医学专题—严重创伤病人的诊治思路.ppt

严重创伤病人严重创伤病人的诊治的诊治(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)思路思路第一页，共二十三页。现代社会工业化进程的发展，导致创伤发生率上升，到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染(gnrn)或多脏器衰竭前前 言言第二页，共二十三页。一概述一概述(i sh)1创伤创伤(trauma)定义定义2 创伤分类：临床上多根据创伤分类：临床上多根据(gnj)(gnj)创伤部创伤部位和创伤病因来分类位和创伤病因来分类3 多发伤与复合伤多发伤与复合伤4 创伤严重程度评分法：创伤严重程度评分法：AIS（abbreviated injury scale）简明损伤定级法和和ISS（injury severity score）损伤严重度记分法第三页，共二十三页。创伤系指在其生存的环境中，遭受(zoshu)生物的、自然的、物理的或化学的等致病因素之伤害，造成机体表面、骨骼及内脏的损伤；以致引起生理上、病理上以及精神上的障碍，甚至死亡，统称创伤。第四页，共二十三页。实用创伤临床分类实用创伤临床分类(fn li)方法方法按创伤部位按创伤部位按创伤病因按创伤病因多发伤多发伤挤压伤及挤压综合征挤压伤及挤压综合征颌面及颈部创伤颌面及颈部创伤火器伤火器伤胸部创伤胸部创伤烧伤及冻伤烧伤及冻伤腹部创伤腹部创伤冲击伤冲击伤骨盆及会阴创伤骨盆及会阴创伤复合伤复合伤手部，周围血管及神经损伤手部，周围血管及神经损伤电击伤电击伤脊柱及脊髓损伤脊柱及脊髓损伤咬伤咬伤四肢骨关节损伤四肢骨关节损伤蛰伤蛰伤第五页，共二十三页。多发伤：多发伤：在同一致伤因素作用下，人体同时或相继出现 两个以上解剖部位(bwi)和脏器 的严重损伤复合伤复合伤:人体同时或相继受到 两种以上不同性质致伤因素作用，发生两种以上的损伤第六页，共二十三页。AIS是院内评分主要方法，其将各种损伤予以数字化，目的便于资料收集、积累和计算机输入AIS将每处损伤严重度分六级1为轻度，2为中度，3为较重度，4为严重，5为危重，6为极危重，存活可能性小AIS还是ISS的基础。ISS的先决条件要有准确的AIS评分ISS计算将人体分6个区（头颈、面部、胸部、腹部和盆腔(pnqing)、四肢与骨盆、体表）ISS计算根据AIS的评分而来，其分值范围175。16时，应列为重伤；随分值升高病情愈严重。50时存活率很少第七页，共二十三页。二二 创伤急救创伤急救(jji)基本原则基本原则u急救组织管理原则：急救组织管理原则：1人员训练有素 2抢救突出重点 3及时心肺复苏 4急救中心设备 5统一指挥者u成批伤员急救原则：成批伤员急救原则：1消除隐患 2清点伤员 3初期评估 4及时救援 5妥善运送u创伤现场创伤现场(xinchng)主要急救内容：主要急救内容：1心肺复苏 2有效止血 3固定骨折 4及时后送u创伤现场观察和监测：创伤现场观察和监测：1注意生命体征变化 2复苏后观察 3注意外出血情况 4现场护理第八页，共二十三页。三创伤病人处理(chl)的基本要求 时间就是生命 在最短的时间 用最简单方法 判断(pndun)(pndun)对生命构成威胁的损伤第九页，共二十三页。3判断程序、内容和方法1）呼吸状态的初步判断：呼吸状态的初步判断：呼吸道是否通畅，呼吸运动是否异常（连枷胸、血气胸）2）循环功能的初步判断：循环功能的初步判断：血压，脉搏，组织灌注情况3）神志障碍的初步判断：神志障碍的初步判断：瞳孔改变，肢体截瘫偏瘫或抽动，GCS评分4）“CRASH PLAN”法法“撞击诊断计划撞击诊断计划”是一种便于记忆(jy)、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳第十页，共二十三页。C（cardiac，心脏）R（respiration，呼吸(hx)）A（abdomen，腹部）S（spine，脊柱）H（head，头颅）P（pelvis，骨盆）L（1imb，肢体）A（arterise，动脉）N（nervus，神经）第十一页，共二十三页。四四 创伤创伤(chungshng)(chungshng)病人检查注意事项病人检查注意事项1有重点的检查：及时发现对伤员生命威胁最大的创伤(chungshng)2全面检查：在呼吸循环指标初步控制后进行-发现不易发现的隐性损伤3.辅助检查选择时机:在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查第十二页，共二十三页。4 检查与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病处理程序：检查诊断治疗 在严重多发伤时:应急救检诊确定性治疗，呼吸道梗阻时，应清除呼吸道梗阻寻找(xnzho)(xnzho)原因治疗。在休克时:应抗休克寻找原因治疗，在严重多发伤伤员中在严重多发伤伤员中 按正常疾病处理顺序按正常疾病处理顺序 往往往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率死亡率!第十三页，共二十三页。“先救命，后功能”首先处理危及生命的损伤首先处理危及生命的损伤:一般先颅脑一般先颅脑,后胸腹，最后后胸腹，最后(zuhu)(zuhu)四肢脊柱。四肢脊柱。颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理，若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术。对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸，而四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术 五五 多发伤的救治多发伤的救治(jizh)(jizh)原则原则第十四页，共二十三页。六六 现场急救现场急救(jji)(jji)主要程序主要程序1 保持呼吸道通畅2 维持有效循环3 脏器开放伤及时处理与保护4 骨折临时固定(gdng)及搬运5 抗感染、止痛、镇静及支持等措施第十五页，共二十三页。1 急诊病人病情急诊病人病情(bngqng)特点特点一病情危急：病情不稳定、病人多发伤、病情复杂、容易突然恶化二诊断未明：多处软组织挫伤病人出现生命体征不稳或尚无法明确病因，诊断需留观三须就地急诊手术：心脏破裂、急性心包(xnbo)填塞、心跳骤停、多发伤大出血重度休克七七 急诊急救急诊急救(jji)(jji)技术技术第十六页，共二十三页。2 急诊抢救急诊抢救(qingji)内容及方法内容及方法VPIC（ventilation，pulsation，infusion，control bleeding）是适用于严重(ynzhng)多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。即维持换气、支持心泵、改善循环、控制出血等第十七页，共二十三页。l搏动（pulsation）：支持心泵，心跳骤停时心外按摩。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞张力性气胸(q xin)等；心包填塞行心包穿刺或切开减压。l换气（ventilation）：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎(jngzhu)损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。第十八页，共二十三页。l灌注（Infusion）：补液、输血扩充血容量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量(dling)的补充液体和血。l止血（Control bleeding）：包括外出血、大量渗血以及胸腹内大出血的止血，针对不同部位出血情况，采取有效止血方法，并大量输血、输液、止血药等。必要时手术止血第十九页，共二十三页。一期处理，其优点是避免(bmin)多次手术之苦，减少住院时间，降低费用，便于早期功能锻炼，有利康复。但有些多发伤患者往往病情复杂，虽手术很成功，但最终往往死于MOSF。八八 一期治疗一期治疗(zhlio)(zhlio)和损伤控制外科和损伤控制外科(damage control surgery(damage control surgery，DCS)DCS)选择选择第二十页，共二十三页。DCS:严重多发伤病人容易出现凝血障碍、酸中毒与体温不升，即致死性三联症，已达到生存极限，此时再进行过多手术干预无疑会导致死亡。该策略包括三个阶段：该策略包括三个阶段：首先用最简略措施控制出血和感染；首先用最简略措施控制出血和感染；其次在其次在ICU纠正纠正(jizhng)(jizhng)致死性三联症；致死性三联症；最后进行确定性手术最后进行确定性手术第二十一页，共二十三页。谢谢(xi xie)！第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结严重创伤病人的诊治思路。4 检查与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病处理程序：检查诊断治疗。应清除呼吸道梗阻寻找原因治疗。应抗休克寻找原因治疗，。对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸，而四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术。二诊断未明：多处软组织挫伤病人出现生命体征不稳或尚无法明确病因(bngyn)，诊断需留观。心包填塞行心包穿刺或切开减压。谢谢第二十三页，共二十三页。