cq13-抗癫痫、抗惊厥药解读.pptx

抗癫痫药与抗惊厥药抗癫痫药与抗惊厥药院院 系：医学院系：医学院授课教师：陈秋授课教师：陈秋PINGDINGSHAN University第一页，共五十二页。癫痫又称羊角风、羊癫疯，癫痫又称羊角风、羊癫疯，神经科神经科常见病，发病率较高；多原常见病，发病率较高；多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起发作。发作时因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起发作。发作时常伴有脑电异常。常伴有脑电异常。人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在110次次/秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒数百次。数百次。PINGDINGSHAN University概述概述原发性：病因未明。原发性：病因未明。继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脓继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后遗症、肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部存在病灶，异常高频放电，脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及病症轻病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及病症轻重。如图重。如图第二页，共五十二页。第三页，共五十二页。正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电病灶病灶药物作用药物作用抑制放电无抑制放电无稳定膜；抑制放电扩散主要。稳定膜；抑制放电扩散主要。PINGDINGSHAN University第四页，共五十二页。癫痫发病特点癫痫发病特点1.1.发作时，脑灰质神经元群过度放电发作时，脑灰质神经元群过度放电.局部病灶神经元同时去极化，局部病灶神经元同时去极化，发生高频、短暂、阵发性、发生高频、短暂、阵发性、同步、反复发作运动、感觉、意识、同步、反复发作运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱、爆发式放电先兆。精神等脑功能紊乱、爆发式放电先兆。2.2.病灶的异常放电向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织兴奋，病灶的异常放电向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织兴奋，引起癫痫发作的临床表现引起癫痫发作的临床表现,出现惊厥病症；出现惊厥病症；3.3.可分别有运动，感觉和精神方面的异常。可分别有运动，感觉和精神方面的异常。视频视频第五页，共五十二页。EEGEEG脑电图脑电图第六页，共五十二页。The reasons for falling sickness向脑内注射谷氨酸可诱发异常高频放电；向脑内注射谷氨酸可诱发异常高频放电；向脑内注射向脑内注射GABAAGABAA受体拮抗剂可诱发异常高频放电。受体拮抗剂可诱发异常高频放电。提示：癫痫发作与脑内谷氨酸兴奋性氨基酸和提示：癫痫发作与脑内谷氨酸兴奋性氨基酸和GABAGABA抑制性氨基酸失平衡有关。抑制性氨基酸失平衡有关。谷氨酸谷氨酸GABAGABA【治疗思路】【治疗思路】抑制谷氨酸；抑制谷氨酸；兴奋兴奋GABA中枢抑制性递质中枢抑制性递质第七页，共五十二页。癫痫发作类型癫痫发作类型1.1.1.1.局部性发作局部性发作局部性发作局部性发作partial seizurespartial seizurespartial seizurespartial seizures 1 1 1 1单纯性局部性发作单纯性局部性发作单纯性局部性发作单纯性局部性发作simple partial simple partial simple partial simple partial seizuresseizuresseizuresseizures某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为肢体一局部或半身发作性麻木、刺痛感觉。肢体一局部或半身发作性麻木、刺痛感觉。肢体一局部或半身发作性麻木、刺痛感觉。肢体一局部或半身发作性麻木、刺痛感觉。第八页，共五十二页。癫痫发作类型癫痫发作类型2.2.2.2.全身性发作全身性发作全身性发作全身性发作generalized seizuresgeneralized seizuresgeneralized seizuresgeneralized seizures 1 1 1 1大发作全身强直大发作全身强直大发作全身强直大发作全身强直-阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作,tonic-clonic,tonic-clonic,tonic-clonic,tonic-clonic seizuresseizuresseizuresseizures 突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。假设发作持续不断，一直处于昏迷状态者过程不能回忆。假设发作持续不断，一直处于昏迷状态者过程不能回忆。假设发作持续不断，一直处于昏迷状态者过程不能回忆。假设发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，会危及生命。称大发作持续状态，会危及生命。称大发作持续状态，会危及生命。称大发作持续状态，会危及生命。第九页，共五十二页。2癫痫持续状态癫痫持续状态(grand mal and status epilepticus)多指反多指反复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。第十页，共五十二页。3 3小发作：多见于儿童，又称失神发作小发作：多见于儿童，又称失神发作小发作：多见于儿童，又称失神发作小发作：多见于儿童，又称失神发作absence absence seizuresseizures ，突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛，突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛，突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛，突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症而无全身痉挛现象或自动症而无全身痉挛现象或自动症而无全身痉挛现象或自动症而无全身痉挛现象 。一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续3030秒秒秒秒以内，自然恢复，以内，自然恢复，以内，自然恢复，以内，自然恢复，每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。癫痫发作类型癫痫发作类型第十一页，共五十二页。4 4精神运动性发作又称复杂局部性发作：精神感觉性、精精神运动性发作又称复杂局部性发作：精神感觉性、精精神运动性发作又称复杂局部性发作：精神感觉性、精精神运动性发作又称复杂局部性发作：精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。维、知觉、情感和精神运动障碍。维、知觉、情感和精神运动障碍。维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。可有神游症、夜游症等自动症表现。可有神游症、夜游症等自动症表现。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。第十二页，共五十二页。5 5局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，那么可表现为大发作。至身体一侧。当发作累及身体两侧，那么可表现为大发作。至身体一侧。当发作累及身体两侧，那么可表现为大发作。至身体一侧。当发作累及身体两侧，那么可表现为大发作。第十三页，共五十二页。我国现状我国现状我国癫痫我国癫痫患病率患病率7，全国，全国癫痫患者约癫痫患者约800万之多，每万之多，每年有年有40万新发病人。万新发病人。09岁岁患者占发病人数的患者占发病人数的38.5%，10岁到岁到29岁年龄组占近岁年龄组占近40%。第十四页，共五十二页。抗癫痫药抗癫痫药antiepileptic drugs开展较慢，开展较慢，自自1912年发现苯巴比妥后，直到年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。英钠。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了年发现了丙戊酸钠。近丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，仍余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。此阶段主要经验性用药，多停留在对症治疗水平。此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良反响发生率较高。药联用常见，疗效不高，不良反响发生率较高。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药PINGDINGSHAN University第十五页，共五十二页。【作用特点】【作用特点】1、起起效效慢慢，一一次次给给药药后后约约12小小时时血血浆浆达达峰峰浓浓度度，连连续续服服用用治治疗量，疗量，6-10天达稳态血浓。天达稳态血浓。2、个个体体差差异异大大，吸吸收收慢慢且且不不规规那那么么。有有条条件件最最好好在在临临床床药药物物监控下监控下TDM给药，剂量个体化。给药，剂量个体化。3、在在治治疗疗量量下下，无无中中枢枢抑抑制制与与巴巴比比妥妥类类不不同同，过过量量可可致致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。4、不影响智力发育苯巴比妥类影响智力发育。、不影响智力发育苯巴比妥类影响智力发育。苯妥英钠又名大仑丁苯妥英钠又名大仑丁PINGDINGSHAN University第十六页，共五十二页。1、膜稳定作用、膜稳定作用 不不抑抑病病灶灶的的高高频频放放电电，但但可可稳稳定定各各种种组组织织可可兴兴奋奋膜膜的的膜膜电电位位如如中中枢枢、外外周周神神经经元元、心心肌肌细细胞胞；阻阻止止病病灶灶放放电电向向正正常常组组织织扩扩散散阻阻滞滞Na+、Ca2+通通道道，抑抑制制Na+、Ca2+内流。内流。2、增强中枢、增强中枢GABA功能功能 抑抑制制GABA再再摄摄取取，诱诱导导GABA受受体体增增生生，间间接接增增强强GABA的的作作用用，使使Cl-内内流流而而致致超超极极化化,抑抑制制高高频频放电。放电。PINGDINGSHAN University作用机制作用机制GABAGABA第十七页，共五十二页。+苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠GABAGABAGABAGABABDZBDZ地西泮地西泮第十八页，共五十二页。1 1、抗抗癫癫痫痫大大发发作作首首选选、精精神神运运动动性性发发作作效效好好。小小发发作作无无效效由由于于兴兴奋小脑，可诱发小发作。奋小脑，可诱发小发作。2 2、治治疗疗外外周周神神经经痛痛：三三叉叉神神经经痛痛、坐坐骨骨神神经经痛痛、舌舌咽咽神神经经痛痛机机理理：膜膜稳定作用。稳定作用。提提高高周周围围神神经经对对电电刺刺激激的的兴兴奋奋阈阈，并并抑抑制制脑脑干干三三叉叉神神经经脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。3 3、抗心律失常：室性，特别是强心苷中毒首选。、抗心律失常：室性，特别是强心苷中毒首选。直直接接抑抑制制心心室室和和心心房房的的异异位位自自律律点点，缩缩短短不不应应期期;还还可可抑抑制制Ca2+Ca2+内流，降低心肌自律性，。内流，降低心肌自律性，。PINGDINGSHAN University临床应用临床应用促进促进CaCa2+2+内流内流第十九页，共五十二页。三叉神经痛：三叉神经痛：在头面部三叉神经分布区在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停；域内，发病骤发、骤停；闪电闪电样、刀割样、烧灼样、顽固样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。性、难以忍受的剧烈性疼痛。机械性压迫机械性压迫、缺血、髓鞘营、缺血、髓鞘营养代谢紊乱等可能是髓鞘脱养代谢紊乱等可能是髓鞘脱失的诱发因素。失的诱发因素。有近50%的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼。三叉神经痛三叉神经痛第二十页，共五十二页。三叉神经痛也称三叉神经痛也称“脸痛，又脸痛，又“痛性痉挛，人称痛性痉挛，人称“天下第天下第一痛。多有触发点一痛。多有触发点“扳机点，扳机点，因说话、洗脸、进因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和行动十分小脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和行动十分小心。心。治疗原那么：早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发治疗原那么：早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发可毁损。可毁损。治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀过程简单，疗效好，复发率治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀过程简单，疗效好，复发率低。随着显微血管减压术的开展，认为病因是邻近血管压迫了低。随着显微血管减压术的开展，认为病因是邻近血管压迫了三叉神经根所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、三叉神经根所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、一般健康良好且年龄在岁以下者，可采用术疗。一般健康良好且年龄在岁以下者，可采用术疗。第二十一页，共五十二页。坐骨神经痛坐骨神经痛90%90%为腰椎间盘突为腰椎间盘突出引起。局部可通过休息、牵引、出引起。局部可通过休息、牵引、理疗得到缓解，解决一时痛苦。理疗得到缓解，解决一时痛苦。当受凉、劳累、姿势不正确时就当受凉、劳累、姿势不正确时就易复发或加重。易复发或加重。患者首先要注意改变生活方式，多患者首先要注意改变生活方式，多做康复锻炼；尽可能防止穿带跟的鞋做康复锻炼；尽可能防止穿带跟的鞋重心前移疼痛加重；应卧硬板床，取重心前移疼痛加重；应卧硬板床，取平卧位，保持脊柱稳定，减少椎间盘承平卧位，保持脊柱稳定，减少椎间盘承受的压力。受的压力。坐骨神经痛坐骨神经痛第二十二页，共五十二页。常在35岁以后起病，男较女多见。突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似，位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至12分钟，可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠等诱发，在咽后壁、舌根、扁桃体窝处可有疼痛触发点。舌咽神经痛舌咽神经痛第二十三页，共五十二页。1、局局部部刺刺激激：强强碱碱性性胃胃肠肠道道反反响响，应应pc。静注可致静脉炎少用。静注可致静脉炎少用。2、齿齿龈龈增增生生：久久用用常常见见胶胶原原代代谢谢障障碍碍，引起结缔组织增生所致。引起结缔组织增生所致。3、神神经经系系统统反反响响：小小脑脑前前庭庭功功能能障障碍碍眼眼球球震震颤颤、眩眩晕晕、共共济济失失调调等等停停药药36个月可消退。个月可消退。4、过过敏敏反反响响：粒粒细细胞胞，血血小小板板，再再障障，肝损害。肝损害。5、巨巨幼幼红红细细胞胞贫贫血血：久久用用，可可因因抑抑FH2复复原原酶酶，致致巨巨幼幼红红细细胞胞贫贫血血。故故应应补补充充：甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸+VB12不良反响及注意不良反响及注意PINGDINGSHAN University第二十四页，共五十二页。6、可致畸胎。、可致畸胎。7、低血钙：诱导、低血钙：诱导VD代谢加速，骨软化症；代谢加速，骨软化症；女性多毛，男性乳房增大女性多毛，男性乳房增大“异性化；异性化；新生儿凝血障碍新生儿凝血障碍(溶血溶血)补补VK。注：中毒的最低浓度：注：中毒的最低浓度：20 g/ml 【治疗浓度的治疗浓度的2倍倍】第二十五页，共五十二页。本本品品血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率PBRPBR高高90%90%，肝肝药药酶酶诱诱导导作作用用，可可与与其其他他药药物物产产生生相相互互作作用用如如保保泰泰松松、避避孕孕药、糖皮质激素、双香豆素等。药、糖皮质激素、双香豆素等。PINGDINGSHAN University药物相互作用药物相互作用第二十六页，共五十二页。【特点】【特点】30年年前前开开始始用用于于治治疗疗三三叉叉神神经经痛痛，20年年前前在在欧欧美美开开始始用用于于治治疗疗癫癫痫痫机机制制同同苯苯妥妥英英钠钠。是是广谱抗癫痫药。广谱抗癫痫药。对对精精神神运运动动性性发发作作首首选选、大大发发作作效效好好，对对小小发发作效差。作效差。对对外外周周神神经经痛痛三三叉叉神神经经痛痛、舌舌咽咽神神经经痛痛其其疗疗效效优优于于苯苯妥妥英英纳纳。【是是三三叉叉神神经经痛痛的的首首选选药药，如无效可继服苯妥英钠】。如无效可继服苯妥英钠】。预防和治疗躁郁症双相情感障碍；预防和治疗躁郁症双相情感障碍；【原理】同苯妥英钠。【原理】同苯妥英钠。卡马西平又名酰胺咪嗪卡马西平又名酰胺咪嗪PINGDINGSHAN University第二十七页，共五十二页。一般不良反响：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调。本一般不良反响：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调。本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反响：有骨髓抑制、过敏反响肝毒性、低血钙严重不良反响：有骨髓抑制、过敏反响肝毒性、低血钙致骨质疏松、心律失常等。监测血浓。致骨质疏松、心律失常等。监测血浓。PINGDINGSHAN University【不良反响】【不良反响】第二十八页，共五十二页。苯巴比妥苯巴比妥 苯苯巴巴比比妥妥由由于于化化构构含含有有苯苯基基，选择性性作作用用大大脑皮皮层运运动区区而而具具有有抗抗癫痫作作用用。对大大发作作效效好好，可可作作首首选药之之一一，对精精神神运运动性性发作作，局局部部发作作有有效效，但但对小小发作作无无效效。本本品品中中枢枢抑抑制制作作用用较强影影响响智智力力，不作，不作长期期维持用持用药。扑米扑米酮primidoneprimidone又名扑又名扑痫酮 在在体体内内主主要要代代谢为苯苯巴巴比比妥妥、苯苯乙乙基基丙丙二二酰胺胺，扑扑米米酮及及代代谢产物物都都具具抗抗癫痫活活性性。临床床主主要要用用于于其其他他抗抗癫痫药无无效效的的大大发作作、精精神神运运动性性发作作，对小小发作无效。与苯妥英作无效。与苯妥英钠合用能增效。合用能增效。PINGDINGSHAN University扑米扑米酮苯巴比妥苯巴比妥第二十九页，共五十二页。乙乙琥琥胺胺ethosuximideethosuximide：小小发作作首首选，对其其他他癫痫无无效效。主要不良反响：粒主要不良反响：粒细胞胞。作用与阻断。作用与阻断Ca2+Ca2+通道有关。通道有关。丙丙戊戊酸酸钠SodiumSodiumValproateValproate：广广谱，混混合合发作作好好。尤尤对小小发作作效效好好，但但因因有有肝肝毒毒(最最大大)，不不作作首首选。机机制制：抑抑制制GABAGABA代代谢酶，增，增强GABAGABA功能；阻滞功能；阻滞钠钙通道通道【不良】可致肝【不良】可致肝损伤，谷丙，谷丙转氨氨酶，查肝功，致畸。肝功，致畸。苯二氮苯二氮类地西泮：地西泮：癫痫持持续状状态首首选iviv。硝西泮硝西泮(nitrazepam)(nitrazepam)氯硝西泮硝西泮clonazepamclonazepam主要用于小发作，但引起嗜睡，不作主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选首选PINGDINGSHAN University第三十页，共五十二页。其他：其他：加巴喷丁：促进GABA释放；氨己烯酸：抑制GABA分解。第三十一页，共五十二页。一、正确选药一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型病症特点、脑电图。正确选药来源于正确诊断。临床发作类型病症特点、脑电图。大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等；大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等；癫痫持续状态：地西泮首选癫痫持续状态：地西泮首选iv；精神运动性发作精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等；卡马西平、苯妥英钠等；小发作：乙琥胺首选、丙戊酸钠、硝西泮等。小发作：乙琥胺首选、丙戊酸钠、硝西泮等。二、长期、规律用药二、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍为对症治疗，用药可控制病症，停药后病症复发，甚至恶抗癫痫病药物治疗，目前仍为对症治疗，用药可控制病症，停药后病症复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作年，失神性发作6个月，少数个月，少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药浓。病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药浓。抗癫痫药物应用的一般原那么抗癫痫药物应用的一般原那么PINGDINGSHAN University第三十二页，共五十二页。三、剂量个体化三、剂量个体化 抗抗癫癫痫痫药药物物的的有有效效剂剂量量个个体体差差异异很很大大，一一般般先先由由小小量量开开始始，逐逐渐渐加加量量，直直至至完完全全控控制制发发作作而而无无毒毒性性反反响响为为止止。在在急急诊诊情情况况下下，开开始始可可用用负负荷荷量量。由由于于许许多多抗抗癫癫痫痫药药需需要要连连用用数数日日才才能能达达稳稳态态血血浓浓，故故增增量量不不宜宜太太急急。根根据据血血药药浓浓度度和和临临床床指指征征每每隔隔1周周调调整整一一次次剂剂量。量。四、关于停药换药四、关于停药换药 癫癫痫痫治治疗疗中中，不不宜宜随随便便更更换换药药物物，如如因因药药物物毒毒副副作作用用需需更更换换时时，应应采采取取逐逐渐渐过过渡渡的的方方法，先在原药根底上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。法，先在原药根底上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。五五、关关于于毒毒副副作作用用：多多数数抗抗癫癫痫痫药药久久用用可可致致粒粒细细胞胞，定定期期检检查查血血象象；有有少少数数患患者者可出现过敏反响，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。可出现过敏反响，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。【注】驾车条件：抗癫痫药撤药后【注】驾车条件：抗癫痫药撤药后6个月再驾车。个月再驾车。PINGDINGSHAN University(过渡法换药过渡法换药)第三十三页，共五十二页。惊厥：又称惊厥：又称“惊风，俗名惊风，俗名“抽风。是小儿时期常见的一种急重病抽风。是小儿时期常见的一种急重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。任何季节均可发生，一般以证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。任何季节均可发生，一般以1515岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往往比较凶险，变化迅岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往往比较凶险，变化迅速，威胁小儿生命。所以，古代医家认为惊风是一种恶候。是各种原因引速，威胁小儿生命。所以，古代医家认为惊风是一种恶候。是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种病症，表现全身或局部骨骼肌不自主的强烈收缩起的中枢过度兴奋的一种病症，表现全身或局部骨骼肌不自主的强烈收缩小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等，常伴意识障碍，这种小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等，常伴意识障碍，这种神经系统功能暂时紊乱，神经细胞异常放电的现象，大多由于过量的中枢神经系统功能暂时紊乱，神经细胞异常放电的现象，大多由于过量的中枢神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低，如血中游离钙过神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低，如血中游离钙过低引起。低引起。第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药PINGDINGSHAN University兴奋兴奋第三十四页，共五十二页。惊风的病症，临床称八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。惊风的病症，临床称八候：搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。由于惊风的发病有急有缓，证候表现有虚有实，有寒有热，故临证由于惊风的发病有急有缓，证候表现有虚有实，有寒有热，故临证常将惊风分为急惊风和慢惊风。小儿神气怯弱，元气未充，不耐意常将惊风分为急惊风和慢惊风。小儿神气怯弱，元气未充，不耐意外刺激，假设目触异物，耳闻巨声，或不慎跌仆，暴受惊恐，使神外刺激，假设目触异物，耳闻巨声，或不慎跌仆，暴受惊恐，使神明受扰，肝风内动，出现惊叫惊跳，抽搐神昏。明受扰，肝风内动，出现惊叫惊跳，抽搐神昏。为什么婴幼儿容易出现高热惊厥呢？这是因为婴幼儿的神经系统为什么婴幼儿容易出现高热惊厥呢？这是因为婴幼儿的神经系统发育不完善，如大脑皮质的抑制功能差，神经髓鞘未完全形成，一发育不完善，如大脑皮质的抑制功能差，神经髓鞘未完全形成，一旦受到外界剌激如高热等，兴奋容易扩散而引起抽搐。旦受到外界剌激如高热等，兴奋容易扩散而引起抽搐。本病西医学称小儿惊厥本病西医学称小儿惊厥第三十五页，共五十二页。第三十六页，共五十二页。1 1其中伴有发热者，多为感染性疾病所致。颅内感染性疾病常其中伴有发热者，多为感染性疾病所致。颅内感染性疾病常见有脑膜炎、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等；颅外感染性疾病常见有脑膜炎、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等；颅外感染性疾病常见有高热惊厥、各种严重感染如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败见有高热惊厥、各种严重感染如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症等。以上呼吸道感染最为多见。血症等。以上呼吸道感染最为多见。典型临床表现：意识突然丧失，多伴有双眼球上翻，凝视或斜视，典型临床表现：意识突然丧失，多伴有双眼球上翻，凝视或斜视，面肌或四肢肌强直，痉挛或不停地抽动。发作时间可由数秒至几分面肌或四肢肌强直，痉挛或不停地抽动。发作时间可由数秒至几分钟，有时反复发作，甚至呈持续状态。而每次惊厥均有脑细胞功能钟，有时反复发作，甚至呈持续状态。而每次惊厥均有脑细胞功能紊乱，引起细胞异常放电，加之惊厥过程中有不同程度的缺氧状态，紊乱，引起细胞异常放电，加之惊厥过程中有不同程度的缺氧状态，因此对中枢神经系统造成一定的损害，严重的热性惊厥可遗留神经因此对中枢神经系统造成一定的损害，严重的热性惊厥可遗留神经系统的后遗症。系统的后遗症。第三十七页，共五十二页。2不伴有发热者，多为非感染性疾病所致。除常见的癫痫外，还有水不伴有发热者，多为非感染性疾病所致。除常见的癫痫外，还有水及电解质紊乱、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、脑及电解质紊乱、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、脑瘤等。无热惊厥常见于代谢性疾病，营养障碍性疾病瘤等。无热惊厥常见于代谢性疾病，营养障碍性疾病(如氨基酸代谢如氨基酸代谢性疾病、苯丙酮尿症、低钙、低钠、高钠、低钾、低血糖、维生素性疾病、苯丙酮尿症、低钙、低钠、高钠、低钾、低血糖、维生素B6依赖症依赖症)；各种中毒性脑病、中枢神经系统病变；各种中毒性脑病、中枢神经系统病变(先天畸形、外伤先天畸形、外伤等等)、癔病、癫痫等。此类疾病通常不发热，但有时因惊厥时间较长，、癔病、癫痫等。此类疾病通常不发热，但有时因惊厥时间较长，也可以引起体温升高。此时发热为惊厥的后果而不是原因，一般通过也可以引起体温升高。此时发热为惊厥的后果而不是原因，一般通过详细的询问病史，寻找疾病的原发灶和病因后，热性惊厥和无热惊厥详细的询问病史，寻找疾病的原发灶和病因后，热性惊厥和无热惊厥不难鉴别。不难鉴别。第三十八页，共五十二页。【临床诊断临床诊断】1突然发病，出现高热、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两眼上翻、凝视，突然发病，出现高热、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两眼上翻、凝视，或斜视，可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而或斜视，可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而危及生命。任何颅外感染所致的突发高热，均可引起小儿惊厥，故高危及生命。任何颅外感染所致的突发高热，均可引起小儿惊厥，故高热惊厥为婴幼儿时期最常见的惊厥原因。热惊厥为婴幼儿时期最常见的惊厥原因。有的眼部、面部、手足部有的眼部、面部、手足部肌肉微微抽动，然后逐渐扩散到其他部位；刚出生的小儿发生惊厥病肌肉微微抽动，然后逐渐扩散到其他部位；刚出生的小儿发生惊厥病症很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽症很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，必须仔细观察；动，口唇周围青紫，必须仔细观察；第三十九页，共五十二页。也有的小儿惊厥同时有头痛、烦躁、喷射性呕吐、嗜睡，也有的小儿惊厥同时有头痛、烦躁、喷射性呕吐、嗜睡，甚至昏迷；有的小儿惊厥不省人事，眼球固定或上翻、斜视、甚至昏迷；有的小儿惊厥不省人事，眼球固定或上翻、斜视、头转向一侧或后仰、口吐白沫、面及手部肌肉强直或时时出头转向一侧或后仰、口吐白沫、面及手部肌肉强直或时时出现不自主抽动、屏气。惊厥时间可长可短，一般数秒钟至十现不自主抽动、屏气。惊厥时间可长可短，一般数秒钟至十几分钟，惊厥时间长可发生大小便失禁现象。几分钟，惊厥时间长可发生大小便失禁现象。第四十页，共五十二页。2 2可有接触传染病人或饮食不洁的病史。可有接触传染病人或饮食不洁的病史。3 3中枢神经系统感染患儿，脑脊液检查有异常改变，神经中枢神经系统感染患儿，脑脊液检查有异常改变，神经系统检查出现病理性反射。系统检查出现病理性反射。4 4细菌感染性疾病，血常规检查白细胞及中性粒细胞常增高。细菌感染性疾病，血常规检查白细胞及中性粒细胞常增高。5 5必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、脑脊液等有关检查。脑脊液等有关检查。一次惊厥发作对近记忆力有一过性影响，相当于脑震荡所致损害；惊一次惊厥发作对近记忆力有一过性影响，相当于脑震荡所致损害；惊厥持续状态可产生严重脑损害，而致智力低下。厥持续状态可产生严重脑损害，而致智力低下。第四十一页，共五十二页。【常用药】【常用药】硫酸镁、巴比妥硫酸镁、巴比妥类、水合氯醛、地西类、水合氯醛、地西泮泮iviv。第四十二页，共五十二页。特点：特点：给药途径不同，作用性途径不同，作用性质、用途不同。、用途不同。1口服：泻下；利胆。泻口服：泻下；利胆。泻药驱虫、排毒，十二指虫、排毒，十二指肠胆汁引流。胆汁引流。2注射：抗惊厥；降注射：抗惊厥；降压。主要用于。主要用于产前子前子痫等惊厥和妊高症。等惊厥和妊高症。机理：机理：Mg+对抗抗Ca+可致肌松。可致肌松。中枢抑制。中枢抑制。注意：注意：严格掌握格掌握剂量滴注速度；量滴注速度；严密密观察病人反响呼吸、循察病人反响呼吸、循环、肌、肌张力、中枢反响等。力、中枢反响等。备用用Ca2+剂，抢救。救。3局部外用：局部外用：50%高渗溶液湿敷，消炎消高渗溶液湿敷，消炎消肿。硫酸镁硫酸镁magnesium sulfatePINGDINGSHAN University子痫惊厥的首选药是硫酸镁子痫惊厥的首选药是硫酸镁第四十三页，共五十二页。金银花、连翘、薄菏疏风清热；金银花、连翘、薄菏疏风清热；防风、蝉蜕、菊花祛风解痉；防风、蝉蜕、菊花祛风解痉；僵蚕、钩藤熄风定惊。僵蚕、钩藤熄风定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。喉间痰鸣者，加竹黄、瓜蒌皮清化痰热；喉间痰鸣者，加竹黄、瓜蒌皮清化痰热；高热，便秘、乳蛾红肿者，加大黄或凉膈散釜底抽薪；高热，便秘、乳蛾红肿者，加大黄或凉膈散釜底抽薪；以往有高热惊厥史患儿，在感冒发热初起，宜加服紫雪散以防以往有高热惊厥史患儿，在感冒发热初起，宜加服紫雪散以防惊厥发作。惊厥发作。【中药治疗中药治疗】常用药常用药第四十四页，共五十二页。【中成药中成药】小儿牛黄散、小儿回春丹用于风热惊风；小儿牛黄散、小儿回春丹用于风热惊风；紫雪散丹用于急惊风抽搐较甚者；紫雪散丹用于急惊风抽搐较甚者；安宫牛黄丸用于急惊风高热抽搐者。安宫牛黄丸用于急惊风高热抽搐者。第四十五页，共五十二页。【外治疗法外治疗法】1鲜鲜地龙地龙捣烂为泥，加适量捣烂为泥，加适量蜂蜜蜂蜜摊于纱布上，盖贴囟门以解痉摊于纱布上，盖贴囟门以解痉定惊。用于婴儿急惊风诸证。定惊。用于婴儿急惊风诸证。2牙关紧闭用生牙关紧闭用生乌梅乌梅一个擦牙。一个擦牙。第四十六页，共五十二页。人们都有这样的常识，小儿高热惊厥发作的时候，按压或针刺人中穴可以缓人们都有这样的常识，小儿高热惊厥发作的时候，按压或针刺人中穴可以缓解惊厥。那么，应该怎样准确地针刺人中穴呢解惊厥。那么，应该怎样准确地针刺人中穴呢?如果针刺人中穴惊厥仍不缓解又该如果针刺人中穴惊厥仍不缓解又该怎么办呢怎么办呢?人中穴位于鼻唇沟的上人中穴位于鼻唇沟的上1/31/3与下与下2/32/3交界处，针刺时应由下向上斜刺，交界处，针刺时应由下向上斜刺，一般进针不要太深，进针后可用捻转或提插等稍强的刺激手法，一般刺激一般进针不要太深，进针后可用捻转或提插等稍强的刺激手法，一般刺激2 23 3分钟。如针刺人中穴后抽搐未见缓解，可同时针刺涌泉穴。涌泉穴位于足掌分钟。如针刺人中穴后抽搐未见缓解，可同时针刺涌泉穴。涌泉穴位于足掌心前心前1/31/3与后与后2/32/3交界处，针刺时最好采用直刺，进针后可用捻转或提插等强交界处，针刺时最好采用直刺，进针后可用捻转或提插等强刺激手法。刺激手法。经针刺小儿抽搐缓解后，应用针灸进行退热治疗，针灸治疗小儿高热亦有经针刺小儿抽搐缓解后，应用针灸进行退热治疗，针灸治疗小儿高热亦有很好的效果。针刺退热一般常用穴位有风池、大椎、曲池、合谷等。这些穴位一很好的效果。针刺退热一般常用穴位有风池、大椎、曲池、合谷等。这些穴位一般均采用直刺手法。如果发热较高，可取十宣、耳尖、耳背静脉处放血，方法是般均采用直刺手法。如果发热较高，可取十宣、耳尖、耳背静脉处放血，方法是用三棱针点刺，放血用三棱针点刺，放血4 45 5滴即可，这种方法退热比较迅速。滴即可，这种方法退热比较迅速。【针灸治疗针灸治疗】第四十七页，共五十二页。1退热物理降温可用头枕冰袋，温湿毛巾擦身，退热物理降温可用头枕冰袋，温湿毛巾擦身，40-50酒精擦浴。药物降酒精擦浴。药物降温可用安乃近滴鼻或肌肉注射。温可用安乃近滴鼻或肌肉注射。2止惊首选安定，止惊首选安定，0.3-0.5