/min儿童：儿童：2-122-12岁与成人相同。二岁以下不建议使用。岁与成人相同。二岁以下不建议使用。停药停药5-10min5-10min后，镇痛消失，自主呼吸恢复。后，镇痛消失，自主呼吸恢复。盐酸瑞芬太尼注射液盐酸瑞芬太尼注射液1 1。ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择舒芬太尼舒芬太尼复合麻醉一种镇痛成分复合麻醉一种镇痛成分成人成人 单剂量注射单剂量注射0.5-5.0g/kg0.5-5.0g/kg，2-10min2-10min滴完滴完 维持剂量维持剂量 0.15-0.7g/kg0.15-0.7g/kg。儿童儿童 2-122-12岁岁 10-20g/10-20g/。二岁以下资料有限。二岁以下资料有限。舒芬尼舒芬尼 50g:1ml50g:1ml 375g:5ml 375g:5mlICU病人镇痛治疗的方法与药物选择价钱比较枸橼酸芬太尼枸橼酸芬太尼 0.10.1:2ml:2ml￥4.884.88盐酸瑞芬太尼注射液盐酸瑞芬太尼注射液 瑞捷瑞捷 1 1￥104.5104.5 2mg 2mg￥159.3159.3盐酸舒芬太尼注射液盐酸舒芬太尼注射液 舒芬尼舒芬尼 50g:1ml 50g:1ml￥61.4561.45 375g:5ml 375g:5ml￥292.4292.4ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择吗啡吗啡注射注射成人常用量：一次成人常用量：一次5 515mg15mg，一日，一日151540mg40mg。极量：一次极量：一次20mg20mg，一日，一日60mg60mg。小儿小儿 0.05-0.1mg/kg,1-2h0.05-0.1mg/kg,1-2h一次一次 或或10-40g/10-40g/（kghkgh）吗啡注射液吗啡注射液1ml:10mg1ml:10mg吗啡与芬太尼的比较吗啡与芬太尼的比较 （I I）吗啡吗啡 芬太尼芬太尼水溶性水溶性 高高 低低血浆清除半衰期（血浆清除半衰期（H H）2-3 3.72-3 3.7代谢产物代谢产物 肝脏代谢：葡醛化吗啡肝脏代谢：葡醛化吗啡 肝：氧化肝：氧化 （活性比原药高（活性比原药高5050倍）倍）去碱作用去碱作用 去甲去甲吗啡吗啡 无活性无活性麻醉效果麻醉效果 1 80-1001 80-100吗啡与芬太尼的比较吗啡与芬太尼的比较 （IIII）吗啡的副作用吗啡的副作用 -抑制咳嗽反射、呼吸中枢；抑制咳嗽反射、呼吸中枢；-HR-HR、BPBP，颅内血管扩张，颅内血管扩张颅内压颅内压；-扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制 便秘便秘芬太尼的副作用芬太尼的副作用 -基本同吗啡，但低血压反应较弱。基本同吗啡，但低血压反应较弱。-特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。（2%2%的发生率）的发生率）需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。间断治疗首选吗啡间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择哌替啶哌替啶 皮下注射或肌注：皮下注射或肌注：每次每次 极量：每次，每日极量：每次，每日600mg600mg 次用药间隔不宜少于小时。次用药间隔不宜少于小时。杜冷丁杜冷丁2ml:100mg2ml:100mgICU病人镇痛治疗的方法与药物选择非阿片类中枢镇痛药布桂嗪布桂嗪口服：成人每日口服：成人每日3 34 4次，每次次，每次60mg60mg，首次及总量不受常规剂量限制首次及总量不受常规剂量限制 小儿每次小儿每次lmg/kglmg/kg；皮下注射：成人每次皮下注射：成人每次50mg50mg。强痛定强痛定 2ml:100mg2ml:100mgICU病人镇痛治疗的方法与药物选择非阿片类中枢镇痛药非阿片类中枢镇痛药曲马多曲马多合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药临床上此药的镇痛强度约为吗啡的临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/101/10用于中重度急慢性疼痛，如癌症疼痛、手术后疼痛、用于中重度急慢性疼痛，如癌症疼痛、手术后疼痛、创伤疼痛、牙痛、骨折痛等创伤疼痛、牙痛、骨折痛等口服口服5050100mg100mg，每日，每日2 23 3次；或肌注次；或肌注5050100mg,100mg,追追加加50mg/50mg/次次ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择4 4非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)(NSAIDs)NSAIDsNSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶程中的关键酶-环氧化酶（环氧化酶（COXCOX）达到镇痛效果。代表药物）达到镇痛效果。代表药物阿司匹林，布洛芬，吲哚美辛等。阿司匹林，布洛芬，吲哚美辛等。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于应小于2g/2g/天，其他情况小于天，其他情况小于4g/4g/天天。非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型同的新型NSAIDsNSAIDs问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要其主要不良反应不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人能不全的病人,更易引发肾功能损害。更易引发肾功能损害。NSAIDNSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。NSAIDNSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，非肠内途径首选。非肠内途径首选。ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择镇痛：非药物镇痛：非药物 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。分及其所需镇痛药的剂量。1818应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C C级）级）1919对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B B级）。级）。2020急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C C级）。级）。2121瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（人（C C级）。级）。2222持续静脉注射阿片类镇痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICUICU常用的方常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（以达到满意镇痛的目的（C C级）。级）。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择镇静镇静苯二氮卓类（苯二氮卓类（BenzodiazepineBenzodiazepine，BDBD）非苯二氮卓类的安定药非苯二氮卓类的安定药 丙泊酚丙泊酚 苯二氮卓类（苯二氮卓类（BenzodiazepineBenzodiazepine，BDBD）ICUICU最常用的是最常用的是咪达唑仑咪达唑仑(咪唑安定咪唑安定)和和地西泮地西泮(安定安定)作用机制：与特异性作用机制：与特异性GABAGABA受体结合，调节中枢神经系受体结合，调节中枢神经系统统GABAGABA的释放的释放具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用药物浓度的安全范围大药物浓度的安全范围大ICU病人镇静治疗的方法与药物选择ICU病人镇静治疗的方法与药物选择咪达唑仑（咪唑安定咪达唑仑（咪唑安定midazolammidazolam）特点特点 半衰期短半衰期短小时小时 水溶性水溶性局部注射无疼痛，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎极少产生静脉炎极少产生静脉炎极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑性强镇静、抗焦虑性强药效为安定的药效为安定的3 3倍，倍，30s-90s30s-90s起效起效 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆，小剂量即可解除患者痛苦记忆，小剂量即可 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用，如阿片类。，如阿片类。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择咪达唑仑（咪唑安定咪达唑仑（咪唑安定midazolammidazolam）特点特点 短效药物，意识恢复快短效药物，意识恢复快持续持续16h16h输入后，停药输入后，停药1h1h后恢复后恢复 代谢无蓄积作用代谢无蓄积作用 价钱便宜价钱便宜 力月西力月西1ml:5mg 1ml:5mg￥14.8 14.8 丙泊酚丙泊酚 静安静安50ml:1g 50ml:1g￥463463 得普利麻得普利麻50ml:1g 50ml:1g￥481481ICU病人镇静治疗的方法与药物选择咪达唑仑咪达唑仑用法用法成人成人 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维持剂量小儿小儿 mg/kg/hmg/kg/h力月西力月西 1ml:5mg1ml:5mgICU病人镇静治疗的方法与药物选择咪达唑仑咪达唑仑副作用及应用限制副作用及应用限制 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可以血压下降，脉搏增加用药后可以血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用ICU病人镇静治疗的方法与药物选择地西泮地西泮(安定安定diazepam)diazepam)用法用法 负荷量负荷量 静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药物静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药物开始时静注开始时静注10mg10mg，每间隔，每间隔101015min15min可按需增加甚至达可按需增加甚至达最大限用量最大限用量地西泮片地西泮片 2.5mg2.5mg地西泮注射液地西泮注射液 2ml:10mg2ml:10mg安定与咪唑安定的差别安定与咪唑安定的差别 ：安定安定 咪唑安定咪唑安定水溶性水溶性 1.0 1.541.0 1.54分布半衰期（分布半衰期（H H）0.6 0.3 0.6 0.3血浆清除半衰期（血浆清除半衰期（H H）32-47 32-47 2-32-3 (约为前者的约为前者的1/10)1/10)代谢产物代谢产物 肝脏代谢：去甲肝脏代谢：去甲 羟甲基有活性羟甲基有活性,但但 基仍有活性：基仍有活性：T T1/21/2短于原药。短于原药。T T1/21/230-150H30-150H作用起始时间作用起始时间 1-5 1-5（minmin）立即立即 副作用副作用 静脉的刺激静脉的刺激 低血压低血压 代谢产物较多代谢产物较多 (静脉扩张静脉扩张)ICU病人镇静治疗的方法与药物选择苯二氮卓类竞争性拮抗剂苯二氮卓类竞争性拮抗剂 氟马西尼氟马西尼(flumazenilflumazenil，安易醒安易醒)单次静注单次静注 0.2-1mg0.2-1mg，最多至，最多至3.0mg3.0mg 36s 36s自动睁眼自动睁眼 65s65s完全清醒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90-120min90-120min有再次镇静的可能有再次镇静的可能ICU病人镇静治疗的方法与药物选择丙泊酚丙泊酚 propofol propofol 异丙酚异丙酚 为油乳剂型（含为油乳剂型（含10%10%豆油、豆油、1.2%1.2%卵磷脂和卵磷脂和2.5%2.5%甘油的溶媒甘油的溶媒)无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用 作用特点作用特点 单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒停药后迅速清醒，适用于适用于 需经常检查神经系统功能者需经常检查神经系统功能者 可在脱机过程中使用；短时的镇静，如创伤性的操作、转运等可在脱机过程中使用；短时的镇静，如创伤性的操作、转运等 药物清除半衰期范围广药物清除半衰期范围广 经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性 丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用ICU病人镇静治疗的方法与药物选择丙泊酚丙泊酚 propofol propofol 异丙酚异丙酚用法用法 成人负荷剂量成人负荷剂量1-3mg/kg 1-3mg/kg 维持剂量维持剂量0.5-4mg/kg/h0.5-4mg/kg/h 不推荐丙泊酚作不推荐丙泊酚作为小儿镇静药物使用为小儿镇静药物使用，可用于小儿麻醉，可用于小儿麻醉，需减量需减量 丙泊酚注射液也可以稀释后使用，丙泊酚注射液也可以稀释后使用，但只能用但只能用5%5%葡萄糖注射葡萄糖注射液稀释液稀释，存放于，存放于PVCPVC输液袋或输液瓶中。稀释度不超过输液袋或输液瓶中。稀释度不超过1 1:5 5（2mg/ml2mg/ml），该稀释液在，该稀释液在6 6小时内是稳定的。小时内是稳定的。50ml:1g 2%50ml:1g 2%20ml:0.2g 20ml:0.2g；50ml:0.5g50ml:0.5g；1%1%ICU病人镇静治疗的方法与药物选择丙泊酚副作用丙泊酚副作用低血压明显低血压明显 气管痉挛气管痉挛，呼吸暂停，呼吸暂停高脂血症高脂血症：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡提供热卡1.11.1卡卡/毫升毫升，长期，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%2%丙泊酚可降低高甘油三酯丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率血症的发生率，因此更适宜于，因此更适宜于ICUICU病人应用。病人应用。偶见癫痫样抽搐偶见癫痫样抽搐 注射局部的疼痛注射局部的疼痛，宜通过中心静脉或宜通过中心静脉或PICCPICC。可诱发感染，可诱发感染，不含防腐剂，单次输注不超过不含防腐剂，单次输注不超过12h12h价格昂贵价格昂贵 2%50ml:1g 2%50ml:1g 静安静安￥463 463 得普利麻得普利麻￥481481镇静药物的给予镇静药物的给予镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。且无需频繁用药的病人。短期短期(=3(3(3天天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择 为避免药物蓄积和药效延长，为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施可在镇静过程中实施每日唤醒计划每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICUICU停留时间。停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。除气管插管或其它装置。大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量计划地逐渐减量。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择联合应用联合应用 苯二氮卓类药物和阿片碱类苯二氮卓类药物和阿片碱类通过不同环节，通过不同环节，在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作为一线联合镇静治疗的药物。为一线联合镇静治疗的药物。“三明治三明治”方案方案，即开始和停止镇静前应用，即开始和停止镇静前应用丙泊酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可丙泊酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少丙泊酚的用量，从提供相似的有效镇静而减少丙泊酚的用量，从而降低费用而降低费用。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择22受体激动剂受体激动剂2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。右美托咪定右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine）由于其）由于其22受体的高受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在合用。但由于价格昂贵，目前在ICUICU中尚未得到普遍中尚未得到普遍应用。应用。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择 2424.对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。泊酚来获得快速的镇静。（C C级）级）2525.需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B B级）级）2626.短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A(A级级)2727.长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。量中。(C(C级级)2828.对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。计划。(A(A级级)2929.镇静药长期（镇静药长期（77天）或大剂量使用后，停药过天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C(C级级)ICU病人镇静治疗的方法与药物选择谵妄治疗谵妄治疗 一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。症状。氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物是治疗谵妄常用的药物。属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择氟哌啶醇氟哌啶醇 临床应用临床应用 起起始始剂剂量量:2-5mg 2-5mg (最最大大单单剂剂应应 40mg)40mg)，每每20min20min，可可追加追加5mg5mg，直到烦躁消失。，直到烦躁消失。维持剂量：维持剂量：5 mg/4-65 mg/4-6小时。小时。其副作用为锥体外系症状其副作用为锥体外系症状(EPS)(EPS)，还可引起剂量相关的，还可引起剂量相关的QTQT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECGECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。ICU病人镇静治疗的方法与药物选择3030躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。药物。(C(C级级)3131使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B B级）级）ICU病人镇静治疗的方法与药物选择ICUICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 一、疼痛评估：一、疼痛评估：1.1.语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,(Verbal rating scale,VRS)VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以：按从疼痛最轻到最重的顺序以0 0分分（不痛）至（不痛）至1010分（疼痛难忍）的分值来代分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。分值来量化疼痛程度。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价一、疼痛评估：一、疼痛评估：3.3.数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(Numeric rating scale,NRS)：NRSNRS是是一个从一个从010010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛难代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价一、疼痛评估：一、疼痛评估：4.4.面部表情评分法面部表情评分法：（：（Faces Pain ScaleFaces Pain Scale，FPS FPS）:由由六种面部表情及六种面部表情及0-100-10分（或分（或0-50-5分）构成，程度从不痛分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。痛的程度（图三）。FPSFPS与与VASVAS、NRSNRS有很好的相关性，有很好的相关性，可重复性也较好。可重复性也较好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍面部表情疼痛评分法ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价一、疼痛评估：一、疼痛评估：5.5.术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry(Prince-Henry 评分法评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0 0分到分到4 4分共分分共分为为5 5级，评分方法如下：级，评分方法如下：分值分值描述描述0 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状