医学专题—细菌的耐药机理及检测方法.ppt

n n随随着着抗抗生生素素的的广广泛泛大大量量的的滥滥用用、介介入入性性治治疗疗、免免疫疫抑抑制制剂剂应应用用及及某某些些基基础础疾疾病病的的发发生生。细细菌菌性性感感染染已已是是临临床床重重要要的的常常见见病病，且且耐耐药药性性和和耐耐药药水水平平越越来来越越高高，给给疾疾病病的的治治疗疗及及临临床床用用药药造造成成诸诸多多困困难难。病病原原菌菌对对常常用用抗抗生生素素，如如-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类和和和和喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类药药药药物物物物的的的的耐耐耐耐药药药药性性性性尤尤尤尤为为为为突突突突出出出出，及及及及时时时时了了了了解解解解细细细细菌菌菌菌的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制(jzh)(jzh)和和和和抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的发发发发展展展展及及及及应应应应用用用用对对对对策策策策，对对对对我我我我们们们们预预预预防防防防和和和和治治治治疗疗疗疗细细细细菌菌菌菌性性性性感感感感染染染染、制制制制备备备备新新新新的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物及及及及控控控控制制制制耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的蔓蔓蔓蔓延延延延是是是是非非非非常常常常重要的。重要的。重要的。重要的。第一页，共四十八页。n n药药药药物物物物作作作作用用用用机机机机制制制制落落落落后后后后于于于于细细细细菌菌菌菌对对对对抗抗抗抗生生生生素素素素耐耐耐耐药药药药性性性性传传传传播播播播的的的的发发发发展展展展，药药药药物物物物作作作作用用用用机机机机理理理理主主主主要要要要是是是是通通通通过过过过干干干干扰扰扰扰细细细细菌菌菌菌核核核核酸酸酸酸(h(h sun)sun)的的的的合合合合成成成成、抑抑抑抑制制制制核核核核糖糖糖糖体体体体的的的的功功功功能能能能、抑抑抑抑制制制制胞胞胞胞壁壁壁壁的的的的合合合合成成成成及及及及叶叶叶叶酸酸酸酸盐盐盐盐的的的的代代代代谢谢谢谢等等等等。细细细细菌菌菌菌对对对对抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制包包包包括括括括遗遗遗遗传传传传和和和和生生生生化化化化两两两两种种种种方方方方式式式式：遗遗传传方方式式包包括括固固有有耐耐药药（天天然然性性）和和染染色色体体突突变变产产生生的的耐耐药药或或获获得得新新的的DNADNA分分子子；生生生生化化化化方方方方式式式式是是是是指指指指细细细细菌菌菌菌获获获获得得得得性性性性耐耐耐耐药药药药或或或或质质质质粒粒粒粒介介介介导导导导的的的的耐耐耐耐药药药药，主主主主要要要要包包包包括括括括：产产产产生生生生B-B-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶、乙乙乙乙酰酰酰酰基基基基转转转转移移移移酶酶酶酶、腺腺腺腺甘甘甘甘酸酸酸酸酶酶酶酶、磷磷磷磷酸酸酸酸化化化化酶酶酶酶、拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶等等等等对对对对药药药药物物物物的的的的灭灭灭灭活活活活作作作作用用用用；依依依依靠靠靠靠菌菌菌菌膜膜膜膜的的的的特特特特性性性性降降降降低低低低药药药药物物物物的的的的通通通通透透透透性性性性；改改改改变变变变抗抗抗抗生生生生素素素素作作作作用用用用的的的的靶靶靶靶位位位位，缩缩缩缩短短短短与与与与药药药药物物物物结结结结合合合合的的的的时时时时间间间间；产产产产生生生生药药药药物物物物代代代代谢谢谢谢的的的的旁旁旁旁路路路路；大大大大量量量量产产产产生生生生青青青青霉霉霉霉素素素素结结结结合合合合蛋蛋蛋蛋白白白白（PBPSPBPS），降降低低抗抗生生素素的的新新生生力；发展产生耐受；产生抗生素导出泵。力；发展产生耐受；产生抗生素导出泵。第二页，共四十八页。遗传遗传(ychun)(ychun)方式方式n n固固有有耐耐药药 固固固固有有有有耐耐耐耐药药药药具具具具有有有有种种种种属属属属特特特特异异异异性性性性，来来来来源源源源于于于于该该该该细细细细菌菌菌菌固固固固有有有有的的的的自自自自然然然然特特特特性性性性，即即即即本本本本身身身身具具具具有有有有耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因存存存存在在在在染染染染色色色色体体体体上上上上，非非非非发发发发酵酵酵酵的的的的G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌如如如如绿绿绿绿脓脓脓脓秆秆秆秆菌菌菌菌、醋醋醋醋酸酸酸酸钙钙钙钙不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌、假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌属属属属及及及及大大大大多多多多数数数数G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌耐耐耐耐万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素和和和和甲甲甲甲氧氧氧氧西西西西林林林林，肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌耐耐耐耐头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素(tu(tu bo bo jn jn s)s)，厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌耐耐耐耐氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类药药药药物物物物等等等等，这这这这些些些些菌菌菌菌的的的的高高高高度度度度固固固固有有有有耐耐耐耐药药药药性性性性是是是是由由由由于于于于菌菌菌菌体体体体外外外外膜膜膜膜的的的的通通通通透透透透性性性性低低低低与与与与继继继继发发发发的的的的双双双双重重重重耐耐耐耐药药药药机机机机理理理理（诱诱诱诱导导导导产产产产生生生生头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素(tu(tu bo bo jn jn s)s)酶酶酶酶和和和和抗抗抗抗生生生生素素素素导导导导出泵）导致的。出泵）导致的。出泵）导致的。出泵）导致的。第三页，共四十八页。n n染染色色体体突突变变或或获获得得新新的的DNADNA分分分分子子子子 突突变变可可发发生生于于DNADNA分分子子，如如结结核核杆杆菌菌的的点点突突变变可可导导致致对对利利福福平平的的耐耐药药，淋淋球球菌菌的的点点突突变变可可导导致致对对苯苯唑唑西西林林的的耐耐药药；也也可可发发生生于于质质粒粒和和转转座座子子的的基基因因上上，如如质质粒粒编编码码产产生生的的超超广广谱谱B-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶（ESBLESBL）可可可可能能能能由由由由于于于于TEM和和和和SHVSHV酶酶酶酶基基基基因因因因的的的的点点点点突突突突变变变变导导导导致致致致的的的的，这这这这些些些些点点点点突突突突变变变变集集集集中中中中于于于于基基基基因因因因的的的的5 5个个个个区区区区域域域域内内内内，残残残残基基基基的的的的突突突突变变变变能能能能改改改改变变变变B-B-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶与与与与头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素的的的的结结结结合合合合形形形形成成成成，消消消消除除除除阻阻阻阻遏遏遏遏作作作作用用用用，导导导导致致致致抑抑抑抑制制制制和和和和水水水水解解解解三三三三代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素，如如如如果果果果酶酶酶酶基基基基因因因因的的的的连连连连续续续续(linx)(linx)突突突突变变变变可可可可从从从从本本本本质质质质上上上上增增增增强强强强酶酶酶酶的的的的活活活活力力力力，使使使使新新新新一一一一代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素灭灭灭灭活活活活；某某某某些些些些DNA调调节节区区基基因因的的突突变变可可产产生生头头孢孢菌菌素素酶酶导导致致对对第第三三代代头头孢孢菌菌素素耐药。耐药。第四页，共四十八页。n n耐耐耐耐药药药药性性性性可可可可通通通通过过过过接接接接合合合合、转转转转导导导导和和和和转转转转化化化化在在在在微微微微生生生生物物物物间间间间传传传传递递递递，外外外外源源源源性性性性相相相相关关关关的的的的DNADNA小小小小片片片片段段段段组组组组合合合合为为为为内内内内源源源源性性性性基基基基因因因因几几几几乎乎乎乎都都都都通通通通过过过过自自自自然然然然转转转转化化化化和和和和重重重重组组组组形形形形成成成成，质质质质粒粒粒粒接接接接合合合合传传传传播播播播的的的的方方方方式式式式最最最最普普普普遍遍遍遍，但但但但宿宿宿宿主主主主范范范范围围围围局局局局限限限限，尚尚尚尚未未未未发发发发生生生生可可可可在在在在G+G+和和G-G-菌菌菌菌中中中中都都都都能能能能复复复复制制制制的的的的质质质质粒粒粒粒，而而而而转转转转座座座座子子子子的的的的宿宿宿宿主主主主范范范范围围围围较较较较广广广广，可可可可在在在在G+和和和和G-G-菌菌菌菌间间间间转转转转移移移移，如如如如染染染染色色色色体体体体内内内内的的的的AmpCAmpC基基因因可可通通过过转转座座子子越越位位(yu(yu wi)wi)至至质质粒粒中中，使使某某些些细细菌菌获获得得诱诱导导产产生生能能力力极极强强的的I I型型型型酶酶酶酶，称称称称之之之之为为为为AmpC型型ESBLSESBLS株株（如如肠肠球球菌菌、克克雷雷伯伯氏氏菌菌、某某些些肠肠杆杆菌菌科科的的细细菌菌），是是耐耐药药性性传传播播的的重重要要原原因因之一。之一。第五页，共四十八页。生化生化(shn hu)(shn hu)方式方式细菌细菌(xjn)(xjn)获得性耐药的生化机理主要有以下几种。获得性耐药的生化机理主要有以下几种。1.1.酶的灭活作用酶的灭活作用 通过水解或修饰作用破坏抗生素的活性。通过水解或修饰作用破坏抗生素的活性。通过水解或修饰作用破坏抗生素的活性。通过水解或修饰作用破坏抗生素的活性。（1）-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶 质质质质粒粒粒粒介介介介导导导导或或或或染染染染色色色色体体体体突突突突变变变变使使使使细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶，可可可可水水水水解解解解破破破破坏坏坏坏-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶，使使使使B-B-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素失失活活，这这是是大大多多数数致致病病菌菌对对此此类类抗抗生生素素产产生生耐耐药药性性的的主主要要机机制制。目目前前B-B-内内内内酶酶酶酶胺胺胺胺酶酶酶酶已已已已有有有有230230余余余余种种种种，包包包包括括括括TEM系系系系列列列列酶酶酶酶、SHVSHV系系列列酶酶、OXAOXA系系列列酶酶、PSEPSE系系系系列列列列酶酶酶酶、头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素酶酶酶酶等等等等，质质质质粒粒粒粒介介介介导导导导的的的的酶酶酶酶在在在在G-G-菌菌菌菌中中中中分分分分布布布布较较较较广广广广，以以以以TEM-1最普遍，其次为最普遍，其次为最普遍，其次为最普遍，其次为OXA-1OXA-1。第六页，共四十八页。根根根根据据据据分分分分子子子子量量量量、等等等等电电电电点点点点、被被被被抑抑抑抑制制制制谱谱谱谱、对对对对底底底底物物物物的的的的水水水水解解解解谱谱谱谱等等等等将将将将B-B-内内酰酰胺胺酶酶又又分分为为(fn(fn wi)wi)4 4类类类类，类类类类酶酶酶酶由由由由染染染染色色色色体体体体的的的的AmpCAmpC基基因因诱诱导导产产生生，多多种种需需氧氧G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌（如如如如大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌、弗弗弗弗氏氏氏氏枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸杆杆杆杆菌菌菌菌、阴阴阴阴沟沟沟沟杆杆杆杆菌菌菌菌等等等等）可可可可产产产产生生生生此此此此酶酶酶酶；类类酶酶临临床床上上最最为为重重要要，分分5 5个个个个亚亚亚亚类类类类（2a2a、2b-2b2b-2b、2c2c、2d2d、2e2e），大大大大多多多多数数数数G+G+菌菌菌菌产产产产生生生生的的的的酶酶酶酶（如如如如pc1pc1）属属属属于于于于2a亚亚类类，2b2b亚亚亚亚类类类类（如如如如SHV-1SHV-1、TEM-1），2b2b亚亚类类（如如TEM-3TEM-3、SHV-2），2c2c亚亚亚亚类类类类（如如如如PSE-1PSE-1，PSE-4PSE-4）,2d,2d亚亚亚亚类类类类（如如如如OXA-1和和和和PSE-2），2e2e亚亚类类（如如FEC-1FEC-1）少少见见，由由大大部部分分G-菌菌菌菌产产产产生生生生。随随随随着着着着新新新新的的的的-内内酶酶胺胺类类抗抗生生素素的的临临床床应应用，由大部分用，由大部分G-G-菌产生。菌产生。菌产生。菌产生。第七页，共四十八页。随随随随着着着着新新新新的的的的-内内内内酶酶酶酶胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的临临临临床床床床应应应应用用用用，新新新新的的的的酶酶酶酶类类类类不不不不断断断断(bdun)(bdun)产产产产生生生生，近近近近年年年年报报报报道道道道的的的的ESBLESBL可可可可能能能能来来来来源源源源于于于于TEMTEM和和和和SHVSHV酶酶酶酶，由由由由于于于于其其其其有有有有有有有有序序序序列列列列的的的的基基基基因因因因点点点点突突突突变变变变导导导导致致致致的的的的，该该该该酶酶酶酶最最最最早早早早发发发发现现现现于于于于肺肺肺肺炎炎炎炎克克克克雷雷雷雷伯伯伯伯氏氏氏氏菌菌菌菌中中中中，仅仅仅仅局局局局限限限限于于于于少少少少数数数数肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌和和和和肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌中中中中，可可可可水水水水解解解解头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素及及及及单单单单酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素，特特特特别别别别表表表表现现现现为为为为相相相相应应应应的的的的产产产产酶酶酶酶菌菌菌菌对对对对头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟、头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶和和和和氨氨氨氨曲曲曲曲南的耐药，并可引起对其氨基糖甙类抗生素的耐药。南的耐药，并可引起对其氨基糖甙类抗生素的耐药。南的耐药，并可引起对其氨基糖甙类抗生素的耐药。南的耐药，并可引起对其氨基糖甙类抗生素的耐药。第八页，共四十八页。新新近近研研究究发发现现，过过量量产产TEMTEM和和和和SHV型型型型酶酶酶酶的的的的的的的的细细细细菌菌菌菌具具具具有有有有含含含含锌锌锌锌的的的的-内内内内酶酶酶酶胺胺胺胺金金金金属属属属酶酶酶酶，此此此此酶酶酶酶的的的的催催催催化化化化效效效效率率率率极极极极高高高高，不不不不仅仅仅仅存存存存在在在在于于于于窄窄窄窄食食食食假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌中中中中，也也也也偶偶偶偶见见见见于于于于其其其其它它它它细细细细菌菌菌菌，此此此此酶酶酶酶对对对对碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素也也也也有有有有耐耐耐耐药药药药性性性性，且且且且不不不不易易易易受受受受酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的影影影影响响响响(yngxing)(yngxing)。内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶阳阳阳阳性性性性的的的的嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、淋淋淋淋球球球球菌菌菌菌和和和和卡卡卡卡他他他他莫莫莫莫拉拉拉拉菌菌菌菌对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素、氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林林林林和和和和阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林林林林耐耐耐耐药药药药；-内内酰酰胺胺酶酶阳阳性性的的葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球球菌菌对对青青霉霉素素和和乙乙酰酰氨氨基基青青霉霉素素、羧羧基基青青霉霉素素和和脲脲基基青青霉霉素素耐耐药药。注注：只只对对嗜嗜血血杆杆菌菌属属，淋淋球球菌菌，卡卡那那莫莫拉拉菌菌、葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球球菌菌测测定定-内内内内酶酶酶酶胺胺胺胺酶酶酶酶，不不不不要要要要对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科，假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌属属属属及及及及其其其其他需氧他需氧他需氧他需氧G-G-杆菌进行此试验。杆菌进行此试验。杆菌进行此试验。杆菌进行此试验。第九页，共四十八页。（2）ESBLs 1983年年由由khothekhothe在在在在德德德德国国国国发发发发现现现现，19851985年年年年正正正正式式式式报报报报道道道道，该该该该酶酶酶酶为为为为丝丝丝丝氨氨氨氨酸酸酸酸蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶的的的的衍衍衍衍生生生生物物物物，它它它它是是是是由由由由于于于于-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶上上上上1 14 4位位点点氨氨基基酸酸发发生生(fshng)(fshng)了了突突变变，并并可可以以通通过过质质粒粒传传播播，由由质质粒粒介介导导的的耐耐药药比比由由染染色色体体介介导导的的耐耐药药多多，它它可可在在不不同同菌菌株株、菌菌种种或或菌菌属属间间转转移移扩扩散散。突突变变产产生生的的ESBLsESBLs抗抗抗抗药药药药性性性性广广广广，且且且且在在在在ESBLS的的的的质质质质粒粒粒粒上上上上常常常常携携携携带带带带对对对对其其其其它它它它抗抗抗抗生生生生素素素素如如如如氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类及及及及氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类的的的的耐耐耐耐药药药药基因，呈多重耐药性。基因，呈多重耐药性。基因，呈多重耐药性。基因，呈多重耐药性。第十页，共四十八页。ESBLSESBLS的的的的分分分分类类类类：根根根根据据据据酶酶酶酶的的的的来来来来源源源源可可可可分分分分为为为为TEMTEM系系系系列列列列：为为为为TEM1TEM1、TEM2TEM2的的突突变变酶酶，此此系系列列酶酶等等电电点点一一般般介介于于5.16.55.16.5，绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数酶酶酶酶分分分分子子子子量量量量（MWMW）为为为为29KD29KD，从从从从TEM3起起起起已已已已发发发发现现现现(fxin)(fxin)有有有有TEM-70TEM-70，而而而而且且且且还还还还在在在在增增增增加加加加；SHVSHV系系系系列列列列：此此此此系系系系列列列列酶酶酶酶的的的的等等等等电电电电点点点点较较较较高高高高，介介介介于于于于7.08.2，分分分分子子子子量量量量主主主主要要要要为为为为29KD29KD，从从SHV-2SHV-2起起，现现已已发发现现SHV-12SHV-12；非非非非TEMTEM和和和和SHVSHV系系列列。如如确确认认为为ESBLsESBLs菌菌菌菌株株株株，不不不不管管管管体体体体外外外外药药药药敏敏敏敏试试试试验验验验的的的的结结结结果果果果如如如如何何何何，对对对对所所所所有有有有青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类和和和和氨氨氨氨曲曲曲曲南南南南均均均均应应应应报报报报告告告告耐耐耐耐药药药药。此此此此酶酶酶酶对酶的抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。对酶的抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。对酶的抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。对酶的抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦抑制。第十一页，共四十八页。（3）AmpCAmpC酶酶酶酶：19761976年年年年开开开开始始始始研研研研究究究究，但但但但直直直直到到到到19901990年年年年由由由由PaPani PaPani ColaollColaoll等等等等才才才才首首首首先先先先证证证证实实实实了了了了此此此此酶酶酶酶的的的的存存存存在在在在。由由由由染染染染色色色色体体体体介介介介导导导导的的的的AmpC酶酶酶酶已已已已发发发发现现现现5050多多种种，基基因因带带有有调调控控序序列列，呈呈诱诱导导型型表表达达(biod)(biod)，酶酶的的活活性性不不被被克克拉拉维维酸酸、EDTA抑抑制制，可可被被邻邻氯氯西西林林、头头孢孢西西丁丁、BRL-42715BRL-42715、RO47、RO48RO48等等等等抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂抑抑抑抑制制制制。携携携携带带带带染染染染色色色色体体体体型型型型AmPCAmPC基基基基因因因因的的的的细细细细菌菌菌菌主主主主要要要要有有有有肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科、不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌等等等等，根根根根据据据据产产产产酶酶酶酶水水水水平平平平的的的的高高高高低低低低和和和和表表表表达达达达方方方方式式式式可可可可分分分分为为为为：野野野野生生生生型型型型，通通通通常常常常所所所所定定定定义义义义的的的的AmpCAmpC酶酶酶酶属属属属于于于于此此此此型型型型；基基基基础础础础型型型型、低低低低水水水水平平平平非非非非诱诱诱诱导导导导型型型型表表表表达达达达，临临临临床床床床定定定定义义义义不不不不大大大大，如如如如E.ColiE.Coli的的的的染染染染色色色色体体体体型型型型AmpCAmpC酶酶；高高诱诱导导型型，诱诱导导后后的的产产酶酶水水平平远远高高于于野野生生型型；去去阻阻遏遏突突变变型型，持持续续或或半半持续高水平产酶。持续高水平产酶。第十二页，共四十八页。由由由由质质质质粒粒粒粒介介介介导导导导的的的的酶酶酶酶可可可可分分分分5 56 6组组：弗弗氏氏枸枸橼橼酸酸杆杆菌菌组组有有LATLAT型型型型和和和和某某某某些些些些(mu(mu xi)xi)CMYCMY型型，肠肠杆杆菌菌属属有有MIR-1MIR-1型型型型和和和和ACT-1型型型型，摩摩摩摩根根根根摩摩摩摩根根根根组组组组有有有有DHA-1型型型型和和和和DHA-2DHA-2型型型型，气气气气单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌组组组组有有有有MOX型型型型、FOXFOX型型型型和和和和其其其其他他他他CMYCMY型型型型等等等等。质质质质粒粒粒粒上上上上的的的的AmpC酶酶酶酶基基基基因因因因大大大大小小小小从从从从7180kb180kb。酶酶分分子子大大小小约约3842KD，具具具具有有有有378378386386个个个个氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸。高高高高产产产产AmpCAmpC酶酶酶酶细细细细菌菌菌菌通通通通常常常常对对对对第第第第四四四四代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌（如如如如头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟）敏敏敏敏感感感感，对对对对碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类敏敏敏敏感感感感，对对对对头头头头霉霉霉霉素素素素类类类类（如如如如头头头头孢孢孢孢西西西西汀汀汀汀）耐耐耐耐药药药药，不不不不被被被被酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂所所所所抑抑抑抑制制制制。如如如如果果果果分分分分离离离离的的的的菌菌菌菌株株株株对对对对三三三三代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素耐耐耐耐药药药药，且且且且不不不不能能能能被被被被克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸抑抑抑抑制制制制、对对对对泰泰泰泰能能能能敏敏敏敏感感感感、对对对对头头头头孢西汀耐药可初步推断为高产孢西汀耐药可初步推断为高产孢西汀耐药可初步推断为高产孢西汀耐药可初步推断为高产AmpCAmpC酶的细菌。酶的细菌。酶的细菌。酶的细菌。第十三页，共四十八页。（4 4）氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类灭灭灭灭活活活活酶酶酶酶 双双双双功功功功能能能能的的的的氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类灭灭灭灭活活活活酶酶酶酶（6-6-N-N-氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类乙乙乙乙酰酰酰酰转转转转移移移移酶酶酶酶，2-O-2-O-氨氨基基糖糖甙甙类类磷磷酶酶转转移移酶酶）是是葡葡萄萄球球菌菌和和肠肠球球菌菌高高水水平平耐耐氨氨基基糖糖甙甙类类药药物物的的重重要要机机制制。此此酶酶在在分分子子不不同同的的区区域域内内存存在在两两种种不不同同的的氨氨基基糖糖甙甙改改造造因因子子，是是由由Th4100Th4100转转转转座座座座子子子子内内内内6-6-aac-a-2aac-a-2基基基基因因因因编编编编码码码码合合合合成成成成，该该该该基基基基因因因因可可可可插插插插入入入入R质质粒粒及及氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素染染色色体体基基因因中中，导导致致在在G+G+菌菌中中氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗性性的的快快速速传传播播。这这种种双双功功能能酶酶与与其其它它(qt)(qt)抗抗生生素素抗抗性性因因子子无无任任何何基基因因关关联联，真真核核蛋蛋白白激激酶酶抑抑制制剂剂能能抑抑制制磷磷酸酸转转移移酶酶的的活活性性，提提示示这这种种双双功功能能酶酶可可能能是是蛋蛋白白质质家家族族中中的的两两种种普普通通结结构构，为为临临床床提提供供开开发发这种功能酶抑制剂的可能。这种功能酶抑制剂的可能。第十四页，共四十八页。（5 5）乙乙乙乙酰酰酰酰基基基基转转转转移移移移酶酶酶酶 某某某某些些些些细细细细菌菌菌菌（如如如如金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、表表表表皮皮皮皮葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌及及及及流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌等等等等）对对对对氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素耐耐耐耐药药药药性性性性主主主主要要要要是是是是由由由由于于于于质质质质粒粒粒粒编编编编码码码码(bin(bin m)m)产产产产生生生生的的的的乙乙乙乙酰酰酰酰基基基基转转转转移移移移酶酶酶酶所所所所致致致致，该该该该酶酶酶酶使使使使氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素转转转转化化化化为为为为无无无无活活活活性性性性的的的的代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物，失失失失去去去去抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性。性。性。性。第十五页，共四十八页。（6 6）拓拓扑扑异异构构酶酶 该该酶酶又又称称DNADNA旋旋旋旋转转转转酶酶酶酶，由由由由gyrAgyrA和和和和gyrBgyrB编编编编码码码码，基基基基因因因因的的的的突突突突变变变变引引引引起起起起靶靶靶靶酶酶酶酶DNA旋旋旋旋转转转转酶酶酶酶的的的的改改改改变变变变，使使使使喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类药药药药物物物物失失失失去去去去抑抑抑抑制制制制此此此此酶酶酶酶的的的的活活活活性性性性，而而而而使使使使细细细细菌菌菌菌获获获获得得得得(hud)(hud)耐耐耐耐药药药药。基基基基因因因因的的的的突突突突变变变变常常常常位位位位于于于于60-10660-106残残残残基基基基区区区区域域域域内内内内，在在在在大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌中中中中约约约约为为为为第第第第8383个个个个丝丝丝丝氨氨氨氨酸酸酸酸，金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌中中中中为为为为第第第第8484个丝氨酸。个丝氨酸。第十六页，共四十八页。2.2.菌菌菌菌膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性的的的的改改改改变变变变 由由由由于于于于药药药药物物物物的的的的作作作作用用用用，细细细细菌菌菌菌改改改改变变变变了了了了外外外外膜膜膜膜蛋蛋蛋蛋白白白白，使使使使菌菌菌菌体体体体外外外外膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性降降降降低低低低(jingd)(jingd)，阻阻阻阻碍碍碍碍抗抗抗抗生生生生素素素素进进进进入入入入细细细细菌菌菌菌内内内内膜膜膜膜靶靶靶靶位位位位。外外外外膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性降降降降低低低低(jingd)(jingd)主主主主要要要要由由由由于于于于膜膜膜膜孔孔孔孔蛋蛋蛋蛋白白白白缺缺缺缺陷陷陷陷、多多多多向向向向性性性性突突突突变变变变、特特特特异异异异性性性性通通通通道道道道的的的的改改改改变变变变及及及及膜膜膜膜脂脂脂脂质质质质双双双双层层层层的的的的改改改改变变变变。常常常常见见见见于于于于假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌、醋醋醋醋酸酸酸酸钙钙钙钙不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌、肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌等等等等对对对对B-B-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类、氨基糖甙类、氯霉素、喹诺酮类抗生素的耐药。类、氨基糖甙类、氯霉素、喹诺酮类抗生素的耐药。类、氨基糖甙类、氯霉素、喹诺酮类抗生素的耐药。类、氨基糖甙类、氯霉素、喹诺酮类抗生素的耐药。第十七页，共四十八页。3.3.改改改改变变变变抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的作作作作用用用用靶靶靶靶位位位位 细细细细菌菌菌菌在在在在抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的作作作作用用用用下下下下通通通通过过过过产产产产生生生生诱诱诱诱导导导导酶酶酶酶对对对对菌菌菌菌体体体体成成成成分分分分进进进进行行行行化化化化学学学学修修修修饰饰饰饰，使使使使其其其其与与与与抗抗抗抗生生生生素素素素结结结结合合合合的的的的有有有有效效效效部部部部位位位位变变变变异异异异，使使使使药药药药物物物物不不不不敏敏敏敏感感感感，而而而而细细细细菌菌菌菌的的的的生生生生理理理理功功功功能能能能正正正正常常常常。常常常常见见见见的的的的药药药药物物物物有有有有甲甲甲甲氧氧氧氧苄苄苄苄胺胺胺胺嘧嘧嘧嘧啶啶啶啶、磺磺磺磺胺胺胺胺类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖甙甙甙甙类类类类、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类药药药药物物物物。如如如如DNA中中中中A位位位位点点点点基基基基因因因因的的的的突突突突变变变变导导导导致致致致回回回回旋旋旋旋(huxun)(huxun)改改改改变变变变造造造造成成成成喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类耐耐耐耐药药药药；核核核核糖糖糖糖体体体体RNA甲甲甲甲基基基基化化化化抑抑抑抑制制制制红红红红霉霉霉霉素素素素结结结结合合合合；PBP的的的的改改改改变变变变导导导导致致致致对对对对B-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的耐耐耐耐药药药药，PBPPBP的的的的改改改改变变变变主主主主要要要要有有有有PBPPBP数数数数量量量量改改改改变变变变或或或或缺缺缺缺失失失失、药药药药物物物物与与与与PBPPBP的的的的结结结结合合合合力力力力降降降降低低低低、细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生诱诱诱诱导导导导型型型型PBPPBP或或或或缓缓缓缓慢慢慢慢结结结结合合合合的的的的PBPPBP。第十八页，共四十八页。这这这这种种种种由由由由PBPPBP介介介介导导导导的的的的耐耐耐耐药药药药性性性性在在在在G+G+菌菌菌菌中中中中较较较较G-菌菌菌菌更更更更常常常常见见见见，最最最最常常常常见见见见于于于于耐耐耐耐甲甲甲甲氧氧氧氧西西西西林林林林的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌，主主主主要要要要与与与与PBP2aPBP2a的的的的存存存存在在在在有有有有关关关关，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白是是是是一一一一种种种种转转转转肽肽肽肽酶酶酶酶，负负负负责责责责细细细细胞胞胞胞壁壁壁壁的的的的合合合合成成成成，且且且且由由由由mecAmecA基基基基因因因因编编编编码码码码，位位位位于于于于DNADNA外外外外区区区区域域域域mecmec内内内内，受受受受质质质质粒粒粒粒携携携携带带带带的的的的blaRI-blaI诱诱诱诱导导导导抑抑抑抑制制制制子子子子及及及及mecRI-mecI基基基基因因因因所所所所编编编编码码码码的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质调调调调控控控控的的的的，在在在在抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的治治治治疗疗疗疗(zhlio)(zhlio)中中中中，mecAmecA基基因因编编码码产产生生OXAOXA系系列列酶酶，诱诱导导表表达达产产生生大大量量的的PBPPBP，使使使使药药药药物物物物不不不不易易易易与与与与胞胞胞胞壁壁壁壁结结结结合，导致药物的作用降低或失活。合，导致药物的作用降低或失活。合，导致药物的作用降低或失活。合，导致药物的作用降低或失活。第十九页，共四十八页。4.产产生生药药物物代代谢谢的的旁旁路路 抗抗抗抗生生生生素素素素可可可可与与与与靶靶靶靶位位位位结结结结合合合合，但但但但靶靶靶靶位位位位的的的的生生生生理理理理作作作作用用用用已已已已被被被被某某某某种种种种新新新新生生生生成成成成份份份份代代代代替替替替，如如如如G+G+菌菌菌菌耐耐耐耐灰灰灰灰黄黄黄黄霉霉霉霉素素素素的的的的机制可能机制可能机制可能机制可能(knng)(knng)与其产生旁路有关。与其产生旁路有关。与其产生旁路有关。与其产生旁路有关。第二十页，共四十八页。5.产产生生耐耐受受 对对-内内酰酰胺胺类类杀杀菌菌效效应应的的耐耐受受发发生生在在抗抗生生素素低低浓浓度度时时，细细菌菌的的生生长长状状态态被被抑抑制制，需需很很高高浓浓度度才才能能将将其其杀杀灭灭，呈呈最最低低仰仰菌菌与与最最低低杀杀菌菌浓浓度度分分离离，这这是是由由于于(yuy)(yuy)细细菌菌过过度度分分泌泌自自溶溶抑抑制制因因子子而而降降低低了了细细菌菌的的自自溶溶性性，这这种种耐耐受受性性表表现现为为细细菌菌虽虽不不对对B-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素耐耐药药，但但仍仍不不被被杀杀灭灭，致致使使抗抗生生素素治治疗疗效效果果不不佳佳，噬噬菌菌体体可可能能与与非非耐受性转化有关，但其转染机理不明。耐受性转化有关，但其转染机理不明。第二十一页，共四十八页。6.产产产产生生生生导导导导出出出出泵泵泵泵 导导导导出出出出泵泵泵泵的的的的产产产产生生生生是是是是受受受受流流流流出出出出基基基基因因因因控控控控制制制制的的的的，此此此此基基基基因因因因存存存存在在在在于于于于质质质质粒粒粒粒上上上上，在在在在G-G-肠肠杆杆菌菌中中该该基基因因受受抑抑制制子子调调控控，在在G+G+菌菌中中此此基基因因受受减减毒毒机机制制调调控控，如如G+G+菌菌菌菌对对对对四四四四环环环环素素素素的的的的耐耐耐耐药药药药性性性性主主主主要要要要是是是是导导导导出出出出泵泵泵泵的的的的建建建建立立立立和和和和核核核核糖糖糖糖体体体体的的的的保保保保护护护护作作作作用用用用，至至至至少少少少有有有有一一一一种种种种核核核核糖糖糖糖体体体体保保保保护护护护基基基基因因因因受受受受减减减减毒毒毒毒机机机机制制制制调调调调控控控控，且且且且其其其其耐耐耐耐药药药药流流流流出出出出基基基基因因因因可可可可以以以以在在在在不不不不同同同同的的的的细细细细菌菌菌菌间间间间传传传传递递递递。与与与与核核核核糖糖糖糖体体体体保保保保护护护护性性性性相相相相关关关关(xinggun)(xinggun)的的的的基基基基因因因因既既既既存存存存在在在在于于于于质质质质粒粒粒粒上上上上，也也也也存存存存在在在在于于于于染染染染色色色色体体体体的的的的共共共共轭轭轭轭转转转转座座座座子子子子上上上上，该该该该转转转转座座座座子子子子最最最最初初初初发发发发现现现现于于于于链链链链球球球球菌菌菌菌中中中中，可可可可转转转转染染染染给给给给其其其其它它它它G+G+菌菌菌菌、G-G-菌菌菌菌及及及及支支支支原原原原体体体体，四四四四环环环环素素素素耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因和和和和基基基基因因因因的的的的刺刺刺刺激激激激转导对其它受体菌来说具有双重效应。转导对其它受体菌来说具有双重效应。转导对其它受体菌来说具有双重效应。转导对其它受体菌来说具有双重效应。第二十二页，共四十八页。另另外外，G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌导导导导出出出出泵泵泵泵的的的的建建建建立立立立，易易易易造造造造成成成成多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药，已已已已发发发发现现现现旋旋旋旋转转转转酶酶酶酶突突突突变变变变与与与与导导导导出出出出性性性性耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制共共共共同同同同存存存存在在在在，多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制在在在在同同同同一一一一菌菌菌菌株株株株中中中中同同同同时时时时产产产产生生生生，容容容容易易易易(rngy)(rngy)产产产产生生生生对对对对药药药药物的高度耐药。物的高度耐药。物的高度耐药。物的高度耐药。7.7.超级整合子超级整合子(基因盒基因盒基因盒基因盒)铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌对对碳碳青青酶酶稀稀类类的的泵泵出出机机制制：美美平平/泰泰能能(MIC)(MIC)11占占17.6%17.6%。(国国外外15%-35%)15%-35%)。超级整合子（耐药基因盒）：超级整合子（耐药基因盒）：10.26%10.26%。第二十三页，共四十八页。耐药筛选(shixun)第二十四页，共四十八页。耐药筛选(shixun)第二十五页，共四十八页。细菌耐药的主要细菌耐药的主要(zhyo)(zhyo)机制机制 抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变,孔蛋白孔蛋白(dnbi)改变，改变，细胞壁细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变,超级整合子超级整合子(基因盒基因盒)产生产生(chnshng)灭灭活酶活酶第二十六页，共四十八页。新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX耐药细菌(xjn)(xjn)的扩散敏感敏感(mngn)细菌细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移第二十七页，共四十八页。耐药细菌感染耐药细菌感染(gnrn)(gnrn)的后果的后果n n细菌耐药的直接后果细菌耐药的直接后果 增加患者住院时间与住院率增加患者住院时间与住院率 增加死