化脓性脑膜炎-Purulent-Meningitis.pptx

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 PurulentMeningitis第一页，共四十四页。讲课主要内容讲课主要内容 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第二页，共四十四页。由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜蛛网膜和软脑膜；变部位主要在脑膜蛛网膜和软脑膜；变部位主要在脑膜蛛网膜和软脑膜；变部位主要在脑膜蛛网膜和软脑膜；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液；液；液；迄今病死率迄今病死率迄今病死率迄今病死率5 51515和后遗症发生率和后遗症发生率和后遗症发生率和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对本病的几点根本认识对本病的几点根本认识对本病的几点根本认识对本病的几点根本认识第三页，共四十四页。病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第四页，共四十四页。致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌 脑膜炎双球菌、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌肺炎链球菌、肺炎双球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、三三种种菌菌占占小小儿儿脑脑膜膜炎炎2/3以以上上 -病因学病因学病因学病因学-第五页，共四十四页。小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎双肺炎双球菌球菌流感杆流感杆菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色金黄色葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明 国国 内内 （1093例）例）1/3 22%9.1%？1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%_-病因学病因学病因学病因学-第六页，共四十四页。特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌：3 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生易发生易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染；第七页，共四十四页。发病率高的原因：发病率高的原因：免疫力低下：免疫力低下：以以Ig为例为例 新生儿新生儿 3月月 1岁岁 IgM 0 50%70%IgG 60%70%（母供）（母供）最低最低 60%屏障功能差屏障功能差：如如BBB BBB 生后生后生后生后3 3 3 3月发育，月发育，月发育，月发育，1 1 1 1岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。-病因学病因学病因学病因学-第八页，共四十四页。病原菌入侵途径病原菌入侵途径 血源性绝大多数；血源性绝大多数；邻近感染扩散；邻近感染扩散；异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。-病因学病因学病因学病因学-第九页，共四十四页。病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第十页，共四十四页。脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎第十一页，共四十四页。脑脑和和脊脊髓髓的的侧侧面面模模式式图图第十二页，共四十四页。并发症及后遗症的病理学：并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液积脓硬膜下积液积脓 脑积水：交通性或非交通性脑积水：交通性或非交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍失听、视力减各种神经功能障碍失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等退、智低、瘫痪、癫痫等-病理病理病理病理-第十三页，共四十四页。脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系第十四页，共四十四页。硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液 积脓；积脓；积脓；积脓；脑积水：脑积水：脑积水：脑积水：非交通性，非交通性，非交通性，非交通性，交通性交通性交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功各种神经功各种神经功 能障碍能障碍能障碍能障碍第十五页，共四十四页。侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图第十六页，共四十四页。颅底聚集诸多颅神经颅底聚集诸多颅神经第十七页，共四十四页。病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第十八页，共四十四页。年龄越小，发病率越高；年龄越小，发病率越高；1岁以下岁以下 占占1/22/3；3个月幼婴及新生儿临床表现不个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。典型。-临床表现临床表现临床表现临床表现-第十九页，共四十四页。化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可能有休克可能有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高急性颅压增高表现表现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、Kernigs、Brudzinski征征不明显不明显第二十页，共四十四页。病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第二十一页，共四十四页。早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规那么治疗后患注意幼婴、新生儿、不规那么治疗后患儿的不典型表现儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；五管；生化检查：糖生化检查：糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物寻找病原菌：涂片寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养药敏培养药敏-诊断诊断诊断诊断-第二十二页，共四十四页。几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液压压 力力(mmH2O）外外 观观白细胞数白细胞数(个个/106）Pandy试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L）糖糖(mmol/L）其它改变其它改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎 高高米汤米汤样样数百数数百数万万,多核为多核为主主+明显增高明显增高明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核性脑膜炎脑膜炎高或较高高或较高毛玻毛玻璃璃数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+明显增高明显增高（通常（通常1克克以上）以上）减减 少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低病毒性病毒性脑、脑脑、脑膜炎膜炎正常或较正常或较高高清、清、或不或不太清太清正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主+正常或稍正常或稍增加增加 正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜炎炎 高高 不太不太清清数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+增多增多（通（通常常1克以上）克以上）减减 少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。感染中感染中毒性脑毒性脑病病正常或稍正常或稍高高清清正正 常常 或或+正常或稍正常或稍高高正正 常常第二十三页，共四十四页。化脑化脑CSF的改变特征：的改变特征：早期早期早期早期糖降低糖降低糖降低糖降低、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、找到致病菌、找到致病菌、找到致病菌、WBCWBC显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高结脑结脑CSF的改变特征：的改变特征：糖降低糖降低糖降低糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、高、高、WBC WBC轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、薄膜涂薄膜涂薄膜涂薄膜涂 片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。第二十四页，共四十四页。病脑病脑CSF的改变特征的改变特征：外观清亮、外观清亮、糖正常糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、正常或轻度增高，且单核为主、蛋白轻度增高、找不到致病菌、蛋白轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体特异性抗体第二十五页，共四十四页。不同致病菌化脑的发病倾向性：不同致病菌化脑的发病倾向性：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发发 流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3 3岁，秋冬季多岁，秋冬季多 其其它它金金葡葡、大大肠肠、绿绿脓脓杆杆菌菌等等：特特定人群。定人群。鉴别诊断鉴别诊断-鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断-第二十六页，共四十四页。与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒病症不突 出、CSF改变；结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；第二十七页，共四十四页。病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第二十八页，共四十四页。硬膜下积液是最常见的并发症！硬膜下积液是最常见的并发症！正常婴儿硬膜下积液正常婴儿硬膜下积液122毫毫升升或或蛋蛋白白定定量量40mg%40mg%，可，可诊断硬膜下积液；诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。重者积脓，涂片及培养得致病菌。发发生生率率：主主要要发发生生于于婴婴儿儿，4 46 6月月多见，多见，1 1岁后很少见；岁后很少见；一般报揭发生率一般报揭发生率10%10%，假设常规穿刺，可达，假设常规穿刺，可达 50%50%或更多。或更多。致致病病菌菌：肺肺炎炎球球菌菌30%30%；流流感感45%45%；流脑流脑9%9%。-并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症-第二十九页，共四十四页。硬膜下积液的诊断：硬膜下积液的诊断：1典型病史：经合理规那么治疗，病典型病史：经合理规那么治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；转后再次发烧、呕吐等；2CSF好转、但病症反加重者；好转、但病症反加重者；3颅骨透照试验；颅骨透照试验；4B超；超；5诊断性穿刺。诊断性穿刺。-并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症-第三十页，共四十四页。颅骨透照试验颅骨透照试验 正常正常正常正常透照透照硬膜下积液硬膜下积液透照透照第三十一页，共四十四页。脑室膜炎：易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。诊断依据：诊断依据：经有效治疗经有效治疗CSF改善，但脑病症继续加重；改善，但脑病症继续加重；B超超/影像学侧脑室扩大；影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺侧脑室穿刺,发现脑室内炎性发现脑室内炎性CSF脑积水：脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍能障碍 各种神经功能障碍：各种神经功能障碍：失听、失明、瘫失听、失明、瘫痪、癫痪、癫 痫、痫、MR等等 -并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症-第三十二页，共四十四页。病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗第三十三页，共四十四页。控制感染控制感染 治治疗疗原原那那么么：尽尽早早治治疗疗、针针对对病病原原、静静脉给药、剂量要足、疗程要够。脉给药、剂量要足、疗程要够。抗生素：抗生素：抗生素选药原那么：致病菌敏感，抗生素选药原那么：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。内浓度高，副作用小。-治疗治疗治疗治疗-第三十四页，共四十四页。常见病原菌选药常见病原菌选药:首选抗生素首选抗生素:头孢三代类头孢三代类(单用一种单用一种)头胞噻肟钠凯福隆，头胞噻肟钠凯福隆，Cefotaxime 200mg/kgd，日日分分4次。次。疗疗效效特特点点：透透过过BBB力力强强，代代谢谢物物同同样有效，样有效，24h使使CSF无菌。无菌。头头 胞胞 三三 嗪嗪 头头 胞胞 曲曲 松松，菌菌 必必 治治、Ceftriaxone 100mg/kgd，日分，日分12次。次。疗效特点：同上疗效特点：同上 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。流感杆菌可单用氨苄青霉素。-治疗治疗治疗治疗-第三十五页，共四十四页。备选抗生素类：青霉素青霉素+氯霉素：氯霉素：青霉素青霉素 3040万万U/kgd，日分，日分34次；次；氯霉素氯霉素 80100mg/kgd，日分，日分34次。次。头胞噻甲羧肟复达欣，头胞噻甲羧肟复达欣，Ceftazidime 50100mg/kgd，日分，日分3次；次；价昂贵。价昂贵。头胞呋肟西力欣，头胞呋肟西力欣，Cefuroxime 50100mg/kgd，日分，日分3次；次；使使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。-治疗治疗治疗治疗-第三十六页，共四十四页。-治疗治疗治疗治疗-疗程：疗程：脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7 7 7日；日；日；日；肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌1010101014 14 14 14 日；日；日；日；流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌7 7 7 710101010日。日。日。日。第三十七页，共四十四页。其它特殊病原菌选药其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 选药：选药：新型人工半合成青霉素：新型人工半合成青霉素：如如苯苯唑唑青青霉霉素素钠钠新新青青II；邻邻氯青霉素氯青霉素钠钠新新青青；乙乙氧氧奈奈青青霉霉素素钠钠新青新青III 100mg/kgd，日分，日分34次；次；万万古古霉霉素素：5060mg/kgd，日日分分4次。次。疗程：单用或合用，疗程：单用或合用，3周。周。第三十八页，共四十四页。大肠杆菌大肠杆菌 选药：选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨氨 基糖甙类；基糖甙类；疗程：疗程：3周或更长。周或更长。B族溶血性链球菌：族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。病原未明：病原未明：按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程23周。周。-治疗治疗治疗治疗-第三十九页，共四十四页。对症及支持治疗对症及支持治疗 保证热量及水分：保证热量及水分：水分供给：水分供给：6080ml/kgd 颅颅压压增增高高：20%甘甘露露醇醇12g/kg次次，q.46.h脱水原那么：边补边脱脱水原那么：边补边脱可与皮质激素联合使用：可与皮质激素联合使用：如如 地地 塞塞 米米 松松 0.30.5mg/kgd-治疗治疗治疗治疗-第四十页，共四十四页。硬膜下积液：硬膜下积液：少量自行吸收；少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液一般一侧放液15ml/次，次，两侧不超过两侧不超过30ml；34周不愈者手术剥离包膜。周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：惊厥控制：安定、鲁米那等。安定、鲁米那等。-治疗治疗治疗治疗-第四十一页，共四十四页。其它：其它：脑室膜炎：侧脑室穿刺注药慎重；脑室膜炎：侧脑室穿刺注药慎重；脑积水：腹腔、胸腔分流装置；脑积水：腹腔、胸腔分流装置；癫痫；抗癫痫药物。癫痫；抗癫痫药物。第四十二页，共四十四页。小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿化脑的表现特征；月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑治疗原那么及常见病原菌抗生素的选择。化脑治疗原那么及常见病原菌抗生素的选择。复习要点复习要点第四十三页，共四十四页。内容总结化脓性脑膜炎。变部位主要在脑膜蛛网膜和软脑膜。脑脑膜颅骨的结构关系。早期诊断，早期治疗。任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑。硬膜下积液是最常见的并发症。头胞三嗪头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone。疗程：脑膜炎球菌 7日。选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨。颅压增高：20%甘露醇12g/kg次，q.46.h。复习要点第四十四页，共四十四页。