医学专题—溶血性贫血.ppt

第四篇第四篇 第二章第二章 第二节第二节溶血性贫血(pnxu)的实验室检测第一页，共六十一页。什么叫溶血性贫血？什么叫溶血性贫血？各种原因导致红细胞生存时间缩短、各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓破坏增多或加速，骨髓(su)代偿造血代偿造血功能缺乏时所发生的一类贫血叫溶血性功能缺乏时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。贫血。什么叫溶血性疾病？什么叫溶血性疾病？指骨髓代偿能力尚足以补偿红细胞指骨髓代偿能力尚足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血。的损耗而不出现贫血。第二页，共六十一页。溶血性贫血(pnxu)的分类按溶血发生部位分类按溶血发生部位分类RBC破坏场所破坏场所(chnsu)血管内溶血：血管内溶血：RBC在血管内破坏在血管内破坏DIC、机械性微血管病变、烧伤、输异型血、机械性微血管病变、烧伤、输异型血、PNH血管外溶血：血管外溶血：RBC在单核在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏吞噬细胞系统吞噬或破坏AIHA、遗传性球形细胞增多症、遗传性球形细胞增多症第三页，共六十一页。溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)的分类的分类按病因及发病按病因及发病(fbng)机制分类机制分类RBC内在因素遗传性内在因素遗传性/获得性获得性RBC膜缺陷、膜缺陷、RBC酶缺陷、珠蛋白异常肽酶缺陷、珠蛋白异常肽链不平衡链不平衡RBC外在因素获得性外在因素获得性免疫性溶贫、机械损伤性、感染、物理因素、免疫性溶贫、机械损伤性、感染、物理因素、毒素、脾亢毒素、脾亢第四页，共六十一页。溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)的诊断的诊断确定是否有溶血确定是否有溶血(rnxu)筛查检测筛查检测红细胞破坏红细胞破坏(phui)增加增加红红系系代偿性增生代偿性增生哪一类溶贫病因检测哪一类溶贫病因检测第五页，共六十一页。一、溶血性贫血(pnxu)的筛查检测第六页，共六十一页。珠蛋白珠蛋白 血红素血红素 铁铁+卟啉卟啉单核巨噬系统单核巨噬系统(xtng)脾脏脾脏血管血管(xugun)外外溶血溶血RBC血管血管(xugun)内溶血内溶血血浆游离血浆游离Hb肾脏肾脏血红蛋白尿血红蛋白尿游离胆红素游离胆红素肝脏肝脏结合珠蛋白结合珠蛋白近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞肾阈肾阈结合胆红素结合胆红素粪胆原的肠肝循环粪胆原的肠肝循环含铁血黄素尿含铁血黄素尿 Rous 实验胆汁胆汁粪胆原粪胆原肠道肠道血液血液肾脏肾脏尿胆原尿胆原高铁血红蛋白高铁血红蛋白血红素血红素/清蛋白清蛋白血管内、外溶血示意图血管内、外溶血示意图1234567第七页，共六十一页。一红细胞破坏(phui)增加RBCRBC寿命测定寿命测定(cdng)(cdng)51Cr同位素标记参考值：2532天半衰期15天，说明有溶血存在1第八页，共六十一页。参考值：0.5%，完全溶血完全溶血0.38%；主要见于遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症、温抗体AIHA也可增高。脆性减低脆性减低：主要见于海洋性贫血(pnxu)，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化等。1.红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性(cuxng)试验试验第二十五页，共六十一页。【原理】原理】红细胞在孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，而使贮备的ATP减少，导致需要能量的红细胞膜对阳离子的主动传递受阻，造成钠离子在红细胞内积聚钠离子在红细胞内积聚，细胞膨胀，孵育渗透脆性增加。【参考值】【参考值】未孵育50%溶血4.04.45g/LNaCl37孵育24h50%溶血4.655.9g/LNaCl【意义】【意义】脆性增高遗传性球形红细胞增多(zndu)症脆性减低珠蛋白生成障碍性贫血缺铁性贫血脾切除术后2.红细胞孵育红细胞孵育(fy)渗透脆性试验渗透脆性试验第二十六页，共六十一页。3.PNH相关相关(xinggun)检测检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNHPNH：获得性红细：获得性红细胞膜缺陷的克隆性疾病，常在睡眠时加重，临床上胞膜缺陷的克隆性疾病，常在睡眠时加重，临床上可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓衰竭。可出现骨髓衰竭。PNHPNH患者红细胞膜外表缺乏加速衰变因子患者红细胞膜外表缺乏加速衰变因子DAFDAF，CD55CD55反响性溶血的膜抑制反响性溶血的膜抑制(yzh)(yzh)物物MIRLMIRL，CD59CD59等，使红细胞对补体敏感而溶血。等，使红细胞对补体敏感而溶血。第二十七页，共六十一页。1蔗糖溶血蔗糖溶血(rnxu)试验试验【原理】【原理】蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。【参考值参考值】阴性【临床意义】【临床意义】PNH本试验常为阳性。可作为(zuwi)PNH筛选试验筛选试验，阴性可排除，阳性应作Ham试验。3.PNH相关相关(xinggun)检测检测第二十八页，共六十一页。2蛇毒因子溶血(rnxu)试验【原理】【原理】蛇毒(shd)因子是种溶血因子，能直接激活补体C3，激活补体系统，造成溶血。【参考值】【参考值】溶血度5%【临床意义】【临床意义】特异性特异性PNH试验试验。3.PNH相关相关(xinggun)检检测测第二十九页，共六十一页。3酸溶血(rnxu)试验Ham试验【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清pH6.66.8中，经37孵育后红细胞发生溶血。【参考值】阴性(ynxng)。【临床意义】酸溶血试验是诊断PNH的主要确诊试验。3.PNH相关相关(xinggun)检测检测第三十页，共六十一页。Ham试验试验(shyn)第三十一页，共六十一页。PNH患者不同(btn)时间尿样第三十二页，共六十一页。4CD55CD59检测检测(jinc)【原理】【原理】CD55，CD59是补体调节蛋白，具有GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞上GPI锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，容易发生溶血。【参考范围【参考范围(fnwi)】外周血中CD55，CD59阴性红细胞和中性粒细胞均10，主要确诊试验主要确诊试验3.PNH相关相关(xinggun)检测检测第三十三页，共六十一页。PNH诊断(zhndun)1.初筛试验初筛试验血管内溶血的特点血管内溶血的特点血浆游离血红蛋白增高，结合血浆游离血红蛋白增高，结合(jih)珠蛋白珠蛋白(Hp)降低，血红蛋白尿降低，血红蛋白尿、尿中出现含铁血黄素尿中出现含铁血黄素、蔗糖溶血试验等蔗糖溶血试验等。2.诊断试验诊断试验酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验(Hams试验试验)、蛇毒因子溶血、蛇毒因子溶血试验试验、CD55和和CD59检测检测。第三十四页，共六十一页。二红细胞酶缺陷二红细胞酶缺陷(quxin)的检测的检测p 自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验p 高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)复原试复原试验验p 氰化物氰化物-抗坏血酸试验抗坏血酸试验p 变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验p 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶G6PDG6PD活性检测活性检测p 丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定第三十五页，共六十一页。1.自身(zshn)溶血试验及纠正试验【原理【原理(yunl)】细胞内酶缺陷葡萄糖】细胞内酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶G-6-PD、丙酮酸激酶，葡萄糖酵解障碍，、丙酮酸激酶，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别参加葡萄糖和血增加。在温育过程中分别参加葡萄糖和ATP作作纠正物，看溶血能否纠正。纠正物，看溶血能否纠正。第三十六页，共六十一页。【参考值】【参考值】正常人轻微溶血，溶血度3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度75%；高铁血红蛋白0.3-1.3g/L。【临床意义】G-6-PD缺陷，复原率显著降低。本试验是反映红细胞对高铁血红蛋白的复原能力，特异性较低，可用作G-6-PD缺乏的筛选试验。第三十八页，共六十一页。【原理】抗坏血酸钠与【原理】抗坏血酸钠与HbO2反响生成反响生成H2O2，氰，氰化钠能抑制过氧化氢酶使化钠能抑制过氧化氢酶使H2O2不受影响，从而使不受影响，从而使H2O2与与GSH发生反响，产生氧化型谷光氨肽，后发生反响，产生氧化型谷光氨肽，后者需要者需要NADPH使其再复原为使其再复原为GSH。如红细胞内缺如红细胞内缺乏催化乏催化NAPDH形成的酶形成的酶G-6-PD，GSH产生产生减少，减少，H2O2蓄积蓄积(xj)，HbO2被氧化成为棕色的被氧化成为棕色的高铁血红蛋白。高铁血红蛋白。【临床意义】正常血液几小时后才变为暗色；【临床意义】正常血液几小时后才变为暗色；G-6-PD缺乏症患者血液呈棕色阳性反响，纯合子缺乏症患者血液呈棕色阳性反响，纯合子2h，杂合子，杂合子3-4h。可做为诊断。可做为诊断G-6-PD缺乏症的一缺乏症的一种过筛试验。种过筛试验。3.氰化物-抗坏血酸试验(shyn)第三十九页，共六十一页。4.变性(binxng)珠蛋白小体生成试验【原理】G-6-PD缺乏可致红细胞内的GSH含量减少，随之出现高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体Heinzbodies。取G6PD缺陷患者血液，加乙酰苯肼，37温育2-4h，推薄血片，1%煌焦油蓝染色，计算含5个或更多珠蛋白小体(xiot)的红细胞百分率。【参考值】30%【临床意义】G6PD缺陷症，不稳定Hb、HbH病等常高于45%。第四十页，共六十一页。5.葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸(lnsun)脱氢酶脱氢酶G6PD活性检测活性检测【原理】在G6PD和NADP存在下，G6PD能使NADP复原成NADPH，后者在紫外线照射下会发出荧光。进一步可用紫外线分光光度测量法，对G-6-PD活性作定量(dngling)测定。【参考值】正常人有甚强荧光。【临床意义】G6PD缺陷者常延迟出现或不出现荧光点。可作G-6-PD较特异的筛选试验。第四十一页，共六十一页。6.丙酮酸激酶荧光筛选(shixun)试验和活性测定【原理】在ADP存在下，PK催化(cuhu)烯醇式磷酸丙酮酸变为丙酮酸，在辅酶I复原型NADH存在下，丙酮酸被乳酸脱氢酶作用变为乳酸，假设荧光标记于NADH上，此时有荧光的NADH变为无荧光的NAD。进一步可用紫外分光光度测量法，对丙酮酸激酶活性作定量测定。【参考值】正常PK活性荧光在20min内消失。【临床意义】丙酮酸激酶缺乏时，常延迟消失或达60min仍不消失，可作丙酮酸激酶较特异的筛选试验。第四十二页，共六十一页。三珠蛋白生成(shnchn)异常的检测l 血红蛋白电泳血红蛋白电泳l 胎儿血红蛋白酸洗脱试验(shyn)l 胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验l HbA2 定量测定l 限制性内切酶谱分析第四十三页，共六十一页。【原理】【原理】利用各种血红蛋白的等电点不同的特点，在一定pH缓冲液中所带的正、负电荷不同，经电泳后各血红蛋白的移动方向和速度不同，既可将它们(t men)分开。【参考值参考值】琼脂胶电泳 血红蛋白A 95 血红蛋白A2 1.63.5 血红蛋白F 0.21.0 1.血红蛋白(xuhngdnbi)电泳第四十四页，共六十一页。【临床意义】【临床意义】该试验是为了确诊是否有异常血红蛋白异常血红蛋白存在，以及各种血红蛋白的比例(bl)。HbA2增高增高：诊断-轻型珠蛋白合成障碍性贫血轻型珠蛋白合成障碍性贫血最重要的诊断依据，此外个别恶性贫血、叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血、某些不稳定血红蛋白病也可增高。HbA2减低减低：缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血。1.血红蛋白(xuhngdnbi)电泳第四十五页，共六十一页。HbA2HbF-珠蛋白合成珠蛋白合成(hchng)(hchng)障障碍性贫血碍性贫血 地中海贫血地中海贫血1.血红蛋白(xuhngdnbi)电泳第四十六页，共六十一页。2.2.胎儿血红蛋白胎儿血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)酸洗脱试验酸洗脱试验【原理】【原理】HbF抗酸能力较HbA强。固定(gdng)后的血片，置酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色而呈鲜红色。【临床意义】【临床意义】脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人小于1%。地地中海贫血患者中海贫血患者轻型者仅少数红细胞呈阳性；重型者阳性红细胞明显增多。第四十七页，共六十一页。3.胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性(binxng)试验【原理】【原理】在碱性溶液(rngy)中，HbF不易变性沉淀，其他Hb可变性沉淀，测定其滤液中Hb含量，即HbF含量。【参考【参考值值】成人2%新生儿55%-85%，1岁左右同成人【临床意义】【临床意义】-珠蛋白合成障碍性贫血珠蛋白合成障碍性贫血患者明显增高，AL、AA、红白血病、淋巴瘤等也可轻度增高。第四十八页，共六十一页。4.HbA2 定量(dngling)测定【参考【参考值值】1.1%-3.2%。【临床意义】【临床意义】同血红蛋白(xuhngdnbi)电泳。5.限制性内切酶谱分析是否(shfu)存在珠蛋白基因突变、缺失等缺陷，Hb病的基因诊断。第四十九页，共六十一页。四自身四自身(zshn)免疫性溶血性贫血检测免疫性溶血性贫血检测体内免疫发生异常，产生自身抗体或补体自身抗体或补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速(jis)而引起的一组溶血性贫血。抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombstest)冷凝冷凝(lngnng)集试验集试验冷热双相溶血试验冷热双相溶血试验第五十页，共六十一页。1.抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(shyn)(Coombstest)【原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定【原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体距离。不完全抗体IgG分子较小，无法连接两个分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原(kngyun)相结合。抗人球蛋白是完全抗体，可相结合。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞外表不完全抗体的与多个红细胞外表不完全抗体的Fc段结合，使红段结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。白试验阳性。直接抗人球蛋白试验：红细胞外表有不完全抗体。直接抗人球蛋白试验：红细胞外表有不完全抗体。间接抗人球蛋白试验间接抗人球蛋白试验：血清中有不完全抗体。：血清中有不完全抗体。第五十一页，共六十一页。将病人将病人(bngrn)血清和正常血清和正常RBC混合，再参加混合，再参加抗抗IgG试剂试剂病人病人(bngrn)血清血清RBC抗抗IgG第五十二页，共六十一页。第五十三页，共六十一页。【参考值】正常人直接、间接抗人球蛋白试验均阴性【参考值】正常人直接、间接抗人球蛋白试验均阴性【临床意义】【临床意义】1阳性阳性(yngxng)见于见于AIHA，新生儿溶血病，新生儿溶血病，SLE等等2AIHA大多为温抗体型大多为温抗体型37条件下作用最强，条件下作用最强，主要为主要为IgG，少数为，少数为IgM冷抗体型冷抗体型4条件下条件下进行试验进行试验3AIHA除了有除了有IgG外，还有外，还有IgG+C3、C3、极少数、极少数IgG亚型，亚型，IgA、IgM型。型。4间接试验主要见于间接试验主要见于Rh或或ABO妊娠免疫性新生儿妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。溶血病母体血清中不完全抗体检测。1.抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(shyn)(Coombstest)第五十四页，共六十一页。【原理【原理(yunl)】机体存在抗自身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结合，使红细胞凝集，特别是在4时最强烈，但温度升高到37后凝集消失，称为冷凝集试验。【参考值】【参考值】效价1：40【临床意义】【临床意义】某些AIHA、CAS等2.冷凝(lngnng)集试验第五十五页，共六十一页。3.冷热(lnr)双相溶血试验【原理】阵发性寒冷性血红蛋白尿症【原理】阵发性寒冷性血红蛋白尿症PCH患者的患者的血清中有双相溶血素，在血清中有双相溶血素，在0-4时，溶血素与红细胞时，溶血素与红细胞结合，并吸附补体结合，并吸附补体(bt)，但不溶血；但升温至，但不溶血；但升温至30-37那么发生溶血。那么发生溶血。【参考值】阴性【参考值】阴性【临床意义】阳性见于【临床意义】阳性见于PCH、某些病毒感染。、某些病毒感染。第五十六页，共六十一页。珠蛋白珠蛋白 血红素血红素 铁铁+卟啉卟啉单核巨噬系统单核巨噬系统(xtng)脾脏脾脏血管血管(xugun)外外溶血溶血RBC血管血管(xugun)内溶血内溶血血浆游离血浆游离Hb肾脏肾脏血红蛋白尿血红蛋白尿游离胆红素游离胆红素肝脏肝脏结合珠蛋白结合珠蛋白近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞肾阈肾阈结合胆红素结合胆红素粪胆原的肠肝循环粪胆原的肠肝循环含铁血黄素尿含铁血黄素尿 Rous 实验胆汁胆汁粪胆原粪胆原肠道肠道血液血液肾脏肾脏尿胆原尿胆原高铁血红蛋白高铁血红蛋白血红素血红素/清蛋白清蛋白血管内、外溶血示意图血管内、外溶血示意图1234567第五十七页，共六十一页。红细胞大小不等红细胞大小不等第五十八页，共六十一页。细胞膜细胞膜酶缺陷酶缺陷(quxin)异常异常(ychng)血红蛋白血红蛋白自免溶贫自免溶贫第五十九页，共六十一页。see you next.see you next.Thank Thank You!You!第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结第四篇第二章第二节。各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能缺乏时所发生的一类贫血(pnxu)叫溶血性贫血(pnxu)。游离胆红素间接胆红素，IBIL增高。0.42-0.46%NaCl溶液局部红细胞破裂开始溶血。0.28-0.34%NaCl溶液红细胞完全破裂完全溶血。主要见于遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症、温抗体AIHA也可增高。血红蛋白F0.21.0第六十一页，共六十一页。