医学专题—子宫肉瘤.ppt

子宫子宫(zgng)肉瘤肉瘤（sarcoma of uterus）复旦大学复旦大学(f dn d xu)附属肿瘤医院妇瘤附属肿瘤医院妇瘤科科王华英王华英 教授教授第一页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的发病率肉瘤的发病率不常见不常见全球全球(qunqi)发病率发病率0.53.3/10万万占全部子宫恶性肿瘤的占全部子宫恶性肿瘤的24%第二页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的发病因素的发病因素高危高危(o wi)因素（因素（Risk Factor):高血压高血压 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 种族差异（黑人高于白人）种族差异（黑人高于白人）第三页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的发病年龄肉瘤的发病年龄(一一)发病发病(f bng)与年龄特征与年龄特征癌肉瘤癌肉瘤：40岁岁者随年龄增加发病率上升。者随年龄增加发病率上升。平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤：发病年龄较早，发病年龄较早，40 60岁发病率持续较高水平。岁发病率持续较高水平。第四页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的发病因素的发病因素最近有较多研究将产次最近有较多研究将产次（parity)列为发病因素，但列为发病因素，但还没有得出统一还没有得出统一(tngy)的结论。的结论。第五页，共六十二页。Kvale 等报道等报道(bodo)29例子例子(l zi)宫肉瘤宫肉瘤/62000挪威妇女的生挪威妇女的生育史育史危险因素（危险因素（Risk Factor):经产经产 （parous)早产早产 (early age at first birth)第六页，共六十二页。Schwartz and Thomas:30 例对照研究例对照研究（case-control study)得出相反的结论得出相反的结论(jiln)：经产妇的子宫肌瘤发病率下降经产妇的子宫肌瘤发病率下降第七页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的病程演变的病程演变病程演变与子宫肉瘤病程演变与子宫肉瘤(ruli)的病理类型的病理类型密切相关，病理类型不同，肿瘤的密切相关，病理类型不同，肿瘤的进展、治疗及预后截然不同。进展、治疗及预后截然不同。第八页，共六十二页。病程病程(bngchng)演变演变快速进展快速进展(jnzhn)型型缓慢生长型缓慢生长型第九页，共六十二页。快速快速(kui s)进展型子宫肉瘤有：进展型子宫肉瘤有：癌肉瘤癌肉瘤(ruli)高级别的平滑肌肉瘤（高级别的平滑肌肉瘤（high-grade LMS)高级别的子宫内膜间质肉瘤（高级别的子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma)第十页，共六十二页。快速进展型子宫快速进展型子宫(zgng)肉瘤的特肉瘤的特征征早期即可出现淋巴早期即可出现淋巴(ln b)转移和血路播转移和血路播散散总生存率（总生存率（overall survival rate)很很低低常在确诊后常在确诊后12年内死亡年内死亡第十一页，共六十二页。缓慢进展型子宫缓慢进展型子宫(zgng)肉瘤肉瘤低级别平滑肌肉瘤低级别平滑肌肉瘤(ruli)（low-grade LMS)低级别子宫内膜间质肉瘤低级别子宫内膜间质肉瘤腺肉瘤腺肉瘤第十二页，共六十二页。缓慢生长型的主要缓慢生长型的主要(zhyo)特征特征有较长的无瘤生存期有较长的无瘤生存期较高的治愈率较高的治愈率即使复发即使复发(f f)也有较长的无瘤间期也有较长的无瘤间期复发灶常局限并生长速度缓慢复发灶常局限并生长速度缓慢亦可带瘤生存数年亦可带瘤生存数年第十三页，共六十二页。快速进展型子宫快速进展型子宫(zgng)肉瘤肉瘤作者病例数病理类型 症状至诊断时间Doss 等49癌肉瘤3.7月Hajinal,Papp等325月Defusco等子宫间质肉瘤67天第十四页，共六十二页。快速进展型子宫肉瘤快速进展型子宫肉瘤(ruli)的淋巴结转的淋巴结转移移早期即有淋巴转移早期即有淋巴转移(zhuny)特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征Doss报道报道18例广泛淋巴转移的分布：例广泛淋巴转移的分布：盆腔淋巴结转移盆腔淋巴结转移 6例例 腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 6例例 腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移 1例例 肠系膜淋巴结转移肠系膜淋巴结转移 4例例 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 1例例第十五页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的淋巴结转移的淋巴结转移Chen等报道：等报道：期期 66%有淋巴转移有淋巴转移 各组淋巴结有转移各组淋巴结有转移表明表明 在早期子宫肉瘤在早期子宫肉瘤(ruli)中，淋巴中，淋巴转移可以先于血路播散。转移可以先于血路播散。第十六页，共六十二页。子宫肉瘤的尸检发现子宫肉瘤的尸检发现(fxin)Flenming等报道等报道病理类型淋巴结转移率中胚叶混合瘤65%平滑肌肉瘤44%第十七页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)常见的转移部位常见的转移部位最常见的转移部位最常见的转移部位 盆腹腔盆腹腔Morrig报道报道(bodo)：14例子宫外转移病例中例子宫外转移病例中 10例例 附件转移附件转移 2 例例 阴道转移阴道转移 6 例例 腹腔内其他部位腹腔内其他部位 Show等报道等报道15例有转移的病例例有转移的病例(bngl)中中7例为附件转例为附件转移移第十八页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的复发部位的复发部位病理类型病理类型常见复发部位常见复发部位癌肉瘤癌肉瘤盆腹腔盆腹腔平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤肺、切口肺、切口第十九页，共六十二页。子宫肉瘤的复发子宫肉瘤的复发(f f)时间时间 间期间期（interval from diagnosis of recurrence to death)与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级别的与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级别的子宫肉瘤表现子宫肉瘤表现(bioxin)缓慢的自然病程缓慢的自然病程初次初次(ch c)诊断诊断临床发现转移或复发的时间临床发现转移或复发的时间第二十页，共六十二页。癌肉瘤癌肉瘤高级别的高级别的LMS 间期（间期（interval）非常）非常(fichng)短短 高级别的高级别的ESS转移性混合性癌肉瘤的中位生存期转移性混合性癌肉瘤的中位生存期 2年年生存者极少见。生存者极少见。Hannigan and Gomez等报道有子宫外转移的平滑等报道有子宫外转移的平滑肌肉瘤无肌肉瘤无1例生存达例生存达2年者。年者。第二十一页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的远处转移的远处转移以肺转移较常见以肺转移较常见(chn jin)低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的肺转移灶，手术切除间质肉瘤的肺转移灶，手术切除后可获得较长的生存期。后可获得较长的生存期。第二十二页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的复发的复发GOG多中心临床研究表明多中心临床研究表明手术分期（手术分期（surgery stage)stage 癌肉癌肉瘤的复发率瘤的复发率53%。主要的相关因素有：附件转移、肉瘤的主要的相关因素有：附件转移、肉瘤的组织类型、癌成分的分化程度。组织类型、癌成分的分化程度。Stage 的的LMS的复发率的复发率 71%LMS的复发相关因素只有一个：有丝的复发相关因素只有一个：有丝分裂分裂(yu s fn li)指数指数第二十三页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的临床表现：的临床表现：症症状状阴道出血是最常见阴道出血是最常见(chn jin)的症状，的症状，占占7795%疼痛（血块，脱出肿瘤），占疼痛（血块，脱出肿瘤），占2043%进行性增大的下腹肿块进行性增大的下腹肿块阴道分泌物增多阴道分泌物增多第二十四页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的临床表现：肉瘤的临床表现：体征体征扪及子宫增大或盆腔肿块扪及子宫增大或盆腔肿块 2050%宫颈口可见肿瘤组织，尤其宫颈口可见肿瘤组织，尤其(yuq)是是癌肉瘤可达癌肉瘤可达73%。第二十五页，共六十二页。与子宫与子宫(zgng)肌瘤的鉴别诊断肌瘤的鉴别诊断约有约有1748%诊断为平滑肌肉瘤（诊断为平滑肌肉瘤（LMS）的患者术前诊断为子宫肌瘤的患者术前诊断为子宫肌瘤快速生长者需要高度怀疑快速生长者需要高度怀疑(huiy)LMS。快速生长的定义：快速生长的定义：36个月内肌瘤体积增加个月内肌瘤体积增加一倍。一倍。但事实上但事实上“快速生长快速生长”者行全子宫切除术后，者行全子宫切除术后，病理确诊为病理确诊为LMS者仅者仅0.272.6%第二十六页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肌瘤行全子宫肌瘤行全子宫(zgng)切除术切除术后后发病率发病率作者作者(zuzh)LMS发生率发生率Corsaden and singh 0.21%(32/15000)Montague等等 0.29%（38/13000）Leibsohn等等 0.7%（10/1432）第二十七页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肌瘤行全子宫肌瘤行全子宫(zgng)切除切除术后术后LMS发病率发病率作者作者LMS发生率发生率Corsaden and singh0.21%(32/15000)Montague等等0.29%（38/13000）Leibsohn等等0.7%（10/1432）LMS的发生率随年龄的发生率随年龄(ninlng)增加而增加增加而增加年龄年龄40岁岁50岁岁60岁岁70岁岁发生率发生率0.2%0.9%1.4%1.7%第二十八页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的诊断肉瘤的诊断癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断(zhndun)宫颈口肿瘤组织活检或诊刮宫颈口肿瘤组织活检或诊刮平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 2550%术前能确诊术前能确诊 起源于肌层起源于肌层 行刮宫者少行刮宫者少第二十九页，共六十二页。辅助检查辅助检查(jinch)有助于诊断和分期有助于诊断和分期胸片胸片CT（computer tomography)MRI(magnetic resonance imaging)了解肌层浸润了解肌层浸润(jnrn)深度深度对部分快速生长（对部分快速生长（repidly enlarging)子子宫肌瘤可区别良恶性宫肌瘤可区别良恶性第三十页，共六十二页。FIGO分期分期(fn q)conventional staging of uterine sarcomastagecharacteristicSarcoma confined to uterine corpusSarcoma confined to uterine corpus and cervicalSarcoma confined to the pelvisExtrapelvic sarcoma第三十一页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的病理肉瘤的病理纯肉瘤纯肉瘤 同源性同源性 平滑肌肉瘤、间质肉瘤平滑肌肉瘤、间质肉瘤 异源性异源性 骨肉瘤骨肉瘤、横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤混合肉瘤混合肉瘤 上皮成分上皮成分 良性：腺肉瘤良性：腺肉瘤 恶性：癌肉瘤恶性：癌肉瘤 间质成分间质成分 良性：癌纤维瘤良性：癌纤维瘤 （实际（实际(shj)不存不存在）在）第三十二页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的分子生物学改变肉瘤的分子生物学改变核形分析核形分析(fnx)染色体异常FCM DNA倍体异常2070%P53突变突变 多见于癌肉瘤第三十三页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的肉瘤的FCM分析分析病理类型病理类型病例数病例数异倍体率异倍体率%癌肉瘤癌肉瘤1464%LMS1850%ESS2520%其他其他3357%第三十四页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的治疗的治疗手术治疗手术治疗(zhlio)唯一首先的治疗方唯一首先的治疗方式，术式和范围在不同的病理类型之间式，术式和范围在不同的病理类型之间有所区别。有所区别。辅助放疗辅助放疗化疗和激素治疗化疗和激素治疗第三十五页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的手术治疗肉瘤的手术治疗腹部直切口腹部直切口术中仔细探查：子宫外病灶及部位术中仔细探查：子宫外病灶及部位术后标本病理检查：明确病理类型、级术后标本病理检查：明确病理类型、级别、浸润范围、淋巴结转移别、浸润范围、淋巴结转移必要时行必要时行(shxng)ER、PR检测检测第三十六页，共六十二页。平滑肌肉瘤的手术平滑肌肉瘤的手术(shush)治疗治疗标准术式：次广泛全子宫标准术式：次广泛全子宫+双附件切除术双附件切除术腹膜后淋巴结：不需活检腹膜后淋巴结：不需活检Leibsohn 3/10LN(+)有明显临床转移有明显临床转移(zhuny)征象征象Goff 4/15LN（+）第三十七页，共六十二页。子宫肌瘤剔除子宫肌瘤剔除(tch)术后的术后的LMS的治疗的治疗关键关键 核分裂数核分裂数10/10HPF 补充补充(bchng)手术手术 全子宫全子宫+双附件切除术双附件切除术59/10HPF 密切随访密切随访第三十八页，共六十二页。复发性复发性LMS的手术的手术(shush)治疗治疗个体化（个体化（individualized)局部复发灶局部复发灶 力争手术治疗力争手术治疗可切除的肺转移灶可切除的肺转移灶回顾性资料回顾性资料(zlio)表明表明LMS肺转移灶切除术后肺转移灶切除术后5年生存率达年生存率达3350%单侧转移预后较双侧好单侧转移预后较双侧好第三十九页，共六十二页。癌肉瘤的手术癌肉瘤的手术(shush)治疗治疗特征特征 分期升级分期升级 临床临床、期期 术中术中 晚期晚期(wnq)1240%扩散特征扩散特征 类似低分化子宫内膜癌类似低分化子宫内膜癌 直接浸润达浆膜直接浸润达浆膜 附件转移附件转移 腹腔内播散腹腔内播散第四十页，共六十二页。癌肉瘤癌肉瘤(ruli)的手术治疗的手术治疗需采用子宫内膜癌的手术分期法需采用子宫内膜癌的手术分期法腹部直切口腹部直切口腹腔冲洗液细胞学检查腹腔冲洗液细胞学检查仔细探查仔细探查术后标本的病理检查术后标本的病理检查后腹膜淋巴结活检后腹膜淋巴结活检GOG报道(bodo)癌肉瘤手术分期发现淋巴结转移率为17%第四十一页，共六十二页。癌肉瘤癌肉瘤(ruli)晚期和复发的手术治晚期和复发的手术治疗疗不能切除者不能切除者 探查和手术分期探查和手术分期肠梗阻者肠梗阻者 改道手术改道手术扩大扩大(kud)手术和部分切除术手术和部分切除术（debulking)都不改善预后都不改善预后第四十二页，共六十二页。子宫(zgng)间质肉瘤(ESS)的手术治疗低度恶性低度恶性ESS 手术可以达到根治手术可以达到根治术式术式 广泛全子宫广泛全子宫+双附件切除术双附件切除术+盆腔淋巴清扫术盆腔淋巴清扫术强调双卵巢不能保留强调双卵巢不能保留 ER、PR阳性高阳性高 激素激素(j s)治疗有效治疗有效第四十三页，共六十二页。低度性低度性ESS保留卵巢保留卵巢(luncho)者复发率高者复发率高回顾性资料复发率初次手术保留卵巢100%（6/6）初次手术切除卵巢43%（6/13）第四十四页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的辅助放射治的辅助放射治疗疗指征：指征：病灶局限于盆腹腔病灶局限于盆腹腔 手术已切除手术已切除疗效：疗效：肯定肯定(kndng)可减少复发可减少复发 50%不肯定不肯定(kndng)生存率生存率 (overall survival rate)无瘤生存率无瘤生存率 (disease-free survival rate)第四十五页，共六十二页。术后辅助术后辅助(fzh)放疗可改善约半数患放疗可改善约半数患者的生活质量者的生活质量可减少复发可减少复发(f f)产生的一序列症状产生的一序列症状 疼痛疼痛 阴道出血阴道出血 压迫症状：肠梗阻压迫症状：肠梗阻 输尿管受压等输尿管受压等第四十六页，共六十二页。ESS的术后辅助的术后辅助(fzh)放疗放疗盆腔复发率单纯手术组55%手术+放疗组4%不同于不同于LMS的是的是 低度恶性低度恶性ESS 术后都需放疗术后都需放疗(fn lio)高度恶性高度恶性ESS 第四十七页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)术后放疗技术术后放疗技术全盆腔外照射全盆腔外照射全腹照射全腹照射姑息姑息(gx)性放疗性放疗第四十八页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)术后盆腔外照术后盆腔外照射射放射野放射野 大小野各半，盆腔淋巴引流区大小野各半，盆腔淋巴引流区 全盆腔全盆腔 盆腔分隔盆腔分隔(fng)野野肿瘤量肿瘤量 4550GY 分次剂量分次剂量1.82.0GY第四十九页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)术后全腹照射术后全腹照射指征指征 ：腹腔内有转移灶已切除：腹腔内有转移灶已切除放射野：包括全部腹膜放射野：包括全部腹膜肿瘤量：肿瘤量：30GY分次剂量分次剂量(jling)：1.5GY肾区肾区 挡铅保护，耐受量挡铅保护，耐受量20GY 肝区肝区 挡铅保护，耐受量挡铅保护，耐受量25GY完成完成30GY后继续盆腔野照射至后继续盆腔野照射至4550GY第五十页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的姑息性放射治疗肉瘤的姑息性放射治疗指征指征：盆腔内巨大固定盆腔内巨大固定(gdng)病灶无法切病灶无法切除，已有远处转移不适宜广泛手术除，已有远处转移不适宜广泛手术目的：目的：缓解症状（疼痛、出血和压迫症缓解症状（疼痛、出血和压迫症状）状）计划：计划：3.7GY Bid2天天 休休24周可继续周可继续 总剂量总剂量44.4GY放射野：上界最高放射野：上界最高L4 随肿瘤的退缩逐渐缩野随肿瘤的退缩逐渐缩野第五十一页，共六十二页。子宫肉瘤子宫肉瘤(ruli)的化疗的化疗理由理由:复发率高复发率高,期的复发率高达期的复发率高达(o d)50%易有远处转移易有远处转移主要用于主要用于 晚期和复发患者晚期和复发患者第五十二页，共六十二页。子宫肉瘤化疗药物子宫肉瘤化疗药物(yow)的选的选择择两种常见两种常见(chn jin)的病理类型敏感药物不的病理类型敏感药物不同同癌肉瘤癌肉瘤:IFO DDPLMS:ADM第五十三页，共六十二页。癌肉瘤癌肉瘤(ruli)的化疗的化疗 Sutton等报道等报道(bodo)28例例IFO1.58/m2/day5天天 间隔间隔4周周CR5例例 ,PR4例例,有效率有效率32%Thigpen等报道等报道63例例DDP50mg/m2 间隔间隔3周周CR 5例例,PR7例例,有效率有效率19%第五十四页，共六十二页。癌肉瘤癌肉瘤(ruli)的单药化疗的有效的单药化疗的有效率率药物药物(yow)有效率有效率IFO 32%第五十五页，共六十二页。LMS的化疗药物的化疗药物(yow)的选择的选择药物药物用法用法反应率反应率Doxorubin60mg/m2.q3w25%(7/28)Ifosfamide105g/m2/day5 q4w11%(6PR/35)Etoposide100mg/m2/day3 q4w11%(1CR+2PR/28)Paclitaxel4.1%(3CR/33)第五十六页，共六十二页。激素激素(j s)治疗治疗子宫肉瘤子宫肉瘤ER阳性率阳性率55.5%PR阳性率阳性率55.8%ESS则更高则更高孕激素治疗孕激素治疗ESS肺转移灶消退报道肺转移灶消退报道(bodo),亦可用于低度恶性亦可用于低度恶性LMS和腺肉瘤的复发和腺肉瘤的复发第五十七页，共六十二页。期子宫肉瘤术后是否期子宫肉瘤术后是否(sh fu)需要需要辅助化疗辅助化疗临床随机对照研究临床随机对照研究(ynji)研究研究(ynji)组组 doxorubicin 60mg/m2 Q3w 8cycles对照组对照组 no further therapy复发率、无瘤间期及生存率无差异复发率、无瘤间期及生存率无差异第五十八页，共六十二页。辅助化疗研究辅助化疗研究(ynji)受限的原受限的原因因发病率低，病例数有限，难以完成发病率低，病例数有限，难以完成大规模的随机对照研究大规模的随机对照研究LMS和癌肉瘤的敏感药物不同和癌肉瘤的敏感药物不同目前目前(mqin)尚缺少非常有效的化疗药尚缺少非常有效的化疗药物物第五十九页，共六十二页。子宫子宫(zgng)肉瘤的化疗肉瘤的化疗-小结小结用于晚期和复发用于晚期和复发(f f)患者患者疗效姑息性疗效姑息性敏感药物不同敏感药物不同中胚叶混合瘤中胚叶混合瘤 IFO DDPLMS ADM激素治疗用于复发和晚期激素治疗用于复发和晚期ESS第六十页，共六十二页。谢谢(xi xie)第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结子宫肉瘤（sarcoma of uterus）。癌肉瘤：40岁者随年龄增加发病率上升。特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征。但事实上“快速生长(shngzhng)”者行全子宫切除术后，病理确诊为LMS者仅0.272.6%。LMS的发生率随年龄增加而增加。后腹膜淋巴结活检GOG报道癌肉瘤手术分期发现淋巴结转移率为17%。100%（6/6）。谢谢第六十二页，共六十二页。