糖尿病肾病2.ppt

糖尿病肾病糖尿病肾病大医二院大医二院 肾内肾内姜书宁姜书宁糖尿病肾病概念糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5什么叫糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？广义糖尿病肾病广义糖尿病肾病 感染性病变感染性病变大血管病变大血管病变肾肾盂盂肾肾炎炎肾肾乳乳头头坏坏死死血管性病变血管性病变微血管病变微血管病变结结结结节节节节性性性性硬硬硬硬化化化化渗渗出出性性硬硬化化弥弥漫漫性性硬硬化化肾肾动动脉脉硬硬化化肾肾小小动动脉脉硬硬化化狭义糖尿病肾病狭义糖尿病肾病什么叫糖尿病肾病？什么叫糖尿病肾病？病理病理-主要是糖尿病性肾小球硬化主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/31/3糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病糖尿病第一大第一大并发症并发症尿毒症尿毒症糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病糖尿病糖尿病肾病糖尿病引起的尿毒症糖尿病引起的尿毒症并肾移植并肾移植糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病的影响因素糖尿病肾病糖尿病肾病年龄年龄血糖水平血糖水平病程病程 糖尿病类型糖尿病类型 各种病因导致的尿毒症各种病因导致的尿毒症我国目前仍以慢我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首性肾小球肾炎为首发原因发原因,其次为糖尿其次为糖尿病病,并且由其导致的并且由其导致的慢性肾功能衰竭正慢性肾功能衰竭正呈上升趋势呈上升趋势糖尿病肾病发病率糖尿病肾病发病率糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病尿毒症尿毒症不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例10%30-40%DN患病率和发病率患病率和发病率 30303030年内发生年内发生年内发生年内发生DNDNDNDN的累积率可高达的累积率可高达的累积率可高达的累积率可高达4040404010101010年内出现微量蛋白尿则在年内出现微量蛋白尿则在年内出现微量蛋白尿则在年内出现微量蛋白尿则在20202020252525251型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病糖尿病肾病发病率糖尿病肾病发病率1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病花费增高，花费增高，尤其是导尤其是导致的终末致的终末期肾病患期肾病患者需要透者需要透析治疗时。析治疗时。糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5为什么会得糖尿病肾病？为什么会得糖尿病肾病？遗传因素遗传因素代谢与血液动力的影响代谢与血液动力的影响肾小球滤过屏障功能改变肾小球滤过屏障功能改变蛋白质的非酶糖化蛋白质的非酶糖化多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱高血压对高血压对DNDN的影响的影响激素和细胞因子激素和细胞因子其它介导因子其它介导因子 糖化终末产物糖化终末产物肾小球高肾小球高滤过肥厚滤过肥厚氧化应激氧化应激糖尿病肾糖尿病肾病病PKC多元醇通路多元醇通路活性活性TGF-Ang-GH/IGF-NO白介素高血压、高高血压、高血脂、吸烟血脂、吸烟遗遗 传传糖尿病肾病的发病机制高血糖高血糖 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变毛细血管基底膜增多毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底系膜区大量基底膜物质沉积膜物质沉积基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节闭塞、消失，形成致密样结节 弥漫性病变弥漫性病变结节性病变结节性病变均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变渗出性病变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5糖尿病肾病什么样？、早期尿液早期尿液泡沫多泡沫多逐渐水肿逐渐水肿肾功能损害肾功能损害少尿少尿尿毒症尿毒症临床表现分期临床表现分期肾小球肥大高功能期无临床症状肾损害期糖尿病肾病高危期显性蛋白尿肾病期肾功能衰竭期临床表现临床表现期：肾小球肥大高功能期期：肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加率增高，平均增加率增高，平均增加率增高，平均增加2020202040404040，用胰岛素控制后，用胰岛素控制后，用胰岛素控制后，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。几周到几个月可降至正常。几周到几个月可降至正常。几周到几个月可降至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。关。关。关。期：无临床症状肾损害期期：无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病此期最早出现于糖尿病发病此期最早出现于糖尿病发病此期最早出现于糖尿病发病2 2 2 2年后，有些患者可以年后，有些患者可以年后，有些患者可以年后，有些患者可以长期维持在这一期。长期维持在这一期。长期维持在这一期。长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。降。降。降。通常情况下无蛋白尿及高血压。通常情况下无蛋白尿及高血压。通常情况下无蛋白尿及高血压。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期这一期这一期这一期GFRGFRGFRGFR明显增高，明显增高，明显增高，明显增高，GFRGFRGFRGFR增高程度与肾容积增大成增高程度与肾容积增大成增高程度与肾容积增大成增高程度与肾容积增大成正比。正比。正比。正比。期：糖尿病肾病高危期期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病一般出现在糖尿病发病一般出现在糖尿病发病一般出现在糖尿病发病1010101015151515年后，微量白蛋年后，微量白蛋年后，微量白蛋年后，微量白蛋白逐年增加，但是白逐年增加，但是白逐年增加，但是白逐年增加，但是GFRGFRGFRGFR仍增高，是预测糖尿病患仍增高，是预测糖尿病患仍增高，是预测糖尿病患仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。者发展成临床肾脏病的标记。者发展成临床肾脏病的标记。者发展成临床肾脏病的标记。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。较差。较差。较差。期：显性蛋白尿肾病期期：显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显，这期患者临床症状很明显，这期患者临床症状很明显，这期患者临床症状很明显，40404040的糖尿病患者在的糖尿病患者在的糖尿病患者在的糖尿病患者在1515151525252525年后发展成这一期。年后发展成这一期。年后发展成这一期。年后发展成这一期。这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE200 g/minUAE200 g/minUAE200 g/minUAE200 g/min或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日0.5g0.5g0.5g0.5g，为非选择性蛋白尿。，为非选择性蛋白尿。，为非选择性蛋白尿。，为非选择性蛋白尿。多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量500mg/d500mg/d500mg/d500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。是晚期肾小球硬化的表现。是晚期肾小球硬化的表现。是晚期肾小球硬化的表现。期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期n n糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多0.5g/24h0.5g/24h早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病尿蛋白定量为尿蛋白定量为0.150.150.5g/24h0.5g/24h，尿白蛋白排出率为，尿白蛋白排出率为1515200ug/min200ug/min诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病诊断较困难者，应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行肾活检微血管病损情况。必要时可行肾活检鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上DNDN常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检对检别诊断有困难者，应做肾活检糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现1 12 23 34 45 5糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传宣传教育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗糖尿病肾病的防治（一）糖尿病肾病的防治（一）控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：空腹血糖应空腹血糖应空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）FF高血压并糖尿病高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加心血管病死亡率增加2 2倍以上倍以上FF高血压死亡者高血压死亡者 10%10%患有糖尿病患有糖尿病FF糖尿病患者糖尿病患者 44%44%的死因与高血压有关的死因与高血压有关FF糖尿病并发症糖尿病并发症 35-75%35-75%与高血压有关与高血压有关糖尿病与高血压的关系糖尿病与高血压的关系糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）控制高血压控制高血压从从从从高血压出现高血压出现高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗靶目标值靶目标值靶目标值靶目标值如下：如下：如下：如下：无肾损害时无肾损害时无肾损害时无肾损害时 控制达控制达控制达控制达130/80(85)130/80(85)130/80(85)130/80(85)mmHgmmHgmmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1.01.01.01.0g/dg/dg/dg/d时时时时 控制达控制达控制达控制达130/80130/80130/80130/80mmHgmmHgmmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1.01.01.01.0g/dg/dg/dg/d时时时时 控制达控制达控制达控制达125/75125/75125/75125/75mmHgmmHgmmHgmmHg糖尿病肾病的防治（二）糖尿病肾病的防治（二）应用应用ACEI或或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的：用药目的：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展选用选用ACEIACEI药物的原则药物的原则 对肾脏对肾脏组织渗透力强组织渗透力强 抑制肾脏局部抑制肾脏局部RASRAS作用强作用强 能够能够双通道排泄双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积肾功能不全时药物不易蓄积选用选用降压降压药物的药物的注意事项注意事项：选用选用选用选用长效降压药长效降压药长效降压药长效降压药 首选首选首选首选ACEIACEIACEIACEI或（和）或（和）或（和）或（和）AT1RAAT1RAAT1RAAT1RA,多种降多种降多种降多种降 压药压药压药压药常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量配伍配伍配伍配伍 已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需并用利尿并用利尿并用利尿并用利尿 剂剂剂剂并并并并严格限盐严格限盐严格限盐严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药利尿药利尿药 ACEIACEI AT1RAAT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药及及及及中枢降压药中枢降压药中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响对上述代谢无影响对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治（四）糖尿病肾病的防治（四）控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下：如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 *单位：单位：mmolmmol/L/L 高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高脂血症需治疗高脂血症需治疗高脂血症需治疗高脂血症需药药药药疗疗疗疗配合配合配合配合食疗食疗食疗食疗n n 高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者为主者为主者 选用选用选用选用羟甲基羟甲基羟甲基羟甲基 戊二酰辅酶戊二酰辅酶戊二酰辅酶戊二酰辅酶A A还原酶还原酶还原酶还原酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n 高甘油三脂血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主为主为主为主者者者者 选用选用选用选用纤维纤维纤维纤维 酸衍生物酸衍生物酸衍生物酸衍生物糖尿病肾病的防治（五）糖尿病肾病的防治（五）-饮食治疗饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量适当控制蛋白质的摄入量总热量=每公斤体重所须热量标准体重休息状态：休息状态：20-2520-25千卡千卡标准体重标准体重轻体力劳动：轻体力劳动：25-3025-30千卡千卡标准体重标准体重中体力劳动：中体力劳动：30-3530-35千卡千卡标准体重标准体重重体力劳动：重体力劳动：40-4540-45千卡千卡标准体重标准体重标准体重标准体重=身高（厘米）身高（厘米）-105-105饮食成分碳水化合物碳水化合物60%60%（淀粉）（淀粉）脂肪脂肪30%30%低蛋白低蛋白10%10%膳食纤维膳食纤维20-30g20-30g盐盐3g3g足够的热量摄入：足够的热量摄入：30303535千卡千卡/千克体重千克体重/日日 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案实施方案实施方案实施方案：肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 0.8 0.8 0.8 0.81.01.01.01.0g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d CCrCCrCCrCCr25252525ml/minml/minml/minml/min 0.60.60.60.6g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d CCrCCrCCrCCr25252525ml/minml/minml/minml/min 0.30.30.30.3g/kg/dg/kg/dg/kg/dg/kg/d+开同开同开同开同 热量均需达热量均需达热量均需达热量均需达3030303035353535kcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/d低蛋白饮食低蛋白饮食蛋白质组成蛋白质组成奶类、蛋类、家禽类、奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等鱼类及瘦肉类等 动物蛋白动物蛋白70%70%植物蛋白植物蛋白30%30%米、面粉及其制品、米、面粉及其制品、蔬菜、水果等蔬菜、水果等 油、盐、糖油、盐、糖适量适量鱼、肉、蛋鱼、肉、蛋100g200g奶及奶制品奶及奶制品200g300g蔬菜、水果蔬菜、水果300g400g粮、豆粮、豆400g 500g脂肪的供给n n饱和脂肪应少于总能量的饱和脂肪应少于总能量的10%10%n n饮食中胆固醇饮食中胆固醇300300毫克毫克/日日n n多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸饱和脂肪酸=1.5:1.0=1.5:1.0糖尿病肾病的防治（六）糖尿病肾病的防治（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，指征如下指征如下指征如下指征如下：SCrSCrSCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCrCCrCCrCCr1515151520202020ml/minml/minml/minml/minn n替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗效果较效果较效果较效果较非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病差差差差预预 后后o糖肾的糖肾的预后较差预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降期，肾功能即呈进行性下降2 2型型DMDM病人病人有蛋白尿无蛋白尿1010年死亡率年死亡率70%70%1010年死亡率年死亡率40%40%糖尿病肾脏损害的发展过程糖尿病糖尿病肾病肾病肾功正常肾功正常尿毒症尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6 6年年1515年年1010年年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为1010年年 尿毒症是尿毒症是DMDM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高比正常人群高3737倍倍