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消 渴黑龙江中医药大学佳木斯学院内科教研室主要内容主要内容1、概念2、历史沿革3、与西医联系4、病因病机5、诊断要点6、鉴别诊断7、辨证论治定义 消渴是以多饮、多食、多尿，形体消瘦乏力，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消为消耗水谷津液气血之意，渴即口渴引饮。本病主要临床表现为口渴多饮，消谷善饥，小便频数量多，形体日渐消瘦，并可出现痈疽等多种并发症。历史沿革历史沿革 在人类医学史中，中医学对本病的认识最早，且论述甚详细。消渴之名，首先见于内经奇病论，根据病机与症状的不同，内经还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。金匾要略立专篇讨论，并最早提出治疗方药。诸病源候论消渴候明确认识到消渴病易发痈疽和水肿等并发症。外台秘要消中消渴肾消最先记载了消渴病尿甜的发现。刘河间三消论是阐述三消燥热学说的专著，提出“三消者，燥热一也”，治则是“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰。”与西医联系与西医联系 西医学的糖尿病、尿崩症、神经性多尿症等均可参照消渴病辨证论治。病因病机病因病机（一）病因 1、禀赋不足 2、情志失调 3、饮食不节 4、劳欲过度 （二）病机 1、基本病机 消渴的基本病机为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。2、病位 病变部位主要在肺、胃（脾）、肾，尤以肾为关键。病因病机病因病机（二）病机 3、病理性质 本虚标实，虚实夹杂为本病特点。本虚指阴虚、气虚、甚则阳虚，其中以阴虚为主，气虚、阳虚为阴虚转化而成。消渴病阴虚贯穿于整个病程之中涉及肺、脾胃、肾等脏，尤以肾阴亏虚最为重要。标实是指燥热、瘀血、痰浊等，其中又以燥热为主，痰瘀为继发因素。燥热是消渴最主要的病理因素，燥热在上则肺燥津亏，口渴多饮；燥热在中则胃火炽盛，消谷善饥；燥热在下则下耗肾阴，肾失封藏固摄，则小便量多，尿甜。阴虚与燥热密切相关，相生相伴，阴虚为本，燥热为标。病因病机病因病机（二）病机 4、病机转化 消渴病日久，其病机可出现多种变化，常见的有两种：一是阴损及阳，阴阳俱虚；其中以肾阳虚与脾阳虚较多见。二是病久入络，瘀血阻滞。消渴病瘀血形成是一个复杂的病理过程，阴虚、燥热、气滞、正虚是其主要因素。因阴虚血少，粘着难行；燥热内灼，煎熬营阴，血受热灼，涩滞不畅；情志内伤，气机郁滞，血行不畅；正气虚弱，无力鼓动，血行迟滞。瘀血一旦形成，可影响津液的生成与输布而使消渴加重，使本病更加缠绵难愈而变证丛生。病因病机病因病机（二）病机 5、预后 消渴病的一般演变规律是，初起常以阴津亏损，燥热为主，随着病程的进展，阴精亏损日甚，津伤则气损，阴亏则气耗，故又渐至气阴两虚。日久则阴损及阳，而出现阴阳两虚之证。消渴常病及多个脏腑，病变影响广泛，可出现多种并发症，形成消渴与其他病证共见的复杂局面。临床上，消渴病症状的轻重，“三多一少”的程度是判断病情轻重的重要标志，而血糖值是其重要依据。是否合并有并发症及其病变的程度，有无脏腑衰竭，特别是有无脾肾阴阳两虚证候等，是判断预后的重要因素。症状较轻，血糖控制较好，并发症少或不严重，脏腑衰竭之象不明显者，病情较轻；反之则为病重。证见阴阳两虚甚至厥脱昏迷者，是为危象。病因病机病因病机诊断要点诊断要点1、临床特征 口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦的“三多一少”或尿有甜味等为主要临床特征。2、病史 本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味，醇酒炙煿。有的患者“三多”症状不明显，但中年以后一发病，即可见并发症。本病与禀赋不足有关，故消渴病的家族史可供诊断参考。3、辅助检查 查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量实验等，有助于明确诊断。病情较重时，还要查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能的情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。诊断要点诊断要点1、消渴与瘿病 瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。鉴别诊断鉴别诊断2、消渴与食亦 食亦指消谷善饥，肌肉瘦削，多因胃肠、胆有燥热而致。素问气论曰：“大肠移热于胃，善食而形体消瘦，又谓之食亦；胃移热于胆，亦曰食亦。”其中的多食易饥、消瘦类似消渴病的中消，但无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。鉴别诊断鉴别诊断辨证论治辨证论治（一）辨证要点 1、辨部位 消渴病的三多症状，往往同时存在，但根据表现程度上的轻重不同，而有上中下三消的不同，即肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较突出者，称为下消。辨证论治辨证论治（一）辨证要点 2、辨标本 本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而阴损及阳，导致气阴两虚、阴阳俱虚之证。辨证论治辨证论治（一）辨证要点 3、辨本证与并发症 多饮、多食、多尿及消瘦之“三多一少”为消渴病本证的基本临床特征，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证，随病情发展而出现并发症，但也有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本证症状并不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索，最后确诊为本病。辨证论治辨证论治 （二）治疗原则 本病的基本病机为阴虚为本，燥热为标，故以清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。医学心悟三消曰：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。辨证论治辨证论治 1、上消（肺热津亏）、上消（肺热津亏）证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方加减。方中重用天花粉以生津清热；黄连方药：消渴方加减。方中重用天花粉以生津清热；黄连清热降火；生地黄、藕汁等养阴增液。可酌加葛根、麦冬以加清热降火；生地黄、藕汁等养阴增液。可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴作用；若烦渴不止，小便频数，脉数无力者，为肺强生津止渴作用；若烦渴不止，小便频数，脉数无力者，为肺热津伤亏，气阴两伤，可选用二冬汤或玉泉丸；二冬汤中重用热津伤亏，气阴两伤，可选用二冬汤或玉泉丸；二冬汤中重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴；玉泉丸中以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、渴；玉泉丸中以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二方同中有异，二冬汤清热作用乌梅、甘草等清热生津止渴。二方同中有异，二冬汤清热作用较强，玉泉丸益气作用较强，可根据临床需要选择应用。较强，玉泉丸益气作用较强，可根据临床需要选择应用。（三）分型论治辨证论治辨证论治 2、中消（胃热津亏）、中消（胃热津亏）证候：多食易饥，形体消瘦，大便干燥，口渴，尿多，苔证候：多食易饥，形体消瘦，大便干燥，口渴，尿多，苔黄燥，舌干质红，脉细数。黄燥，舌干质红，脉细数。治法：清胃泻火，养阴增液。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎加减。方中生石膏、知母清肺胃之热；生地方药：玉女煎加减。方中生石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝引热下行，活血化瘀；可加黄连、黄、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝引热下行，活血化瘀；可加黄连、桅子清热泻火。若大便燥结不行，可用增液承气汤润燥通腑，桅子清热泻火。若大便燥结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。，待大便通后，再转上方治疗。（三）分型论治辨证论治辨证论治 3、下消、下消 （1）肾阴亏虚）肾阴亏虚 证候：尿频量多，浑浊如脂膏，或尿甜，腰膝痰软，乏力，证候：尿频量多，浑浊如脂膏，或尿甜，腰膝痰软，乏力，头晕，耳鸣，唇燥，皮肤干燥，或五心烦热，骨蒸潮热，盗汗，头晕，耳鸣，唇燥，皮肤干燥，或五心烦热，骨蒸潮热，盗汗，遗精等，舌质红，苔少，脉细数。遗精等，舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴固肾。治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸加减。方以熟地黄滋肾填精；山药滋养脾方药：六味地黄丸加减。方以熟地黄滋肾填精；山药滋养脾阴，固摄精微；山茱萸滋补肝肾，而收敛精气；山药、山茱萸药阴，固摄精微；山茱萸滋补肝肾，而收敛精气；山药、山茱萸药用量要大。茯苓健脾渗湿；泽泻、牡丹皮清泻肝肾火热，共奏滋用量要大。茯苓健脾渗湿；泽泻、牡丹皮清泻肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。若阴虚火旺者，可加黄柏、知母、龙骨、阴补肾，补而不腻之效。若阴虚火旺者，可加黄柏、知母、龙骨、牡砺、龟板以滋阴降火；尿多而混浊者，可加益智仁、桑螵蛸、牡砺、龟板以滋阴降火；尿多而混浊者，可加益智仁、桑螵蛸、五味子以益肾缩泉；遗精加芡实、金樱子；盗汗加糯稻根、麻黄五味子以益肾缩泉；遗精加芡实、金樱子；盗汗加糯稻根、麻黄根。根。（三）分型论治辨证论治辨证论治 3、下消、下消 （2）阴阳两虚）阴阳两虚 证候：小便频数量多，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，证候：小便频数量多，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒，阳疾或月经不调，舌质淡，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒，阳疾或月经不调，舌质淡，苔白而干，沉细无力。苔白而干，沉细无力。治法：温阳滋阴，补肾固摄。治法：温阳滋阴，补肾固摄。方药：金匾肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，用附方药：金匾肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，用附子、肉桂温补肾阳。本方以温阳药与滋阴药并用，因为阴阳互根，子、肉桂温补肾阳。本方以温阳药与滋阴药并用，因为阴阳互根，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。若小便混浊如膏者，加覆盆于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。若小便混浊如膏者，加覆盆子、桑螵蛸、金樱子固肾摄精；阳虚畏寒肢冷者，加鹿茸粉子、桑螵蛸、金樱子固肾摄精；阳虚畏寒肢冷者，加鹿茸粉0.5g,启启动元阳，助全身阳气之气化；气虚明显者，加黄芪、人参以益气；动元阳，助全身阳气之气化；气虚明显者，加黄芪、人参以益气；大便溏薄者，去熟地、牡丹皮，加补骨脂、煨肉豆蔻补肾收敛；若大便溏薄者，去熟地、牡丹皮，加补骨脂、煨肉豆蔻补肾收敛；若阴阳俱衰而浮肿者，可选用济生肾气丸加减；若神志昏迷，四肢厥阴阳俱衰而浮肿者，可选用济生肾气丸加减；若神志昏迷，四肢厥冷，脉微细者，为阴竭阳亡的危险证候，急用生脉散合参附汤加龙冷，脉微细者，为阴竭阳亡的危险证候，急用生脉散合参附汤加龙骨、牡砺益气敛阴，回阳救逆。骨、牡砺益气敛阴，回阳救逆。（三）分型论治（四）预防与调护 本本病病除除药药物物治治疗疗外外，注注意意饮饮食食调调摄摄是是十十分分重重要要的的。饮饮食食治治疗疗是是糖糖尿尿病病病病人人的的基基本本治治疗疗，饮饮食食控控制制的的好好坏坏，直直接接关关系系到到病病情情的的控控制制和和血血糖糖的的稳稳定定。在在保保证证机机体体合合理理需需要要的的情情况况下下，应应限限制制粮粮食食、油油脂脂的的摄摄入入，忌忌食食糖糖类类，饮饮食食宜宜适适量量的的米米、麦麦、杂杂粮粮、配配以以蔬蔬菜菜、豆豆类类、瘦瘦肉肉、鸡鸡蛋蛋等等，定定时时定定量量进进食食。要要有有耐耐心心，作作好好长长期期与与糖糖尿尿病病作作斗斗争争的的准准备备。戒戒烟烟戒戒酒酒、浓浓茶茶及及咖咖啡啡，养养成成良良好好的的生生活活习习惯惯和和卫卫生生习习惯惯。保保持持心心情情舒舒畅畅，力力求求做做到到开开朗朗、豁豁达达、乐乐观观，避避免免精精神神紧紧张张，生生气气恼恼怒怒。适适当当参参加加体体育育锻锻炼炼，调调节节劳劳逸逸，节节制制房房事事等等，有有利利于于糖糖尿尿病病的的控控制制和和稳稳定定。肥肥胖胖者者尚尚须须控控制制体体重重的的增增加加，减减肥肥有有利利于于本本病病的的恢恢复复。坚坚持持定定期期到医院复诊，及时调整治疗方案。到医院复诊，及时调整治疗方案。小 结 消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。导致消渴的病因有禀赋不足，情志失调，饮食不节，劳欲过度等。其病机主要为阴津亏损，燥热偏胜，以阴虚为本，燥热为标。病情迁延则可导致气阴两虚或阴阳俱虚。由于脏腑虚损，常导致变证丛生，严重者因阴液极度虚损，虚阳上浮而出现阴竭阳亡。另外，因阴虚内热，津液耗损，则血脉涩滞而成血瘀。其主要病位在肺、胃（脾）、肾，尤其与肾的关系最为密切。治疗消渴，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。辨证时注意对其病位、标本及本证与并发症的辨别。由于消渴易发生血脉瘀滞，阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。同时注意生活调摄，控制饮食，舒畅情志，方能使患者早日康复。习 题习题 1、什么是消渴？2、消渴的原因有哪些？3、如何治疗消渴？4、消渴分几型，分别采用哪些治疗方法？