十八项医疗核心制度解读.pptx

医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度 前前 言言制度就是在人制度就是在人类社会当中，用来衡量人社会当中，用来衡量人们行行为规范的准范的准则。医院医院规章制度不但建立和章制度不但建立和维持了医院持了医院正常的工作秩序，也是保正常的工作秩序，也是保证医医疗护理理质量，量，提升医院科学管理，防范医提升医院科学管理，防范医疗差差错，维护工作人工作人员切切实利益的基本条件。利益的基本条件。我院现状我院现状:1.医医务人人员包括中包括中层管理者（科管理者（科主任）不熟知医主任）不熟知医疗核心制度核心制度;2.医医疗核心制度核心制度执行不力行不力执行核心制度的意义执行核心制度的意义规规范范诊疗诊疗行行为为，发挥团队合作精神合作精神 提高医提高医疗质疗质量，保障医量，保障医疗疗安全安全医医务务人人员员自律自律维权维权的体的体现现 十十 八八 项项 核核 心心 制制 度度首首诊负责制度制度三三级医医师查房制度房制度会会诊制度制度值班和交接班制度班和交接班制度疑疑难病例病例讨论制度制度死亡病例死亡病例讨论制度制度急急危患者危患者抢救制度救制度查对制度制度术前前讨论制度制度手手术安全核安全核查制度制度手手术分分级管理制度管理制度分分级护理制度理制度新技新技术和新和新项目准入目准入制度制度危急危急值报告告制度制度病病历管理管理制度制度抗菌抗菌药物分物分级管理管理制度制度临床床用血用血审核核制度制度信息信息安全管理安全管理制制度度首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室为首诊科为首诊科室室，第一个接诊医师为，第一个接诊医师为首诊医师首诊医师，须及时对病人进行必要的须及时对病人进行必要的检查检查、作、作出初步出初步诊断诊断与与处理处理。若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人本科上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。和妥善安排。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员住院医师对所管病员每日每日至少查房至少查房二次二次。内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视重：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。住院医师住院医师主治医师查房，一般新入院病人，主治医师查房，一般新入院病人，48小时内小时内完成完成首次查房并做好记录；首次查房并做好记录；急、危、重症患急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。者入院要及时查房；日常查房每日一次。内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周-次次，内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度会诊制度会诊制度3科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，被邀科室收到会诊单由经治医师提出，被邀科室收到会诊单4848小时内小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。师当班完成。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度由由科主任科主任提出，提出，经医医务科同意，并确定会科同意，并确定会诊时间，通知有关人通知有关人员参加。一般由申参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医医务科要派人参加。科要派人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度值班、交接班制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师每日在每日在下班前下班前至科室，接受各至科室，接受各级医医师交交办的医的医疗工作。交接班工作。交接班时，应巡巡视病室，病室，了解危重病了解危重病员情况，并做好情况，并做好床前交接床前交接。各科室医各科室医师在下班前在下班前应将将危重病危重病员的病情和的病情和处理事理事项记入交班簿，并做好交班工作。入交班簿，并做好交班工作。值班医班医师对重危病重危病员应作好病程作好病程记录和医和医疗措措施施记录，并扼要，并扼要记入入值班日志。班日志。值班医班医师遇有疑遇有疑难问题时，应请经治医治医师或或上上级医医师处理。理。值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师夜夜间必必须在在值班室留宿，不得擅自班室留宿，不得擅自离开。离开。护理人理人员邀邀请时应立即前往立即前往视诊。如。如有事离开有事离开时，必，必须向向值班班护士士说明去向。明去向。每日晨每日晨，值班医班医师将病将病员情况重点向主治医情况重点向主治医师或主任医或主任医师报告，并向告，并向经治医治医师交清危重交清危重病病员情况及尚待情况及尚待处理的工作。理的工作。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论凡确凡确诊诊困困难难，疗疗效不确切，病情危重的效不确切，病情危重的患者，都要及患者，都要及时组织讨论时组织讨论。三天未确三天未确诊诊，治，治疗组讨论疗组讨论；一周未确；一周未确诊诊，全科全科讨论讨论；一周以上仍未确；一周以上仍未确诊诊或病或病变变复复杂杂，涉及多个学科，全院，涉及多个学科，全院讨论讨论 疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、参、地点、主持人、参加人加人员员经经治医治医师报师报告病告病历历讨论讨论目的目的讨论讨论意意见见（每人（每人发发言言记录记录）结论结论或主持人意或主持人意见见记录者者签名名死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度6病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例开，特殊病例应及及时讨论。尸。尸检病例，待病例，待病理病理报告做出后一周告做出后一周进行。行。由由科主任主持科主任主持，医，医护和有关人和有关人员参加，参加，必要必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。讨论目的目的1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2）吸取）吸取诊疗过程中的程中的经验与教与教训，要有完整的要有完整的讨论记录，由，由科主任、上科主任、上级医医师签字确字确认后后纳入病入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论术术前讨论前讨论制度制度7术术前讨论前讨论制度制度中等以上手中等以上手术术都都应进应进行行术术前病例前病例讨论讨论。特特别别是病情是病情较较重，基重，基础础病病较较多，病情复多，病情复杂杂，手，手术术难难度度较较大、疑大、疑难难、致残、主要器官摘除、新、致残、主要器官摘除、新开展手开展手术术和特殊身份病人手和特殊身份病人手术术必必须讨论须讨论。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，手主持，手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。术术前讨论前讨论 术前病例讨论制度术前病例讨论制度讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人、参加人、参加人员员明确明确诊诊断断手手术术指征指征手手术术准准备备情况情况手手术术方案方案危重患者抢救制度危重患者抢救制度8危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突病情突变需要需要抢救的危重患者，救的危重患者，经治治医医师应及及时告知上告知上级医医师，上，上级医医师应及及时诊视患者，指患者，指导抢救工作。遇救工作。遇到疑到疑难问题，要及，要及时组织会会诊。2.2.一切急救物品、器材及一切急救物品、器材及药品必品必须随随时处于于应急状急状态，并有明，并有明显标记，不准，不准任意挪任意挪动或外借。或外借。3.抢救患者救患者时可下达口可下达口头医嘱，要求医嘱，要求药名、名、剂量、量、给药途径途径准确、清楚。准确、清楚。护士复述士复述执行。行。4.医医师应在在抢救救结束后束后6小小时内内补充完充完善相关善相关记录。一切。一切抢救工作均要做好救工作均要做好记录，要求，要求及及时、准确、完整、准确、完整，并注，并注明明执行行时间。5.及及时与患者家属与患者家属或或单位位联系，及系，及时通通报病情病情变化。化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度9查对制度查对制度开医嘱、开医嘱、处处方或治方或治疗时疗时，要，要查对查对。执执行医嘱行医嘱时时，要，要“三三查查十十对对”。使用使用药药品前，要品前，要查对查对。配配药、发药、给药给药前要前要查对查对。手手术术、输输血血时时要要查对查对。采取采取标本本、收集收集标本本、检验时、检验后后、发报告告时要要查对查对检查时、诊断断时、发报告告时要要查对查对各科室都要各科室都要根据根据自己自己科室科室的的查对查对制度制度认认真真执执行行。手术安全核查制度手术安全核查制度10手手术安全核安全核查是由具有是由具有执业资质的手的手术医医师、麻醉医麻醉医师和手和手术室室护士三方（以下士三方（以下简称三方），称三方），分分别在麻醉在麻醉实施前、手施前、手术开始前和患者离开手开始前和患者离开手术室前，共同室前，共同对患者身份和手患者身份和手术部位等内容部位等内容进行核行核查的工作的工作。适用于适用于各各级各各类手手术，其他有，其他有创操作可参照操作可参照执行。行。手手术患者均患者均应配戴配戴标示有患者身份示有患者身份识别信息的信息的标识以便核以便核查。手手术安全核安全核查由手由手术医医师或麻醉医或麻醉医师主持，三主持，三方共同方共同执行并逐行并逐项填写手填写手术安全核安全核查表。表。实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程麻醉麻醉实施前：三方按手施前：三方按手术安全核安全核查表依次核表依次核对患者身患者身份（姓名、性份（姓名、性别、年、年龄、病案号）、手、病案号）、手术方式、知情同意方式、知情同意情况、手情况、手术部位与部位与标识、麻醉安全、麻醉安全检查、皮肤是否完整、皮肤是否完整、术野皮肤准野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌敏史、抗菌药物皮物皮试结果、果、术前前备血情况、假体、体内植入物、影像学血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。料等内容。手手术开始前：三方共同核开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年、年龄）、手、手术方式、手方式、手术部位与部位与标识，并确，并确认风险预警等内容。警等内容。手手术物品准物品准备情况的核情况的核查由手由手术室室护士士执行并向手行并向手术医医师和麻醉医和麻醉医师报告。告。患者患者离开手离开手术室前：三方共同核室前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年年龄）、）、实际手手术方式，方式，术中用中用药、输血的核血的核查，清点手，清点手术用物，确用物，确认手手术标本，本，检查皮肤完整性、皮肤完整性、动静脉通路、静脉通路、引流管，确引流管，确认患者去向等内容患者去向等内容。三三方确方确认后分后分别在手在手术安全核安全核查表上表上签名名手手术安全核安全核查必必须按照上述步按照上述步骤依次依次进行，每一步核行，每一步核查无无误后方可后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。行下一步操作，不得提前填写表格。术中用中用药、输血的核血的核查：由麻醉医：由麻醉医师或手或手术医医师根据情根据情况需要下达医嘱并做好相况需要下达医嘱并做好相应记录，由手，由手术室室护士与麻醉士与麻醉医医师共同核共同核查。住院住院患者手患者手术安全核安全核查表表应归入病入病历中保管，非住中保管，非住院患者手院患者手术安全核安全核查表由手表由手术室室负责保存一年。保存一年。手手术科室、麻醉科与手科室、麻醉科与手术室的室的负责人是本科室人是本科室实施手施手术安全核安全核查制度的第一制度的第一责任人。任人。为确保及确保及时有效有效查对，手，手术安全核安全核查表由麻醉医表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医主持并填写；无麻醉医师参加的手参加的手术，则由由术者主持并者主持并填写填写。手术分级制度手术分级制度11手术分级制度手术分级制度依据技依据技术难度、复度、复杂程度和程度和风险度，将手度，将手术分分为四四级。一一级手手术：是指：是指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普通手度低的普通手术。二二级手手术：是指有一定：是指有一定风险、过程复程复杂程度程度一般、有一定技一般、有一定技术难度的手度的手术。三三级手手术：是指：是指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术。四四级手手术：是指：是指风险高、高、过程复程复杂、难度大度大的重大手的重大手术。一、手术分级一、手术分级手术分级制度手术分级制度(一一)住院医住院医师低年低年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级(二二)主治医主治医师低年低年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以内年以内。高年高年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以上年以上。(四四)主任医主任医师受聘主任医受聘主任医师岗位工作者。位工作者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度低年低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，可主下，可主持一持一级手手术。高年高年资住院医住院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的基的基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可逐步开展二下可逐步开展二级手手术。低年低年资主治医主治医师：可主持二：可主持二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三级手手术。高年高年资主治医主治医师：在上：在上级医医师指指导下熟下熟练掌掌握或主持三握或主持三级手手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度低年低年资副主任医副主任医师：可主持三：可主持三级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术。高年高年资副主任医副主任医师：可主持四：可主持四级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下或根据下或根据实际情况可主持新情况可主持新技技术、新、新项目手目手术及科研及科研项目手目手术。主任医主任医师：可主持四：可主持四级手手术以及新技以及新技术、新、新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的高批准的高风险科研科研项目手目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度在需在需紧急急抢救生命的情况下，在上救生命的情况下，在上级医生医生暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医生在上医生在上级医医师同意后，在同意后，在不不违背上背上级医生医生口口头指示的前提下指示的前提下，有，有权、也必、也必须按具体情按具体情况主持其况主持其认为合理的合理的抢救手救手术，不得延，不得延误抢救救时机。机。急急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超出自己的超出自己的手手术权限限时，应立即口立即口头上上报请示，并在示，并在医医疗文文书上上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级制度手术分级制度分级护理制度分级护理制度121 1、特级护理、特级护理（要点要点）严密密观察患者病情察患者病情变化，化，监测生命体征；生命体征；根据医嘱，正确根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施；措施；根据医嘱，准确根据医嘱，准确测量出入量；量出入量；根据患者病情，正确根据患者病情，正确实施基施基础护理和理和专科科护理，如口腔理，如口腔护理、理、压疮护理、气道理、气道护理及管路理及管路护理等，理等，实施安全措施；施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。施床旁交接班。2 2、一级护理、一级护理每小每小时巡巡视患者，患者，观察患者病情察患者病情变化；化；根据患者病情，根据患者病情，测量生命体征；量生命体征；根据医嘱，正确根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施；措施；根据患者病情，正确根据患者病情，正确实施基施基础护理和理和专科科护理，如口腔理，如口腔护理、理、压疮护理、气道理、气道护理及管路理及管路护理等，理等，实施安全措施；施安全措施；提供提供护理相关的健康指理相关的健康指导。4 4、三级护理：、三级护理：每每3小小时巡巡视患者，患者，观察患者病情察患者病情变化；化；根据患者病情，根据患者病情，测量生命体征；量生命体征；根据医嘱，正确根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施；措施；提供提供护理相关的健康指理相关的健康指导。3 3、二级护理：、二级护理：每每2小小时巡巡视患者，患者，观察患者病情察患者病情变化；化；根据患者病情，根据患者病情，测量生命体征；量生命体征；根据医嘱，正确根据医嘱，正确实施治施治疗、给药措施；措施；根据患者病情，正确根据患者病情，正确实施施护理措施和安理措施和安全措施；全措施；提供提供护理相关的健康指理相关的健康指导。新技术和新项目准入制度制度新技术和新项目准入制度制度13新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度本院尚未开展的医本院尚未开展的医疗疗技技术术、项目目称新技称新技术术、新新项目目，包括包括诊诊断性技断性技术术与治与治疗疗性技性技术术。新技新技术术分三分三类类：第一第一类类：指安全性、有效性确切，医院指安全性、有效性确切，医院通通过过常常规规管理能保管理能保证证其安全性、有效性的其安全性、有效性的技技术术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度第二第二类类：指安全性、有效性确切，涉及一定：指安全性、有效性确切，涉及一定伦伦理理问题问题或者或者风险较风险较高，高，卫卫生行政部生行政部门应门应当加以控制管理的技当加以控制管理的技术术。第三第三类类：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需经规范的范的临床床试验研究研究进进一步一步验证验证或者安全性、有或者安全性、有效性确切，涉及重大效性确切，涉及重大伦伦理理问题问题或者高或者高风险风险，或者需要使用稀缺或者需要使用稀缺资源，或者源，或者卫生部生部规定定的其它需要特殊管理的医的其它需要特殊管理的医疗技技术，卫卫生行生行政部政部门应门应当当严严加控制管理的技加控制管理的技术术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度必必须须符合有关法律、法符合有关法律、法规规、伦伦理道德理道德必必须须与医院的等与医院的等级级、功能、任、功能、任务务一致。一致。必必须须是相是相应应目目录录中的技中的技术项术项目。目。不能开展安全性、有效性未不能开展安全性、有效性未经临经临床床证证明的明的技技术项术项目。目。要与科室要与科室专业专业技技术术水平相当。水平相当。不能开展跨科室、跨不能开展跨科室、跨专业专业技技术项术项目目新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度审审批程序：科室先批程序：科室先论证论证，写出，写出临临床床应应用可用可行性行性报报告告-报报告与申告与申请请表上交医表上交医务务科科审审核核-医院医院学学术委委员员会会论证论证并并记录记录-院院领导审领导审签签-医医务务科科备备案案-通知科室开展。通知科室开展。新技术准入制度新技术准入制度开展开展过过程中，医程中，医务务科科进进行全程行全程监监管并做好管并做好监监管管记录记录。新技新技术术、新、新项项目立即中止的七种情形目立即中止的七种情形：1、医、医疗技技术已被已被卫生部生部废除或禁用除或禁用;2、主要、主要专业技技术人人员或关或关键设备、设施施及其他及其他辅助条件助条件发生生变化，不能正常化，不能正常临床床应用用;新技术准入制度新技术准入制度3、发生与医生与医疗技技术直接相关的直接相关的严重不良重不良后果后果;4、医、医疗技技术存在医存在医疗质量和医量和医疗安全安全隐患患;5、医、医疗技技术存在存在伦理缺陷理缺陷;6、医、医疗技技术临床床应用效果不确切用效果不确切;7、省、省级以上以上卫生行政部生行政部门规定的其它情定的其它情形。形。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度尊重患者的知情尊重患者的知情权权、选择权选择权，并，并签签署知情署知情同意同意书书。科室定期科室定期总结评总结评价，并价，并报报医医务务科存档。科存档。医医务务科科进进行分析、行分析、评评估。估。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度被停止的医被停止的医疗疗技技术术，若重新开展必，若重新开展必须须重新重新准入。准入。不能按期开展或不能按期完成者，不能按期开展或不能按期完成者，要向医要向医务务科与科与医院学医院学术委委员会提交会提交书书面面报报告告，说说明原因。明原因。危急值报告制度制度危急值报告制度制度16“危急危急值”是指是指辅助助检查结果与正常果与正常预期期偏离偏离较大，当大，当这种种检查结果出果出现时，表明，表明患者可能患者可能处于生命危于生命危险的的边缘状状态，此，此时如果如果临床医生能及床医生能及时得到得到检查结果信息，果信息，迅速迅速给予患者有效的干予患者有效的干预措施或治措施或治疗，可，可能挽救患者生命，否能挽救患者生命，否则就可能出就可能出现严重后重后果，甚至危及生命，失去最佳果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。救机会。危急值报告流程危急值报告流程1、医技科室、医技科室检查者当者当检查结果出果出现“危机危机值”时，检查者首先要确者首先要确认仪器和器和检查过程是否正常，在确程是否正常，在确认仪器及器及检查过程各程各环节无异常的情况下，立即复无异常的情况下，立即复查，复，复查结果与第一次果与第一次结果吻合无果吻合无误后，后，检查者立者立即即电话通知患者所在通知患者所在临床科室，并在危机床科室，并在危机值结果果登登记本上本上详细记录。2、临床科室接到床科室接到“危机危机值”报告告时，需，需紧急通知主急通知主管医管医师、值班医班医师或科主任、或科主任、临床医床医师需立即采取需立即采取相相应诊治措施，完善接治措施，完善接获危急危急值结果登果登记表登表登记，并于，并于6小小时内在病程内在病程记录中中记载接收到的危机接收到的危机值检查报告告结果和果和诊治措施。治措施。3、临床医床医师和和护士在接到士在接到“危机危机值”报告后，如果告后，如果认为该结果与患者的果与患者的临床病情床病情不符或不符或标本的采集有本的采集有问题，应重新留取重新留取标本送本送检进行复行复查。医技科室如果复。医技科室如果复查结果果与上一次一致或与上一次一致或误差在差在许可范可范围内，内，检查科室科室应重新向重新向临床科室床科室报告告“危机危机值”，并在并在报告告单上注明上注明“已复已复查”。4、“危机危机值”报告与接收均告与接收均 遵循遵循“谁报告（接收），告（接收），谁记录”的原的原则。病历管理制度病历管理制度17病历书写规范病历书写规范入院入院二十四小二十四小时内内由住院医由住院医师完成入院完成入院记录。首次病程首次病程记录应当在患者入院当在患者入院八小八小时内内完成。完成。对病危患者病危患者每天每天至少至少记录一次病程一次病程记录。对病重患者至少病重患者至少二天二天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少三天三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后束后六小六小时内内完成。完成。会会诊及病例及病例讨论的内容的内容记录应在在当日当日完成。完成。时限要求时限要求主治医主治医师应当于患者入院当于患者入院48小小时内内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情、病情稳定病人定病人五天内五天内必必须有上有上级医医师查房房记录。手手术记录应于于术后后二十四小二十四小时内内完成。完成。术后首次病程后首次病程记录要要及及时完成。完成。转科科记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成，写完成，转入入记录由由转入科医入科医师于患者于患者转入后入后二十四小二十四小时内内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观客观客观准确准确准确准确及时及时及时及时完整完整完整完整入院入院记录现病史病史：主要症状交代不：主要症状交代不详，外院，外院检查内容篇内容篇幅太幅太长，常有复制病，常有复制病历未修改的未修改的错误内容。内容。四史四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院查体体：内容多：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断断：遗漏次要漏次要诊断，如断，如“高血高血压”、“胆囊胆囊结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（如：入院不完整（如：入院记录、病程、病程记录等）等）单项缺陷如有两缺陷如有两项为乙乙级，则定定为丙丙级归档病案缺病历归档病案缺病历 一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：首首页：3项未填写（自然缺未填写（自然缺项除外）除外）、传染病漏染病漏报、出院出院诊断未断未填写填写入院入院记录：缺本医缺本医疗机构注册的医机构注册的医师签名名、体格体格检查遗漏系漏系统或或主要阳性体征主要阳性体征、缺必要的缺必要的专科或重点科或重点检查病程病程记录：无无转出、出、转入入记录、抢救病救病历无无抢救救记录、缺有缺有创诊疗操作操作记录、缺死亡缺死亡讨论记录、影响影响诊断与治断与治疗的阳性的阳性结果无果无相相应处理和理和记录、择期手期手术缺缺术前小前小结、病情病情较重或重或难度度较大大的手的手术缺缺术前前讨论记录（三（三级及以上手及以上手术）、缺手缺手术安全核安全核查记录出院出院记录：缺出院（死亡）缺出院（死亡）记录辅助助检查：缺与主要缺与主要诊断相关的断相关的辅助助检查报告告单基本要求基本要求:缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整不完整知情同意知情同意书:缺手缺手术同意同意书或有效或有效签名名、缺麻醉知情同意缺麻醉知情同意书或有或有效效签名名、缺缺输血同意血同意书或有效或有效签名名、缺特殊缺特殊检查（治（治疗）同意）同意书或有效或有效签名名抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度16抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物4.价格昂贵的抗菌药物。（抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫计委备案）l使用原使用原则：严格使用指格使用指证、坚持合理用持合理用药、分、分级使用、使用、严禁禁滥用。用。1、非限制使用、非限制使用级抗菌抗菌药物物-处方及医嘱所有医方及医嘱所有医师均可以根据病情需要均可以根据病情需要选用。用。2、限制使用、限制使用级抗菌抗菌药物物-应根据病情需要，根据病情需要，处方方及医嘱由主治及以上医及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。名方可使用。3、特殊使用、特殊使用级抗菌抗菌药物物-使用必使用必须严格掌握指征，格掌握指征，需需经过相关相关专家家讨论，处方及医嘱由副主任、方及医嘱由副主任、主任医主任医师签名方可使用。名方可使用。紧急情况下未急情况下未经会会诊同意或需越同意或需越级使用的，使用的，处方量不得超方量不得超过1日用量，日用量，并做好相关病并做好相关病历记录。严格控制特殊使用格控制特殊使用级抗菌抗菌药物使用。物使用。有下列情况之一可考有下列情况之一可考虑越越级应用特殊使用用特殊使用级抗菌抗菌药物：物：感染病情感染病情严重者；重者；免疫免疫功能低下患者功能低下患者发生感染生感染时；已有已有证据表据表明病原菌只明病原菌只对特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物敏感的物敏感的感染。使用感染。使用时间限定在限定在24小小时之内，其后之内，其后需要由具有需要由具有处方方权限的医限的医师完善完善处方。方。根据根据临床微生物床微生物标本本检测结果合理果合理选用抗用抗菌菌药物。物。临床用血审核制度临床用血审核制度17临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握格掌握输血适血适应症症，合理用血，合理用血，积极开极开展自体展自体输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。2.2.输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感和感染血染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情血知情同意同意书后方可申后方可申请输血血。3.3.经治医治医师应认真填写真填写输血申血申请单，要求要求项目目准确、完整准确、完整。信息安全管理制度信息安全管理制度18院内网的院内网的IP地址由信息管理中心地址由信息管理中心统一管理，一管理，任何人不得盗用未任何人不得盗用未经合法申合法申请的的IP地址入地址入网。网。严禁修改本机或他人禁修改本机或他人IP地址及任何地址及任何计算机的网算机的网络设置。置。禁止自行安装任何禁止自行安装任何软、硬件，禁止更改、硬件，禁止更改、删除任何系除任何系统文件、文件、设置等，置等，违反反规定造定造成病毒成病毒传播、系播、系统软(硬硬)件件损坏，坏，对整个整个网网络造成堵塞、造成堵塞、瘫痪等等严重后果的，按情重后果的，按情节轻重重严肃处理。理。在院内网上不允在院内网上不允许进行任何干行任何干扰网网络用用户、破坏网破坏网络服服务和网和网络设备的活的活动;不允不允许在网在网络上上发布不真布不真实的信息或散布的信息或散布计算机病毒算机病毒;不不允允许通通过网网络进入未入未经授授权使用的使用的计算机系算机系统;不得以不真不得以不真实身份使用网身份使用网络资源源;不得窃不得窃取他人取他人帐号、口令使用网号、口令使用网络资源。源。院内网所有工作人院内网所有工作人员及用及用户必必须对所提供的所提供的信息信息负责;不得利用不得利用计算机网算机网络从事危害国从事危害国家安全、泄露国家秘密的活家安全、泄露国家秘密的活动;不得不得查阅、复、复制和制和传播有碍医播有碍医疗秩序和淫秩序和淫秽、色情等不良、色情等不良的信息。的信息。不得利用网不得利用网络资源看源看电影、玩游影、玩游戏、聊天、聊天或做其他任何与工作无关的事情。或做其他任何与工作无关的事情。不得随意将口令告不得随意将口令告诉他人或借他人他人或借他人账户使使用网用网络资源，不得在网上工作源，不得在网上工作过程中随意程中随意将将计算机交由不熟悉的人使用。算机交由不熟悉的人使用。不得擅自复制和使用网不得擅自复制和使用网络上未公布和未授上未公布和未授权的文件，不得在网的文件，不得在网络中擅自中擅自传播或拷播或拷贝享有版享有版权的的软件。件。严禁利用网禁利用网络侵犯他人侵犯他人的知的知识产权，窃取，窃取别人的研究成果或受法人的研究成果或受法律保律保护的的资源。源。不得在网不得在网络上捏造