5.2第五章身体评估第5节胸部评估.pptx

安 徽 省 阜 阳 卫 生 学 校桑艳军 第一页，共五十六页。肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊音界、震肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义颤、杂音听诊的特点与临床意义 胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、啰啰音的评估及临床意音的评估及临床意义、心瓣膜听诊位置义、心瓣膜听诊位置 掌握掌握熟悉熟悉学会学会教学目标动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系第二页，共五十六页。学习内学习内 容容第三页，共五十六页。一、胸部的体表标志和人工划线一、胸部的体表标志和人工划线胸骨角胸骨角 又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志。第四页，共五十六页。胸部体表标志和人工划线侧面观胸部体表标志和人工划线侧面观 第五页，共五十六页。胸部体表标志和人工划线后面观胸部体表标志和人工划线后面观 肩胛下角肩胛下角 肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨的重要标志。第六页，共五十六页。二、胸壁、胸廓和乳房二、胸壁、胸廓和乳房一胸壁一胸壁 主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。二胸廓二胸廓 正常胸廓正常胸廓 异常胸廓异常胸廓三乳房三乳房 评估方法评估方法 临床意义临床意义 正常胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径与左右径之比为1:1.5。1 1扁平胸扁平胸扁平胸扁平胸 前后径小于左右径的一半，前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。2 2桶状胸桶状胸 胸廓前后径略等与左右径胸廓前后径略等与左右径 ，见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。3 3佝偻病胸佝偻病胸 如鸡胸：胸廓前后径略长如鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。于左右径，见于小儿佝偻病。4 4胸廓单侧或局部变形胸廓单侧或局部变形 第七页，共五十六页。三、肺三、肺 和和 胸胸 膜膜一视诊一视诊二触诊二触诊三叩诊三叩诊四听诊四听诊第八页，共五十六页。一视一视 诊诊1.1.呼吸运动呼吸运动 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现为吸气费力，吸气时间延长，表现为吸气费力，吸气时间延长，严重时出现严重时出现“三凹征三凹征，即吸气时胸骨上窝、锁，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道局部阻骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道局部阻塞时。塞时。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 表现为呼气费力，呼气时表现为呼气费力，呼气时间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和阻塞性肺气肿。喘和阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难混合性呼吸困难 表现为呼气和吸气均感费表现为呼气和吸气均感费力，呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病力，呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织时。变压迫肺组织时。第九页，共五十六页。一视一视 诊诊2.2.呼吸频率和深度呼吸频率和深度 1 1正常人正常人 安静状态下呼吸为安静状态下呼吸为161620/min20/min，呼吸和脉搏之比为呼吸和脉搏之比为1:41:4。新生儿呼吸约为。新生儿呼吸约为44 44/min/min，随着年龄的增长而逐渐变慢。，随着年龄的增长而逐渐变慢。2 2呼吸频率异常呼吸频率异常3 3呼吸深度异常呼吸深度异常 呼吸深快呼吸深快 严重的代谢性酸中毒时，呼吸深严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而稍快，称为酸中毒大呼吸大而稍快，称为酸中毒大呼吸kussmaulkussmaul呼呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。呼吸浅快呼吸浅快 呼吸浅慢呼吸浅慢第十页，共五十六页。一视一视 诊诊3.3.呼吸节律异常呼吸节律异常1 1潮式呼吸潮式呼吸cheyne-stokescheyne-stokes呼吸呼吸)2 2间停呼吸间停呼吸 (biots (biots呼吸呼吸)3 3叹气样呼吸叹气样呼吸 第十一页，共五十六页。二触二触 诊诊 1.1.胸廓扩张度胸廓扩张度 1 1评估方法评估方法 2 2临床意义临床意义 一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量胸一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。双侧胸膜炎或胸膜增厚等。第十二页，共五十六页。二触二触 诊诊2.2.触觉语颤触觉语颤 1 1定义定义 2 2评估方法评估方法 3 3临床意义临床意义 语颤增强语颤增强 见于见于肺组织实变，如大叶性肺炎实肺组织实变，如大叶性肺炎实变期等；变期等；肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肿等。肿等。语颤减弱语颤减弱 主要见于主要见于肺内含气量过多，如肺气肺内含气量过多，如肺气肿；肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量大量胸腔积液或气胸；胸腔积液或气胸；胸膜增厚粘连；胸膜增厚粘连；胸壁水胸壁水肿或皮下气肿。肿或皮下气肿。3.3.胸膜摩擦感胸膜摩擦感第十三页，共五十六页。三叩三叩 诊诊 正常前胸部叩诊音1.1.叩诊方法叩诊方法 1 1间接叩诊法间接叩诊法 2 2直接叩诊法直接叩诊法 2.2.正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音-清音清音 被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第2 2指节指节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以中指前端垂直叩击板指第中指前端垂直叩击板指第2 2节指骨的前端，判断由胸节指骨的前端，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，板指应壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，板指与肋间与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上而下，隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行上下、左右、内外比先前胸，再侧胸及背部，并进行上下、左右、内外比照。照。第十四页，共五十六页。三叩三叩 诊诊3.3.肺界的叩诊肺界的叩诊1 1肺上界肺上界 正常宽度为正常宽度为4 46cm6cm2 2肺下界肺下界 平静呼吸时分别位于锁平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第骨中线、腋中线、肩胛线第6 6、8 8、1010肋间隙。肋间隙。3 3肺下界的移动范围肺下界的移动范围 正常人为正常人为6 68cm8cm。第十五页，共五十六页。三叩三叩 诊诊4.4.胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 1 1浊音和实音浊音和实音 见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。膜增厚等。2 2过清音过清音 见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。时，如肺气肿。3 3鼓音鼓音 见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。核、肺脓肿等。第十六页，共五十六页。四听四听 诊诊听诊内容听诊内容正常呼吸音正常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音啰啰音音语音共振语音共振胸膜摩擦音胸膜摩擦音第十七页，共五十六页。四听四听 诊诊1.1.正常呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音发生机制发生机制 呼吸时气流经声呼吸时气流经声门、气管、主支门、气管、主支气管形成的湍流气管形成的湍流呼吸时气流进出肺泡呼吸时气流进出肺泡引起肺泡壁弹性改变引起肺泡壁弹性改变和振动和振动兼有支气管呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的产和肺泡呼吸音的产生机制生机制听诊特点听诊特点 似抬舌后经口腔似抬舌后经口腔呼气发呼气发“哈哈-”-”音，音调高，呼音，音调高，呼气时相较长气时相较长似上齿咬下唇吸气时似上齿咬下唇吸气时发发“呋呋”音，音调音，音调低，吸气时相较长低，吸气时相较长介于支气管呼吸音介于支气管呼吸音和肺泡呼吸音之间和肺泡呼吸音之间听诊区域听诊区域 喉部喉部、胸骨上窝胸骨上窝、背部背部6 6、7 7颈椎与颈椎与1 1、2 2胸椎附近胸椎附近除支气管呼吸音和支除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外气管肺泡呼吸音以外的大部分肺野的大部分肺野胸骨角附近，肩胛胸骨角附近，肩胛间区间区3 3、4 4胸椎水平胸椎水平第十八页，共五十六页。四听四听 诊诊2.2.异常呼吸音异常呼吸音1 1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 增强增强 双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等；双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等；一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。减弱或消失减弱或消失 见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、肺气肿等。肺气肿等。第十九页，共五十六页。四听四听 诊诊2 2异常支气管呼吸音管状呼吸音异常支气管呼吸音管状呼吸音 见于见于:肺组织实变，如大叶性肺炎。肺组织实变，如大叶性肺炎。肺内大肺内大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。压迫性肺不压迫性肺不张。张。3 3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期等。等。第二十页，共五十六页。四听四听 诊诊啰音分类及啰音分类及 产生机制产生机制 3.3.啰啰音音 系指呼吸音以外的附加系指呼吸音以外的附加音。音。1 1干干啰啰音音 发生机制发生机制 特点特点:持续时间较长。持续时间较长。呼呼气和吸气均能听到气和吸气均能听到,以呼气以呼气时更明显。时更明显。强度、性质强度、性质和部位易改变。和部位易改变。第二十一页，共五十六页。四听四听 诊诊分类分类 高调干高调干啰啰音哨笛音音哨笛音 低调干低调干啰啰音鼾音音鼾音临床意义临床意义 局限而持久的干局限而持久的干啰啰音提示局部支气管狭窄，常见于音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干双肺满布干啰啰音，常见于支气管哮喘、和心源音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支气管炎那么为散在干性哮喘等。慢性支气管炎那么为散在干啰啰音。音。第二十二页，共五十六页。四听四听 诊诊啰音分类及产生机制啰音分类及产生机制 2 2湿湿啰啰音又称水泡音音又称水泡音 发生机制发生机制 湿湿啰啰音的特点音的特点 断续而短暂，一次常连续断续而短暂，一次常连续多个出现。多个出现。吸气较为明显。吸气较为明显。部位较固定，性质不易变部位较固定，性质不易变化。化。大、中、小水泡音可大、中、小水泡音可同时存在。同时存在。咳嗽后可减轻咳嗽后可减轻或消失。或消失。第二十三页，共五十六页。四听四听 诊诊分类分类 粗湿粗湿啰啰音大水泡音音大水泡音 中湿中湿啰啰音中水泡音音中水泡音 细湿细湿啰啰音小水泡音音小水泡音 捻发音捻发音临床意义临床意义肺部局限性湿肺部局限性湿啰啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。张等。两肺底部湿两肺底部湿啰啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。音，多见于肺淤血和支气管肺炎。两肺满布湿两肺满布湿啰啰音，多见于急性肺水肿。音，多见于急性肺水肿。第二十四页，共五十六页。四听四听 诊诊4.4.语音共振语音共振:听诊时出现意义同震颤听诊时出现意义同震颤 。5.5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音1 1产生产生 正常胸膜外表光滑正常胸膜外表光滑,胸膜腔内有微量液体胸膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其外表粗糙，呼吸起润滑作用。当胸膜炎症时，其外表粗糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。时可听到胸膜摩擦音。2 2特征特征 一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。吸两相均可听到，屏气时消失。3 3临床意义临床意义 常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。胸膜肿瘤、尿毒症等。第二十五页，共五十六页。呼吸系统常见疾病主要体征比较呼吸系统常见疾病主要体征比较疾疾 病病 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊胸廓外形胸廓外形呼吸运动呼吸运动气管位气管位置置语颤语颤叩诊音叩诊音呼吸音呼吸音啰啰音音肺实变肺实变肺不张肺不张肺气肿肺气肿胸腔积胸腔积液液气气 胸胸对称对称患侧凹陷患侧凹陷桶状胸桶状胸患侧饱满患侧饱满患侧饱满患侧饱满患侧减弱患侧减弱患侧减弱患侧减弱两侧减弱两侧减弱患侧减弱患侧减弱/消失消失患侧减弱患侧减弱/消失消失居中居中移向患侧移向患侧居中居中推向健侧推向健侧推向健侧推向健侧患侧增强患侧增强减弱减弱/消失消失两侧减弱两侧减弱减弱减弱/消失消失减弱减弱/消失消失浊音浊音/实音实音浊音浊音/实音实音过清音过清音浊音浊音/实音实音鼓鼓 音音异常支气异常支气管呼吸音管呼吸音减弱减弱/消失消失减弱减弱减弱减弱/消失消失减弱减弱/消失消失湿啰湿啰音音 无无 无无 无无 无无第二十六页，共五十六页。四、心四、心 脏脏 一一视诊视诊 二触诊二触诊 三三叩诊叩诊 四听诊四听诊第二十七页，共五十六页。一视一视 诊诊1.1.心前区外形心前区外形 2.2.心尖搏动心尖搏动 1 1正常心尖搏动正常心尖搏动 位于第位于第5 5肋间左锁骨中线内侧肋间左锁骨中线内侧0.50.51.0cm1.0cm，搏，搏动范围的直径约动范围的直径约2.02.02.5cm2.5cm。2 2位置改变位置改变 左心室肥大时，向左下移位左心室肥大时，向左下移位 右心室肥大时，向左移位右心室肥大时，向左移位 全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大两侧扩大 第二十八页，共五十六页。一视诊一视诊3 3强度改变强度改变 增强增强 见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进等。亢进等。减弱或消失减弱或消失 见于心肌炎、心肌堵塞、心包积液、肺气见于心肌炎、心肌堵塞、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。第二十九页，共五十六页。二触二触 诊诊内容内容 1 1心尖搏动心尖搏动 进一步确定心尖搏动的位置、进一步确定心尖搏动的位置、强弱和范围。强弱和范围。抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。体征。2 2震颤震颤 器质性心脏病的特征性体征，器质性心脏病的特征性体征，常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。3 3心包摩擦感心包摩擦感 见于心包炎见于心包炎第三十页，共五十六页。三叩三叩 诊诊正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右侧右侧（cmcm）肋间肋间左侧（左侧（cmcm）2 23 32 23 33 34 42 23 3 3.53.54.54.55 56 67 79 9注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线8 810cm10cm。1.目的：确定心界2.方法及顺序：间接叩诊法 3.心脏相对浊音界和绝对浊音界：相对浊音界：反映心脏的实际大小和形状。4.心脏左右界的组成:见右图5.正常心浊音界见上表第三十一页，共五十六页。三叩三叩 诊诊烧瓶形心浊音界（虚线为卧位时心浊音界）梨形心浊音界 靴形心浊音界 6.6.心脏浊音界改变及临床意义心脏浊音界改变及临床意义 1 1左心室增大左心室增大 向左下扩大，心腰部可向左下扩大，心腰部可成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全。闭不全。2 2左心房增大伴肺动脉扩张左心房增大伴肺动脉扩张 胸骨左缘胸骨左缘第第2 2、3 3肋间扩大，心腰部饱满或膨出，肋间扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。3 3心包积液心包积液 心界向两侧扩大，心浊音界心界向两侧扩大，心浊音界随体位变化而改变。坐位时呈三角烧瓶形，随体位变化而改变。坐位时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界明显增宽卧位时心底部浊音界明显增宽 。第三十二页，共五十六页。四听诊四听诊1.41.4个心脏瓣膜共个心脏瓣膜共5 5个个听诊区听诊区 1 1二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖搏动的最强位于心尖搏动的最强点，又满意尖区。点，又满意尖区。2 2主动脉瓣区主动脉瓣区 位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第2 2肋间。肋间。3 3主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第在胸骨左缘第3 3、4 4肋间。肋间。4 4肺动脉瓣区肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第2 2肋间。肋间。5 5三尖瓣区三尖瓣区 位于胸骨下端左缘或右缘。位于胸骨下端左缘或右缘。听诊顺序听诊顺序 沿逆时针方向进行，即由二尖沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动瓣区开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。区。第三十三页，共五十六页。四听四听 诊诊 2.2.听诊内容听诊内容 1 1心率心率 正常成人安静时多为正常成人安静时多为6060100/min 100/min 心率异常心率异常 心动过速：成人心率超过心动过速：成人心率超过100/min100/min 心动过缓：心率低于心动过缓：心率低于60/min60/min2 2心律心律 正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。第三十四页，共五十六页。四听四听 诊诊常见的心律失常：常见的心律失常：期前收缩期前收缩 听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病及药物中毒等。风湿性心脏病及药物中毒等。心房颤抖心房颤抖 听诊特点：心律绝对不规那么、第一心音强弱不等和听诊特点：心律绝对不规那么、第一心音强弱不等和脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。等。第三十五页，共五十六页。四听四听 诊诊3心音 第一心音(S1)第二心音(S2)第三心音(S3)第四心音(S4)第三十六页，共五十六页。第一心音 第二心音 产生机制音调 较低 较高音响 较强 较弱持续时间 较长约0.1秒 较短约0.08秒最响部位 心尖部 心底部其他 和心尖搏动同时出现 在心尖搏动之后出现意义 标志心室收缩期开始 标志心室舒张期开始主要有心室舒张，半月瓣骤然关闭引起的振动产生主要由心室收缩，房室瓣骤然关闭引起的振动产生 第一心音和第二心音的比较第一心音和第二心音的比较 四听诊四听诊第三十七页，共五十六页。四听四听 诊诊4 4额外心音额外心音 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 出现于第二心音之后，与原有两个心音组成出现于第二心音之后，与原有两个心音组成三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过100/min100/min。临床意义临床意义 提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、重症心肌炎和急性心肌堵塞等。竭、重症心肌炎和急性心肌堵塞等。第三十八页，共五十六页。四听诊四听诊5 5杂音杂音最响部位最响部位 时期时期 分为收缩期杂分为收缩期杂音、舒张期杂音和连音、舒张期杂音和连续性杂音。续性杂音。性质性质 隆隆样、吹风样、隆隆样、吹风样、叹气样、机器样、乐叹气样、机器样、乐音样等音样等 强度强度 levine 6 levine 6级分法级分法 传导传导与呼吸、体位和运动的与呼吸、体位和运动的关系关系杂音强度分级杂音强度分级级级别别听诊特点听诊特点震震颤颤1 1级级很弱，在安静环境中仔细听诊很弱，在安静环境中仔细听诊才能听到才能听到无无2 2级级较易听到的弱杂音较易听到的弱杂音无无3 3级级较响亮的杂音较响亮的杂音无无4 4级级杂音响亮杂音响亮有有5 5级级杂音很响，但听诊器体件离开杂音很响，但听诊器体件离开胸壁听不到胸壁听不到明明显显6 6级级极响的杂音，听诊器体件离开极响的杂音，听诊器体件离开胸壁一定距离仍能听到胸壁一定距离仍能听到明明显显第三十九页，共五十六页。四听四听 诊诊6 6心包摩擦音心包摩擦音 产生机制产生机制 听诊特点听诊特点 为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，革的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左缘在胸骨左缘3 3、4 4肋间处最响，坐位前倾及呼气肋间处最响，坐位前倾及呼气末更明显，屏气时仍存在。末更明显，屏气时仍存在。临床意义临床意义 常见于心包炎、尿毒症等。常见于心包炎、尿毒症等。第四十页，共五十六页。心脏功能分级心脏功能分级心脏功能分级心脏功能分级 级代偿期级代偿期 体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼吸困难、心悸。吸困难、心悸。级级 体力活动轻度受限，休息时无病症，日常活动可引起乏体力活动轻度受限，休息时无病症，日常活动可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。力、呼吸困难、心悸或心绞痛。级级 体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述病症。体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述病症。级级 体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰病症。体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰病症。第四十一页，共五十六页。循环系统常见疾病病症及体征表循环系统常见疾病病症及体征表疾疾 病病视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄二尖瓣面容二尖瓣面容 心尖部舒张期震颤心尖部舒张期震颤 心界呈心界呈梨形梨形S1S1增强，心尖部隆隆样增强，心尖部隆隆样舒张期杂音，可伴开瓣舒张期杂音，可伴开瓣音。音。二尖瓣关二尖瓣关闭不全闭不全心尖搏动向心尖搏动向左下移位左下移位 同左，可呈抬举性同左，可呈抬举性心界向心界向左下移左下移位位心尖部收缩期心尖部收缩期吹风样杂音吹风样杂音主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全心尖搏动向心尖搏动向左下移位左下移位同左，可呈抬举性，有同左，可呈抬举性，有水冲脉、毛细血管搏动水冲脉、毛细血管搏动心界呈心界呈靴形靴形主动脉瓣第二听诊区舒主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音张期叹气样杂音 疾疾 病病视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊主动瓣主动瓣狭窄狭窄心尖搏动心尖搏动增强，向左下移增强，向左下移位位抬举性心尖搏动，抬举性心尖搏动，胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间收缩期震颤收缩期震颤心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间收缩期肋间收缩期喷射性杂音喷射性杂音心包积心包积液液心前区饱满，心前区饱满，心尖搏动减弱心尖搏动减弱或消失或消失 心尖搏动减弱或心尖搏动减弱或消失，可有奇脉消失，可有奇脉心浊音界向两侧扩大，心浊音界向两侧扩大，且随体位而改变且随体位而改变心率增快，心率增快，心音遥远心音遥远第四十二页，共五十六页。课堂互动课堂互动病案分析病案分析 患者，男，45岁，因心悸、气紧20年，突然咳粉红色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰约100ml，呼吸困难明显。查体：口唇发绀，双肺湿啰音，心率110次/分，心尖部可触及舒张器震颤，心浊音界叩诊呈梨形，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。1.属于异常体征的有哪些？2.考虑是何种疾病？第四十三页，共五十六页。一、一、脉搏脉搏二、二、血压血压三、三、血管检查血管检查 五、周围血管评估五、周围血管评估第四十四页，共五十六页。一、脉一、脉 搏搏一评估方法一评估方法 触诊触诊二评估内容二评估内容 脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁弹性等。弹性等。三正常人三正常人 安静时脉率为安静时脉率为6060100/min,100/min,节律规那么节律规那么,强度相等。强度相等。第四十五页，共五十六页。一、脉搏一、脉搏四常见异常脉搏四常见异常脉搏1.1.水冲脉水冲脉 特点特点 脉搏急促有力脉搏急促有力,骤起骤落骤起骤落临床意义临床意义 系由脉压增大所致系由脉压增大所致,见于见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。导管未闭等。第四十六页，共五十六页。2.2.交替脉交替脉 指脉搏节律规那么而强弱交替。与心肌指脉搏节律规那么而强弱交替。与心肌收缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体征收缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体征之一。之一。3.3.奇脉奇脉 又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液、缩窄性心包炎等。失。见于心包积液、缩窄性心包炎等。4.4.不整脉不整脉 1 1窦性不整脉窦性不整脉 2 2期前收缩期前收缩 一、脉一、脉 搏搏第四十七页，共五十六页。二、血二、血 压压BP一血压标准一血压标准 我国成人目前采用的血压分类和标准我国成人目前采用的血压分类和标准 类类 型型 收缩压收缩压 mmHgmmHg 舒张压舒张压mmHgmmHg 正常血压正常血压 120 120 8080 正常高值正常高值 120 120139 80139 808989 高血压高血压 1 1级高血压轻度级高血压轻度 140 140159 90159 909999 2 2级高血压中度级高血压中度 160 160179 100179 100109109 3 3级高血压重度级高血压重度 180 110 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090第四十八页，共五十六页。二、血二、血 压压BP二血压改变的临床意义二血压改变的临床意义 1.1.高血压高血压 即成人收缩压即成人收缩压140mmHg140mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg90mmHg 临床意义临床意义 见于原发性高血压和继发性高血压如肾实质病变、肾上腺见于原发性高血压和继发性高血压如肾实质病变、肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤。肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤。2.2.低血压低血压 即血压即血压90/60mmHg90/60mmHg 临床意义临床意义 见于休克、心力衰竭、见于休克、心力衰竭、急性心肌堵塞、急性心包填塞等，也可见于少数急性心肌堵塞、急性心包填塞等，也可见于少数正常人。正常人。第四十九页，共五十六页。二、血二、血 压压BP3.3.脉压改变脉压改变 脉压增大脉压脉压增大脉压40mmHg40mmHg 见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进等。等。脉压减小脉压脉压减小脉压30mmHg30mmHg 见于心力衰竭、低血压、主动脉瓣狭窄、心包积液见于心力衰竭、低血压、主动脉瓣狭窄、心包积液等。等。第五十页，共五十六页。三、血三、血 管管 检检 查查一肝一肝-颈静脉回流征颈静脉回流征 1.1.评估方法评估方法 用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝-颈静颈静脉回流征阳性。脉回流征阳性。2.2.临床意义临床意义 因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右心不能及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见心不能及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见于右心衰等。于右心衰等。二毛细血管搏动征二毛细血管搏动征 1.1.检查方法检查方法 用手指轻压病人指用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压其口唇黏膜，甲末端，或以玻片轻压其口唇黏膜，假设见红、白交替的节律性微血管假设见红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。搏动现象，称为毛细血管搏动征。2.2.临床意义临床意义 阳性见于主动阳性见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。严重贫血等。第五十一页，共五十六页。1.以下病变中，可引起气管向右侧移位的是A.右侧胸腔积液 B.右侧肺不张 C.左侧胸膜增厚粘连 D.右侧纵隔肿瘤 E.右侧肺炎2.前胸壁计数肋骨的重要标志是A.胸骨 B.胸骨角C.胸骨柄 D.剑突 E.胸骨下角3.体格检查前准备，除哪项外都是正确的体格检查前准备，除哪项外都是正确的 .作好解释 .备齐用物 .灯光明亮 .环境安静 .避风检查4.与肺实变体征不符的是与肺实变体征不符的是 A.语颤增强 B.气管居中 C.异常支气管呼吸音 D.呼吸运动减弱 E.过清音课堂互动-单项选择题第五十二页，共五十六页。5.5.闻及舒张期奔马律常提示闻及舒张期奔马律常提示A.A.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 B.B.心包大量积液心包大量积液C.C.静脉压升高静脉压升高 D.D.心功能不全心功能不全E.E.严重心律失常严重心律失常6.6.有关心尖搏动的表达，正确的选项是有关心尖搏动的表达，正确的选项是A.A.正常位于左第五肋间锁骨中线外正常位于左第五肋间锁骨中线外0.51.0cm 0.51.0cm B.B.正常搏动范围直径可达正常搏动范围直径可达33.5cm33.5cmC.C.看不到心尖搏动提示心肌收缩力减弱看不到心尖搏动提示心肌收缩力减弱 D.D.左心室增大时多向左下移位左心室增大时多向左下移位E.E.右心室增大时多向右移位右心室增大时多向右移位7.7.桶状胸常见于桶状胸常见于 A.佝偻病 B.肺气肿 C.肺结核 D.气胸 E.胸腔积液8.8.在心尖部闻及舒张期杂音可见在心尖部闻及舒张期杂音可见于于 A.肺动脉瓣狭窄 B.主动脉瓣狭窄 C.二尖瓣狭窄 D.二尖瓣关闭不全 E.室间隔缺损课堂互动-单项选择题第五十三页，共五十六页。9.以下哪项不能作为判定第一心音的依据以下哪项不能作为判定第一心音的依据A.与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现 B.音调较低音调较低C.心尖部最响心尖部最响D.长的间隔后出现长的间隔后出现E.几乎与桡动脉搏动同时听到几乎与桡动脉搏动同时听到课堂互动-单项选择题第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容总结第五节 胸 部 评 估。主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肿等。呼气和吸气均能听到,以呼气时更明显。局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。注：左锁骨中线距前正中线810cm。第一心音和第二心音的比较。课堂互动病案分析。谢谢第五十六页，共五十六页。