医学专题—人工耳蜗的新进展分析.ppt

人工人工(rngng)耳蜗的新进展耳蜗的新进展第一页，共三十三页。人工耳蜗植入适应症逐渐(zhjin)扩展n有有残残余余听听力力者者选选配配良良好好的的助助听听器器，单单音音节节词词表表检检查查，70dBSPL的的言言语语识识别别率率如如果果在在3040%，则则应应进进行行人人工工(rngng)耳耳蜗蜗植植入入。一一个个客客观观的的现现象象是是如如果果佩佩戴戴助助听听器器不不能能与与陌陌生生人人正正常常的的电电话话交交谈谈时时应应考考虑虑进进行行人工人工(rngng)耳蜗植入。耳蜗植入。n美美国国的的耳耳蜗蜗植植入入适适应应证证进进一一步步放放宽宽。由由原原来的来的75dB放宽到放宽到70dB以内。以内。第二页，共三十三页。助听器的使用(shyng)范围nWHO2004年制定的助听器国际标准，现年制定的助听器国际标准，现有的助听器只能为听阈在有的助听器只能为听阈在80dB以内的患以内的患者提供帮助者提供帮助(bngzh)。n听阈在听阈在80dB以上者应该使用人工耳蜗。以上者应该使用人工耳蜗。n原因：使用助听器的前提是内耳有一定数原因：使用助听器的前提是内耳有一定数量的毛细胞残存。量的毛细胞残存。第三页，共三十三页。儿童(r tng)植入的年龄越来越小n从从生生理理角角度度来来看看，越越早早植植入入越越好好：特特别别是是6个个月月以以后后直直到到2岁岁左左右右的的第第二二个个婴婴儿儿时时期期，左左侧侧颞颞叶叶的的神神经经突突触触爆爆发发样样增增加加，这这样样(zhyng)才才能能保保证证每每个个婴婴儿儿学学会会母母语语。要要达达到到这这样样(zhyng)的的语语言言能能力力，当当然然需需要要相相应应的的学学习习过过程程（有有时时这这段段时时间间会会更更长长一一些些）。这这种种学学习习的的前前提提是是从从出出生生开开始始的的第第一一天天就就有听觉经历。有听觉经历。第四页，共三十三页。临床研究(ynji)结果n2岁岁以以前前植植入入的的儿儿童童与与2岁岁以以后后植植入入的的儿儿童童相相比比，不不仅仅听听觉觉-言言语语测测试试的的得得分分(d fn)高高，而而且且更更早早达达到到良良好好的的功功能能。所所有有进进行行耳耳蜗蜗植植入入的的儿儿童童的的听听力力效效果果都都比比助助听听器器好好。但但是是要要想想达达到到理理想想的的结结果果，应应该该在在2岁岁以以前前，最最好好是是1岁岁以以前前植植入入。即即使使是是4岁岁以以前前植植入入的的儿儿童童，也也有有听听觉觉中中枢枢不不可可逆逆的的改改变变和和缺陷，效果不如早期植入的儿童。缺陷，效果不如早期植入的儿童。第五页，共三十三页。争论(zhngln)！n美美国国长长期期以以来来对对于于(duy)早早期期植植入入有有所所保保留留，而而欧欧洲洲，特特别别是是德德国国认认为为，越越早早植植入入效效果果越越好好。欧欧洲洲主主张张412月月的的儿儿童童就就进进行行人人工工耳耳蜗蜗植植入入。但但是是早早期期植植入入的的比比例例还还不不够够高高。在在德德国国18个个月月以以前前植植入入的的仅仅占占4.1%。维维尔尔茨茨堡堡的的病病例例观观察察（48例例植植入入年年龄龄小小于于18个个月月，15%，其其中中有有21例例植植入入年年龄龄小小于于1岁岁）。已已有有的的情情况况显显示示，这这些些儿儿童童的听觉以及言语能力更好。的听觉以及言语能力更好。第六页，共三十三页。儿童(r tng)人工耳蜗手术要注意n儿儿童童要要能能够够自自己己控控制制头头位位，比比如如要要尽尽可可能能地地少少摇摇头头，这这样样能能够够尽尽可可能能地地降降低低人人工工耳耳蜗蜗内内、外外部部件件(bjin)的的损伤。损伤。n有有经经验验的的术术者者即即使使是是给给很很小小的的儿儿童童手手术术，也也有有足足够够的的手手术空间，并且保证面神经不受损伤。术空间，并且保证面神经不受损伤。n6个个 月月，8公公 斤斤 重重 的的 儿儿 童童 全全 身身 血血 容容 量量 只只 有有640ml（80ml/kg体体重重），术术中中要要注注意意避避免免失失血血过过多多。第七页，共三十三页。手术(shush)切口n根据切口类型可以分为：弧形切口，倒根据切口类型可以分为：弧形切口，倒U形切口，形切口，C形切口，倒形切口，倒L形切口和改良切口。形切口和改良切口。无论无论(wln)何种切口，切口边缘应距拟埋植何种切口，切口边缘应距拟埋植的接收器边缘至少的接收器边缘至少2cm，（，（House提出至提出至少少1cm以上）。而在设计接收器位置时，以上）。而在设计接收器位置时，前缘距耳后沟至少前缘距耳后沟至少1cm。第八页，共三十三页。手术(shush)径路n常规常规(chnggu)径路径路n外耳道上径路外耳道上径路n中颅窝径路中颅窝径路第九页，共三十三页。人工耳蜗(r w)的发展n现现在在的的人人工工耳耳蜗蜗植植入入系系统统有有824个个电电极极。各各种种不不同同品品牌牌的的耳耳蜗蜗有有不不同同的的长长度度，每每个个电电极极之之间间的的间间距距也也各各不不相相同同。刺刺激激效效应应(xioyng)与与不不希希望望产产生生的的电电极极之之间间的的相相互互干干扰扰要要达达到到最最大大限限度度的的平平衡衡，电电极极间间距距越越短短，产生的干扰效应产生的干扰效应(xioyng)越大。越大。第十页，共三十三页。刺激(cj)电极的理想数目n按按照照现现在在(xinzi)的的技技术术条条件件，还还不不能能够够随随意意增增多多电电极极的的数数目目。即即使使是是比比如如24个个电电极极的的产产品品，每每次次刺刺激激循循环环也也只只用用了了810个个电电极极。因因此此现现在在(xinzi)的的观观点点是是有有812个个电电极极就就足足够够了了。在在噪噪声声环环境境中中要要想想达达到到良良好好的的言言语语分分辨辨，需需要要比比安安静静状状态态下下使使用用更更多多的的通通道道，但但是是即即使使是是在在噪噪声声环环境境中中12个个通通道道也也足足够够了了。更更多多的的通通道道，比比如如16个通道并不能提高言语识别率。个通道并不能提高言语识别率。第十一页，共三十三页。植入越深效果(xiogu)越好n过过去去认认为为螺螺旋旋神神经经节节细细胞胞(xbo)只只分分布布在在耳耳蜗蜗基基底底回回大大约约1618mm长长，因因 此此 植植 入入 电电 极极 的的 长长 度度 只只 要要1620mm就就行行了了。近近期期的的研研究究表表明明，采采用用“深深植植入入法法”，即即植植入入深深度度超超过过30mm者者，术术后后不不管管是是安安静静状状态态下下，还还是是在在噪噪声声环环境境中中有有更更好好的的言言语语识识别别力力。而而植植入入22mm与与植植入入25mm之之间间的的言言语语识识别别率率没没有有明明显显区区别别，可可能能是是这这两两组组电电极极主主动动刺刺激激的的长长度度相相同同，均均为为约约17mm。Dorman等等人人的的研研究究也也证证实实“深深植植入法入法”有更好的言语识别。有更好的言语识别。第十二页，共三十三页。不同产品的电极(dinj)植入情况第十三页，共三十三页。蜗轴旁电极(dinj)n另另外外一一种种有有争争论论的的的的方方法法是是让让电电极极尽尽量量贴贴近近蜗蜗轴轴。希希望望更更近近地地靠靠近近被被刺刺激激的的结结构构，来来改改善善言言语语识识别别。要要想想达达到到这这个个目目的的，就就得得使使用用变变形形的的电电极极（Contur电电极极）。由由于于耳耳蜗蜗存存在在很很大大的的个个体体变变异异，有有时时会会遇遇到到困困难难。术术后后检检查查显显示示，电电极极位位置置并并不不是是(b shi)总总能能让让人人满满意意。电电极极经经常常从从鼓鼓阶阶进进入入前前庭庭阶阶。因因此此抱抱紧紧蜗蜗轴轴的的电电极极比比想想象象的的创创伤伤大大。而而且且也也没没有有报报道道显显示示这这种种电极能够改善言语识别率。尽管这种电极比较省电。电极能够改善言语识别率。尽管这种电极比较省电。第十四页，共三十三页。正常人耳蜗(r w)的个体差异第十五页，共三十三页。人工(rngng)耳蜗植入与脑膜炎n近近年年来来，少少数数耳耳蜗蜗植植入入术术后后发发生生脑脑膜膜炎炎，个个别别患患者者死死亡亡的的报报道道。研研究究发发现现，内内耳耳畸畸形形以以及及脑脑膜膜炎炎致致聋聋的的儿儿童童发发生生脑脑膜膜炎炎的的机机会会较较多多。有有些些产产品品比比其其它它的的品品牌牌容容易易(rngy)发发生生脑脑膜膜炎炎。可可能能的的原原因因是是有有些些产产品品使使用用有有两两个个部部分分组组成成的的电电极极处处理理器器。将将电电极极尽尽可可能能压压近近蜗蜗轴轴。这这种种电电极极较较容容易易(rngy)发发生生脑脑膜膜炎炎。从从组组织织学学检检查查和和颞颞骨骨模模型的研究发现，这种蜗轴旁电极造成的损伤较大。型的研究发现，这种蜗轴旁电极造成的损伤较大。n处处理理：用用软软组组织织密密封封开开窗窗处处。另另外外电电极极本本身身设设计计的的环环状状增增粗粗，也也有有帮帮助助。因因此此要要早早期期处处理理鼓鼓室室积积液和急性中耳炎。液和急性中耳炎。第十六页，共三十三页。脑白质(bizh)病与耳蜗植入n儿童脑白质儿童脑白质(bizh)病有两种情况：先天性和病有两种情况：先天性和后天性。后天性。n先天性主要与分娩时缺氧等因素有关。后先天性主要与分娩时缺氧等因素有关。后天性主要是病毒感染引起的。天性主要是病毒感染引起的。n能够进行耳蜗植入的适应证是能够进行耳蜗植入的适应证是（1）病变病变稳定，没有发展。（稳定，没有发展。（2）没有智力障碍。）没有智力障碍。第十七页，共三十三页。听神经病与耳蜗(r w)植入n患者言语识别率低主要患者言语识别率低主要(zhyo)是因为听神经是因为听神经反应不同步，耳蜗植入后电刺激能引出明反应不同步，耳蜗植入后电刺激能引出明显的听神经动作电位，表明神经同步放电显的听神经动作电位，表明神经同步放电有一定的恢复，术后言语识别率明显改善，有一定的恢复，术后言语识别率明显改善，但是该病病因不明，临床上的表现个体差但是该病病因不明，临床上的表现个体差异很大，目前不建议所有听神经病患者都异很大，目前不建议所有听神经病患者都进行人工耳蜗植入，应慎重选择适应症。进行人工耳蜗植入，应慎重选择适应症。第十八页，共三十三页。内耳(ni r)畸形与耳蜗植入n大前庭水管综合症大前庭水管综合症n内听道狭窄内听道狭窄(xizhi)、缺如、缺如n球形耳蜗球形耳蜗n内听道底缺损内听道底缺损nMondini畸形畸形第十九页，共三十三页。言语(yny)编码策略的改进n多多年年的的临临床床经经验验证证明明，高高速速刺刺激激的的言言语语编编码码策策略略明明显显提提高高了了患患者者的的言言语语识识别别率率。因因此此人人工工耳耳蜗蜗的的产产品品都都或或多多或或少少地地采采用用了了CIS或或改改良良策策略略。但但是是实实际际上上各各种种品品牌牌的的刺刺激激速速率率(sl)以以及及实实际际刺刺激激速速率率(sl)还还是是有有所所差差别别，因因此此各各种种品品牌牌的的产产品品提提供供的的信信号号并不完全相同。而这种区别很难统一。并不完全相同。而这种区别很难统一。第二十页，共三十三页。言语(yny)处理器的调试n研研究究的的重重点点是是寻寻找找客客观观的的检检查查评评估估方方法法。除除了了镫镫骨骨肌肌反反射射-听听阈阈测测定定外外，还还有有通通过过植植入入的的电电极极进进行行耳耳蜗蜗(r w)内内的的神神经经电电位位检检查查。复复合合动动作作电电位位被被认认为为是是神神经经元元对对刺刺激激脉脉冲冲的的客客观观应应答答，是是由由每每一一个个电电极极发发出出的的。术术中中检检测测也也不不是是没没有有问问题题。借借助助于于数数学学校校正正因因子子试试图图术术中中检检查查得得出出的的信信息息确确定定第第一一次次开开机机时时的的刺刺激激阈阈值值。但但是是术术中中测测得得的的数数值与实际情况仍有差距。值与实际情况仍有差距。第二十一页，共三十三页。双侧人工(rngng)耳蜗植入n言语识别率提高，特言语识别率提高，特别是在噪声环境中。别是在噪声环境中。n声音定向能力好声音定向能力好n立体声，音质好立体声，音质好n防止发生听觉剥夺，防止发生听觉剥夺，更安全更安全n心理心理(xnl)发育更为平衡发育更为平衡第二十二页，共三十三页。双侧助听器得到(d do)启示n听觉剥夺现象听觉剥夺现象(xinxing)n双侧佩戴助听器的优点双侧佩戴助听器的优点n在噪声环境中言语识别率明显改善在噪声环境中言语识别率明显改善n改善了声音定向能力改善了声音定向能力n立体听觉、音质好立体听觉、音质好第二十三页，共三十三页。日本(r bn)人和中国人西欧人比较第二十四页，共三十三页。语言语线条列表指令时间数字逻辑分析色色彩想象梦想节律空间距离综合图象第二十五页，共三十三页。双侧人工(rngng)耳蜗植入n90年年代代初初期期在在澳澳大大利利亚亚进进行行了了首首次次双双侧侧人人工工耳耳蜗蜗植植入入，没没有有取取得得满满意意的的疗疗效效。言言语语识识别别率率没没有有明明显显改改善善，在在有有些些检检查查中中甚甚至至(shnzh)不不如如单单侧侧。因因此此澳大利亚没有继续进行相关研究。澳大利亚没有继续进行相关研究。n1996年年，Helms教教授授对对一一名名成成人人进进行行双双侧侧人人工工耳耳蜗蜗植植入入，开开机机4周周后后不不管管是是在在安安静静还还是是噪噪声声环环境境中中的的言言语语识识别率都明显改善，而且能够进行声音的定向分辨。别率都明显改善，而且能够进行声音的定向分辨。n1998年年对对儿儿童童进进行行了了双双侧侧人人工工耳耳蜗蜗植植入入，也也取取得得十十分满意的效果，结果在分满意的效果，结果在1999年发表。年发表。第二十六页，共三十三页。双侧植入的优点(yudin)n双双侧侧人人工工耳耳蜗蜗植植入入后后，在在安安静静状状态态下下使使用用弗弗莱莱堡堡单单音音节节言言语语识识别别率率改改善善20%，在在噪噪声声环环境境中中言言语语识识别别率率改善改善30%。n双双侧侧听听觉觉的的一一个个优优点点是是立立体体听听觉觉，对对声声源源的的方方向向和和来来源源定定向向。C.Edelmann随随访访观观察察了了13例例双双侧侧耳耳蜗蜗植植入入的的儿儿童童3年年以以上上，发发现现所所有有的的孩孩子子对对声声音音定定向向的的能能力力(nngl)不不同同程程度度地地快快速速发发展展。儿儿童童出出现现声声源源定定向向平平均均需需要要1.5年年时时间间。在在3年年时时间间里里还还能能减减少少声声源源的的错错误误判判断断。结结果果表表明明，儿儿童童不不仅仅学学会会了了声声源源的的空空间间定定位位，而而且还学会了准确定位。且还学会了准确定位。第二十七页，共三十三页。双侧植入的原理(yunl)n听听力力正正常常者者用用双双耳耳的的时时间间差差、响响度度差差以以及及声声音音在在耳耳廓廓的的绕绕射射现现象象和和反反射射进进行行声声源源定定向向。双双侧侧耳耳蜗蜗植植入入者者也也如如此此，通通过过双双耳耳的的时时间间差差、响响度度差差进进行行定定向向。头头颅颅投投影影效效应应、啸啸声声抑抑制制效效应应和和双双耳耳总总和和效应有助于改善效应有助于改善(gishn)听力。听力。n脑脑膜膜炎炎常常引引起起耳耳蜗蜗骨骨化化，因因此此应应该该尽尽早早进进行行人人工工耳耳蜗蜗植植入入，如如果果没没有有医医疗疗上上的的禁禁忌忌症症，最最好好进进行行双侧耳蜗植入。双侧耳蜗植入。第二十八页，共三十三页。听性脑干植入n1979年年House耳耳研研所所第第一一次次进进行行了了单单通通道道听听性性脑脑干干植植入入，采采用用经经迷迷路路径径路路(jn l)。德德国国的的第第一一例例听听性性脑脑干干植植入入是是在在1992年年，也是采用经迷路径路也是采用经迷路径路(jn l)。n其其间间在在全全世世界界已已经经有有200多多例例患患者者接接受受了了听听性性脑脑干干植植入入。最最初初都都是是采采用用经经迷迷路路径径路路，现在都改成了枕下径路。现在都改成了枕下径路。第二十九页，共三十三页。听性脑干植入n听听性性脑脑干干使使用用的的言言语语处处理理器器跟跟人人工工耳耳蜗蜗一一样样。但但是是听听觉觉效效果果不不如如耳耳蜗蜗植植入入。听听性性脑脑干干植植入入后后能能够够识识别别习习惯惯的的声声音音，警警告告声声音音如如今今急急刹刹车车的的声声音音、门门铃铃等等，也也能能帮帮助助改改善善唇唇读读。与与完完全全听听不不到到相相比比，这这些些已已经经能能够够明明显显改改善善患患者者的的生生活活质质量量。术术后后患患者者听听觉觉的的平平均均水水平平能能够够达达到到借借助助于于唇唇读读，不不用用提提问问就就能能够够听听懂懂(tn dn)言言谈谈。语语句句检检查查可可以以达达到到6080%的的理理解解程程度度。个个别别病病人人可可以以理理解解单单个个词词语语，甚甚至至能能够够电电话话交交谈谈。即即使使患患者者常常常常不不能能达达到到自自由由的的言言语语理理解解，听听性脑干植入后也能够明显改善日常生活质量。性脑干植入后也能够明显改善日常生活质量。第三十页，共三十三页。听性脑干植入n听听性性脑脑干干植植入入适适用用于于II型型听听神神经经瘤瘤（听听神神经经瘤瘤病病），即即双双侧侧的的听听神神经经瘤瘤，完完整整切切除除肿肿瘤瘤后后不不用用太太大大的的危危险险就就能能够够进进行行听听性性脑脑干干植植入入。副副作作用用是是刺刺激激部部分分电电极极时时可可能能出出现现错错误误的的感感觉觉，只只要要关关闭闭(gunb)相相应应的的电电极极，症症状状就就能够消失。能够消失。n现现在在听听性性脑脑干干植植入入的的经经验验越越来来越越丰丰富富，逐逐渐渐成成为为一一种种安安全全的的手手术术，在在大大的的植植入入中中心心甚甚至至成成为为一一种种常常规规手手术术。因因此此用用听听性性脑脑干干植植入入治治疗疗儿儿童童听听觉觉神神经经未未发发育育以以及及耳耳蜗蜗骨骨化或者外伤引起的听神经中断成为可能。化或者外伤引起的听神经中断成为可能。第三十一页，共三十三页。听性脑干植入n听听性性脑脑干干植植入入术术后后的的调调试试比比人人工工(rngng)耳耳蜗蜗复复杂杂的的多多。它它也也使使用用与与人人工工(rngng)耳耳蜗蜗相相似似的的快快速速言言语语编编码码策策略略。至至今今还还没没有有研研究究出出专专门门用用于于刺刺激激耳耳蜗蜗核核的的言言语语编编码码策策略略。希希望望穿穿透透电电极极有有更更好好的的疗疗效效。尽尽管管现现在在使使用用的的表表面面电电极极的的疗疗效效并并不不十十分分满满意意，但但是是术术后后已已经经能能够够明明显显改改善善患患者者的的社社会会交交往往能能力力。它它是是患患者者日日常常生生活活中中的的一一个个不不愿愿意意放放弃弃的的重要帮助。重要帮助。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结人工耳蜗的新进展。一个客观的现象是如果佩戴助听器不能与陌生人正常的电话交谈时应考虑进行人工耳蜗植入。要达到这样的语言能力，当然需要相应的学习过程（有时这段时间会更长一些）。过去认为螺旋神经节细胞(xbo)只分布在耳蜗基底回大约1618mm长，因此植入电极的长度只要1620mm就行了。Dorman等人的研究也证实“深植入法”有更好的言语识别。除了镫骨肌反射-听阈测定外，还有通过植入的电极进行耳蜗内的神经电位检查第三十三页，共三十三页。