医学专题—妊娠期肝内胆汁淤积症.pptx

妊娠期肝内胆汁妊娠期肝内胆汁(dnzh)(dnzh)淤积症淤积症LOREM IPSUM DOLOR第一页，共二十五页。概述概述(i sh)(i sh)ICP是妊娠期特有(t yu)的并发症，以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现和病理上胆汁淤积为特征，主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。icp发病率0.1%-15.6%，有明显的地域和种族差异。第二页，共二十五页。病病 因因女性女性女性女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)激激激激素素素素遗传(ychun)因素环境因素妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，雌激素可使雌激素可使雌激素可使雌激素可使Na+Na+、k+-ATPk+-ATP酶活性下降，酶活性下降，酶活性下降，酶活性下降，能量能量能量能量(nngling)(nngling)(nngling)(nngling)提供减少，导致胆酸代提供减少，导致胆酸代提供减少，导致胆酸代提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上诉综合作用导致上诉综合作用导致上诉综合作用导致上诉综合作用导致ICPICP的发生。的发生。的发生。的发生。母亲或姐妹中有母亲或姐妹中有母亲或姐妹中有母亲或姐妹中有ICPICP病史的孕妇发病史的孕妇发病史的孕妇发病史的孕妇发生率明显增高，生率明显增高，生率明显增高，生率明显增高，ICPICP的种族差异、地的种族差异、地的种族差异、地的种族差异、地区分布性、家族聚集性和再次妊娠区分布性、家族聚集性和再次妊娠区分布性、家族聚集性和再次妊娠区分布性、家族聚集性和再次妊娠的高复发率均支持遗传因素在的高复发率均支持遗传因素在的高复发率均支持遗传因素在的高复发率均支持遗传因素在ICPICP发病中的作用。发病中的作用。发病中的作用。发病中的作用。ICPICP发病率与季节有关，冬季高发病率与季节有关，冬季高发病率与季节有关，冬季高发病率与季节有关，冬季高于夏季于夏季于夏季于夏季。第三页，共二十五页。ICP对母儿(m r)的影响1产后产后产后产后(chn hu)(chn hu)(chn hu)(chn hu)出血率增加出血率增加出血率增加出血率增加2导致流产、早产导致流产、早产导致流产、早产导致流产、早产(zochn)(zochn)(zochn)(zochn)发生率增加发生率增加发生率增加发生率增加3胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加4引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症第四页，共二十五页。3其他其他其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征2黄黄黄黄 疸疸疸疸 临床表床表现1瘙瘙瘙瘙 痒痒痒痒妊娠期肝内胆汁妊娠期肝内胆汁(dnzh)(dnzh)淤积症淤积症-临床表现临床表现 第五页，共二十五页。瘙 痒皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊娠娠娠娠28-3028-30周，亦有极少数患者在妊娠周，亦有极少数患者在妊娠周，亦有极少数患者在妊娠周，亦有极少数患者在妊娠 1212周左周左周左周左右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。一般先从手掌和脚掌开始轻，夜间加剧。一般先从手掌和脚掌开始轻，夜间加剧。一般先从手掌和脚掌开始轻，夜间加剧。一般先从手掌和脚掌开始(kish)(kish)(kish)(kish)，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度不展到面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度不展到面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度不展到面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度不一，可自轻度瘙痒至重度瘙痒，个别因重一，可自轻度瘙痒至重度瘙痒，个别因重一，可自轻度瘙痒至重度瘙痒，个别因重一，可自轻度瘙痒至重度瘙痒，个别因重度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。另外，大多数患者在分欲减退及脂肪痢。另外，大多数患者在分欲减退及脂肪痢。另外，大多数患者在分欲减退及脂肪痢。另外，大多数患者在分娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一周或以上消失。周或以上消失。周或以上消失。周或以上消失。第六页，共二十五页。黄 疸 20%-50%20%-50%的患者于瘙痒发生后的数日的患者于瘙痒发生后的数日的患者于瘙痒发生后的数日的患者于瘙痒发生后的数日至数周内（平均为至数周内（平均为至数周内（平均为至数周内（平均为2 2周）出现黄疽，黄疸周）出现黄疽，黄疸周）出现黄疽，黄疸周）出现黄疽，黄疸程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩后数日内消失，个别可症的表现，分娩后数日内消失，个别可症的表现，分娩后数日内消失，个别可症的表现，分娩后数日内消失，个别可持续持续持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)走产后走产后走产后走产后1 1月以上。月以上。月以上。月以上。ICPICP孕妇有无孕妇有无孕妇有无孕妇有无黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率明显增加。明显增加。明显增加。明显增加。第七页，共二十五页。其他其他(qt)(qt)症状和体征症状和体征 瘙痒严重时可有失眠瘙痒严重时可有失眠(sh min)(sh min)(sh min)(sh min)和情绪上的和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少部分患者可伴改变，四肢皮肤可见抓痕。少部分患者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临床可无急、慢性肝病体征，肝大但质软，可床可无急、慢性肝病体征，肝大但质软，可有轻微压痛。有轻微压痛。第八页，共二十五页。妊娠期肝内胆汁妊娠期肝内胆汁(dnzh)(dnzh)淤积症淤积症-处理原则处理原则 积极缓解积极缓解积极缓解积极缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症和保肝治疗为主。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症和保肝治疗为主。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症和保肝治疗为主。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症和保肝治疗为主。第九页，共二十五页。1(一一)病史病史2(二二)身心状况身心状况3(三三三三)诊断检查诊断检查诊断检查诊断检查妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积(yj)(yj)症症-护理评估护理评估第十页，共二十五页。LOREM IPSUM DOLOR评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡及低体重儿等；既评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡及低体重儿等；既评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡及低体重儿等；既评估既往有无不良孕产史，如流产、早产、死产、围生儿死亡及低体重儿等；既往妊娠或家庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积发病史等。孕妇在妊往妊娠或家庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积发病史等。孕妇在妊往妊娠或家庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积发病史等。孕妇在妊往妊娠或家庭中有无类似病史；口服避孕药后有无胆汁淤积发病史等。孕妇在妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸是ICPICPICPICP最主要的表现。护士最主要的表现。护士最主要的表现。护士最主要的表现。护士(h shi)(h shi)(h shi)(h shi)在询问病史时应在询问病史时应在询问病史时应在询问病史时应着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、部位以及伴随症状，着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、部位以及伴随症状，着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、部位以及伴随症状，着重了解患者发生皮肤瘙痒及黄疸开始的时间、持续时间、部位以及伴随症状，如恶心、呕吐、失眠等。如恶心、呕吐、失眠等。如恶心、呕吐、失眠等。如恶心、呕吐、失眠等。第十一页，共二十五页。LOREMIPSUMDOLOR 孕妇及家属对疾病的认知程度。患者多因瘙痒而在四肢皮肤留下抓痕。护士应注意评估患者皮肤是否受损。若患者重点评估瘙痒发生的时间、程度、有无黄疸(hungdn)、尿色加深、粪色变浅等症状；同时重点观察胎儿宫内发育情况，有无胎儿生长受限、宫内缺氧及早产征象等；因严重瘙痒可引起失眠和情绪改变，因此应评估患者的心理耐受程度，有无焦虑感以及出现重度瘙痒，护士应特别注意评估患者的全身状况。对于出现黄疸(hungdn)的患者，护士还应评估患者黄疸(hungdn)的程度，以及有无急慢性肝病的体征。第十二页，共二十五页。LOREMIPSUMDOLOR(三)诊断检查 1血清胆酸测定 ICP患者血清胆酸较常可增加10-100倍（血清总总胆红素胆红素的正常值为1.7-17.1mol/L）并可持续(chx)至产后下降，产后5-8周可恢复正常。因血清胆酸升高升高是ICP最主要的特异性的指标，并且与胎儿预后关系密切，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测定母血胆酸是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。动态监测孕妇血清胆酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。第十三页，共二十五页。LOREMIPSUMDOLOR 2肝功能测定 大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，高于正常值2-10倍。ALT较AST更敏感。合并黄疸者，血清胆红素轻、中度升高，一般不超过85.5微摩尔每升，其中50%以上为直接(zhji)胆红素。3病理检查 毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。4，NST检查及胎儿生物物理评分法：将基线胎心率变异消失作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。第十四页，共二十五页。1有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关2睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身严重瘙痒有关3 知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识4潜在并发症：产后出血妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积(yj)(yj)(yj)(yj)症症症症-护理诊断护理诊断5其他：胎儿早产(zochn)、流产、宫内窘迫等第十五页，共二十五页。妊娠期肝内胆汁淤积症-护理(hl)措施1一般护理(hl)（1）保持病室安静、舒适，温度适宜，床铺整洁。（2）指导孕妇选择宽松舒适透气性及吸水性良好的纯棉内衣裤袜，并保持良好的卫生习惯。（3）避免搔抓加重瘙痒和皮肤损伤，可压迫局部以减轻痒感，保持手部清洁。禁用过热的水沐浴，勿使用肥皂擦洗。护士应注意患者因瘙痒可能造成的皮肤受损。对重度瘙痒患者，护士可采取预防性的皮肤保护，如建议患者勿留长且尖的指甲，带柔软的棉质手套等。第十六页，共二十五页。妊娠期肝内胆汁淤积(yj)症-护理措施（4 4）指导孕妇配合做好胎儿监护）指导孕妇配合做好胎儿监护ICPICP病人病人的胎儿在宫内的变化往往十分突然，的胎儿在宫内的变化往往十分突然，所以要严密监护。孕妇入院后，我们所以要严密监护。孕妇入院后，我们督促孕妇注意休息，取左侧卧位，以督促孕妇注意休息，取左侧卧位，以增加胎盘的血流量，改善胎儿宫增加胎盘的血流量，改善胎儿宫 内缺内缺氧的状况。指导孕妇进行胎动计数，氧的状况。指导孕妇进行胎动计数，每每天早、中、晚天早、中、晚3 3次，每次次，每次1 h1 h，3-53-5次为次为正常正常。协助孕妇完成胎儿监护、。协助孕妇完成胎儿监护、B B型型超声和实验室检查，了解胎儿和胎盘超声和实验室检查，了解胎儿和胎盘功能情况，一旦发现异常情况，及时功能情况，一旦发现异常情况，及时通知医师进行相应处理，适时终止妊通知医师进行相应处理，适时终止妊娠娠(rnshn)(rnshn)，防止胎死宫内。，防止胎死宫内。（5 5）有计划安排好护理活动，减少对孕）有计划安排好护理活动，减少对孕妇睡眠的影响。同时妇睡眠的影响。同时(tngsh)(tngsh)指导孕妇清淡指导孕妇清淡饮食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水饮食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，补充各种维生素及微量元素果蔬菜，补充各种维生素及微量元素 。第十七页，共二十五页。妊娠期肝内胆汁淤积(yj)症-护理措施2加强母儿监护，预防并发症的发生（1）增加产前检查的次数，定期测定孕妇血中胆酸、转氨酶及胆红素水平，动态了解病情变化。（2）对于在32周内发病者，伴有黄疸、妊高症或双胎妊娠、或既往有死胎、死产等不良(bling)孕产史者应立即住院监护：每日吸氧2次，每次30-60分钟；适当增加休息时间，取左侧卧位，改善胎盘循环；遵医嘱给予高渗葡萄糖、维生素及能量合剂，既达到保肝作用又可提高胎儿对缺氧的耐受性，从而改善妊娠结局。由于ICP主要危害胎儿，因此护士应加强胎儿监护的管理，及时发现问题，并及时报告医生。第十八页，共二十五页。妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积(yj)(yj)症症-护理措施护理措施（3 3）适时终止妊娠）适时终止妊娠(rnshn)(rnshn)是降低围生儿发病率是降低围生儿发病率的重要措施。因此，当孕妇的重要措施。因此，当孕妇出现黄疸出现黄疸，胎龄已达，胎龄已达3636周周者；者；无黄疸无黄疸、妊娠已足月妊娠已足月或或胎肺成熟胎肺成熟者；者；有有胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫者应及时做者应及时做剖宫产剖宫产术前准备，术前准备，及时终止妊娠。及时终止妊娠。如胎儿监护正常，肝酶升高如胎儿监护正常，肝酶升高不明显，血胆酸正常，且无妊娠并发症及合不明显，血胆酸正常，且无妊娠并发症及合并症者可阴道分娩；并症者可阴道分娩；ICPICP经对症治疗各项生化经对症治疗各项生化指标恢复正常者亦可阴道分娩。指标恢复正常者亦可阴道分娩。同时，与分同时，与分娩前遵医嘱补充娩前遵医嘱补充维生素维生素K1K1，预防产后出血。，预防产后出血。（4 4）在分娩期和产后，由于）在分娩期和产后，由于ICPICP产产妇维生素妇维生素K K的吸收减少，所以的吸收减少，所以(suy)(suy)应注意缩短第二产程；胎儿娩出后应注意缩短第二产程；胎儿娩出后积极遵医嘱给孕妇注射止血药物，积极遵医嘱给孕妇注射止血药物，预防产后出血的发生。预防产后出血的发生。第十九页，共二十五页。1（1）考来烯胺：影响脂溶性维生素A、D、K及脂肪的吸收，用药时注意补充维生素；2（2）苯巴比妥：可增加新生儿呼吸抑制的危险，因此临近产前不宜应用；3（3）地塞米松：遵医嘱每日12mg，连用一周，在后3日内应逐渐减量至停药，以防止不良反应的发生。4（4）通过使用缩宫素和维生素K1，积极有效地进行产后子宫按摩，促进子宫收缩，改善凝血功能，明显减少了产后出血。5（5）氨茶碱：氨茶碱能扩张血管，松弛子宫平滑肌，提高胎盘及胎儿肝内cAMP的含量，增加胎盘血流量，改善胎盘通透性，恢复胎盘输送能力；促使胎儿肺型细胞 分泌表面活性物质使胎肺成熟；还能抑制血小板聚集，改善微循环。近年国内有报道氨茶碱治疗ICP是一种安全、有效、经济方便的药物。用法：氨茶碱 100mg每日3次，共2-4周。3，药物(yow)治疗的护理：药物可改善孕妇瘙痒症状和围生儿预后，减轻胆汁淤积症。药物可改善孕妇瘙痒症状和围生儿预后，减轻胆汁淤积症。第二十页，共二十五页。（2）帮助孕妇及家人认识疾病并保持良好心态，积极配合治疗，同时发挥家庭系统支持作用，减轻其心理应激，增加孕妇的心理耐受性和舒适感，使其顺利地渡过妊娠期和分娩期。（1）耐心倾听孕妇的叙述和提问，评估瘙痒程度及睡眠质量，详细讲解疾病的相关知识，及时提供其所需要的信息；4 4，心理护理，心理护理：孕妇常因瘙痒影响休息而心情：孕妇常因瘙痒影响休息而心情(xnqng)(xnqng)烦躁，担心胎烦躁，担心胎儿及新生儿预后而焦虑。儿及新生儿预后而焦虑。第二十一页，共二十五页。妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积(yj)(yj)症症-护理措施护理措施5 5，健康教育，健康教育：指导产妇及家人正确：指导产妇及家人正确(zhngqu)(zhngqu)评估产后身心康复情况，定评估产后身心康复情况，定期检测肝脏功能。知道正确期检测肝脏功能。知道正确(zhngqu)(zhngqu)的避孕方法，不可服用含雌、孕激素的避孕方法，不可服用含雌、孕激素的避孕药，以免诱发肝内胆汁淤积。的避孕药，以免诱发肝内胆汁淤积。第二十二页，共二十五页。孕妇及家人能够描述妊娠期肝内胆汁淤积对母儿的危害及自我监护方法；孕妇自我照顾能力提高。身心和心理舒适感增强；妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积(yj)(yj)症症-护理评价护理评价第二十三页，共二十五页。ThankyouLOREM第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结妊娠期肝内胆汁淤积症。引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统(shnjngxtng)后遗症。加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。由于目前尚无特殊治疗方法，临床以对症和保肝治疗为主。知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识。有胎儿宫内窘迫者应及时做剖宫产术前准备，及时终止妊娠。促使胎儿肺型细胞 分泌表面活性物质使胎肺成熟。LOREM第二十五页，共二十五页。