医学专题—五、肺炎球菌肺炎.ppt

主讲人：主讲人：王世纯王世纯 一、肺炎一、肺炎(fiyn)(fiyn)球菌肺球菌肺炎炎(fiyn)(fiyn)第一页，共四十二页。1大纲大纲(dgng)(dgng)要求要求n n1、病因(bngyn)(bngyn)和发病机制n n2、临床表现n n3、辅助检查n n4、诊断与鉴别诊断n n5、并发症n n6、治疗第二页，共四十二页。2一、肺炎(fiyn)(fiyn)概述定义定义(dngy)(dngy):指由各种病因引起的包指由各种病因引起的包括终末气道、肺泡腔及括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺间质等在内的肺实质肺实质炎症。炎症。细菌性肺炎细菌性肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)是最常见的是最常见的肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)第三页，共四十二页。3（一）解剖（一）解剖(jipu)(jipu)分类分类（1 1）大叶性（肺泡性）肺炎）大叶性（肺泡性）肺炎(fiyn)(fiyn)(lobar pneumonia)(lobar pneumonia)（2 2）小叶性（支气管性）肺炎）小叶性（支气管性）肺炎 (lobular pneumonia)(lobular pneumonia)（3 3）间质性肺炎）间质性肺炎 (interstitial pneumonia)(interstitial pneumonia)第四页，共四十二页。4（二）病因（二）病因(bngyn)(bngyn)分类分类（1 1）细菌性肺炎）细菌性肺炎：最常见最常见，其中，其中肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌最常见最常见最常见最常见（2 2）病毒性肺炎）病毒性肺炎viral pneumoniaviral pneumonia（呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒易致易致“喘憋性肺炎喘憋性肺炎”）（3 3）支原体肺炎）支原体肺炎mycoplasma pneumonia mycoplasma pneumonia（4 4）真菌性肺炎真菌性肺炎:最常见的深部真菌病。最常见的深部真菌病。（5 5）其他）其他(qt)(qt)病原体所致肺炎病原体所致肺炎（6 6）非感染因素所致肺炎）非感染因素所致肺炎第五页，共四十二页。5(三）按患病环境三）按患病环境(hunjng)(hunjng)(hunjng)(hunjng)分类分类是目前应用是目前应用最多最多的分类法的分类法1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（CAP)CAP)常见常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)致病菌：致病菌：肺炎链球菌（约占肺炎链球菌（约占90%90%）流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（最常见阴性菌最常见阴性菌）克雷伯杆菌克雷伯杆菌 非典型病原体非典型病原体第六页，共四十二页。62 2、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎(HAP)(HAP)定义：定义：指患者指患者入院时不存在入院时不存在(cnzi)(cnzi)(cnzi)(cnzi)、也、也不处于潜不处于潜伏期伏期，而，而入院入院4848小时后小时后在医院（包括老年在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。护理院、康复院）内发生的肺炎。(三）按患病三）按患病三）按患病三）按患病(hun bn)(hun bn)(hun bn)(hun bn)环环环环境分类境分类境分类境分类第七页，共四十二页。7医院医院医院医院(yyun)(yyun)获得性肺炎获得性肺炎获得性肺炎获得性肺炎常见致病菌：常见致病菌：以前以前肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌最常见！最常见！（1 1）无感染高危）无感染高危(o wi)(o wi)(o wi)(o wi)因素患者：常见因素患者：常见病原体依次是病原体依次是肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。金葡菌、大肠杆菌等。（2 2）有感染高危因素患者：为）有感染高危因素患者：为金葡菌金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。等。第八页，共四十二页。8二、二、肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)球菌肺炎球菌肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)第九页，共四十二页。9肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)球菌肺炎球菌肺炎(fiyn)(fiyn)概念概念n n由由肺炎球菌肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的（或称肺炎链球菌）引起的肺肺段或肺叶段或肺叶的急性炎症实变。的急性炎症实变。n n临床以高热、寒战、咳嗽临床以高热、寒战、咳嗽(k su)(k su)、血痰血痰及及胸痛胸痛为特征，起病急骤。为特征，起病急骤。第十页，共四十二页。10病原学病原学肺炎球菌肺炎球菌肺炎肺炎(fiyn)链球菌链球菌第十一页，共四十二页。11（一）病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制1 1 1 1、肺炎球菌为、肺炎球菌为、肺炎球菌为、肺炎球菌为G G G G+球菌球菌球菌球菌，多成双或短链排列。，多成双或短链排列。，多成双或短链排列。，多成双或短链排列。2 2 2 2、机体免疫功能、机体免疫功能、机体免疫功能、机体免疫功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)正常时，寄居在正常时，寄居在正常时，寄居在正常时，寄居在上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道。机体免疫功。机体免疫功。机体免疫功。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。3 3 3 3、其致病力是由于、其致病力是由于、其致病力是由于、其致病力是由于多糖荚膜多糖荚膜多糖荚膜多糖荚膜对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。4 4 4 4、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌不产生毒素不产生毒素不产生毒素不产生毒素，不不不不引起原发性引起原发性引起原发性引起原发性组织坏死组织坏死组织坏死组织坏死或形成或形成或形成或形成空洞空洞空洞空洞，叶间分界清楚叶间分界清楚叶间分界清楚叶间分界清楚 。5 5 5 5、肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常。第十二页，共四十二页。12（二）（二）临床表现临床表现n n主要易感人群：主要易感人群：健康的青壮年健康的青壮年，老年、婴幼，老年、婴幼儿（病情重）儿（病情重）n n诱因诱因(yuyn)(yuyn)(yuyn)(yuyn)：常有：常有受凉淋雨受凉淋雨、疲劳、醉酒或病、疲劳、醉酒或病毒感染史毒感染史 n n起病起病急骤急骤 n n自然病程自然病程1-21-2周周第十三页，共四十二页。131、症状、症状（1）典型症状）典型症状 五联征五联征 1 1、寒颤、高热、寒颤、高热 （体温常（体温常3939，呈，呈稽留热稽留热）2 2、咳嗽、咳嗽 胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)3 3、铁锈色痰铁锈色痰或血痰或血痰（二）（二）临床表现临床表现第十四页，共四十二页。14（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现2、体征、体征典型体征：典型体征：n n肺实变体征肺实变体征 n n面红、紫绀面红、紫绀(z(z n)n)、高热高热 后出现后出现口唇疱疹口唇疱疹第十五页，共四十二页。15n n视：呼吸动度减弱视：呼吸动度减弱(jinru)(jinru)(jinru)(jinru)n n触：触：语颤增强语颤增强n n叩：浊音叩：浊音n n听：听：支气管呼吸音支气管呼吸音、湿啰音、湿啰音 肺实变体征肺实变体征（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现第十六页，共四十二页。16（三）辅助（三）辅助(f(f zh)zh)检查检查n n1、实验室检查、实验室检查n n（1 1）血常血常血常血常规规规规：白细胞升高白细胞升高白细胞升高白细胞升高,多在多在多在多在(1020)10(1020)109 9/L,L,中性粒中性粒中性粒中性粒细胞在细胞在细胞在细胞在80%80%以上以上以上以上,可能有可能有可能有可能有核左移或中毒颗核左移或中毒颗核左移或中毒颗核左移或中毒颗粒粒粒粒。n n（2 2）痰涂片：痰涂片：痰涂片：痰涂片：革革革革兰兰兰兰氏染色氏染色氏染色氏染色 革革革革兰兰兰兰氏染色阳性、氏染色阳性、氏染色阳性、氏染色阳性、带带带带荚荚荚荚膜膜膜膜的双球菌的双球菌的双球菌的双球菌 或或或或链链链链球菌球菌球菌球菌 n n（3 3）痰培养痰培养痰培养痰培养(piyng)(piyng)：最有价最有价最有价最有价值值值值n n(4)(4)聚合酶琏反应聚合酶琏反应 PCR PCR提高病原学诊断率提高病原学诊断率第十七页，共四十二页。17（三）辅助（三）辅助（三）辅助（三）辅助(f(f zh)zh)检查检查检查检查n n2、X线检查n n早期：肺纹理增多或出现早期：肺纹理增多或出现早期：肺纹理增多或出现早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄局限于一肺段的均匀、淡薄局限于一肺段的均匀、淡薄局限于一肺段的均匀、淡薄片影。片影。片影。片影。n n实变期：实变期：实变期：实变期：大片密度均匀、致密大片密度均匀、致密大片密度均匀、致密大片密度均匀、致密(zhm)(zhm)(zhm)(zhm)阴影阴影阴影阴影，呈肺叶或肺，呈肺叶或肺，呈肺叶或肺，呈肺叶或肺段分布。有段分布。有段分布。有段分布。有支气管充气征支气管充气征支气管充气征支气管充气征。n n消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。片、点状影。片、点状影。片、点状影。有有有有“假空洞假空洞假空洞假空洞”征征征征。第十八页，共四十二页。18支气管充气支气管充气(chn q)(chn q)征征第十九页，共四十二页。19第二十页，共四十二页。20第二十一页，共四十二页。21右上大叶性肺炎（正位右上大叶性肺炎（正位(zhn(zhn wi)wi)、侧位）、侧位）第二十二页，共四十二页。22右肺中叶右肺中叶(zhngy)(zhngy)大叶性肺炎（正位、侧位）大叶性肺炎（正位、侧位）第二十三页，共四十二页。23n n 第二十四页，共四十二页。24（四）诊断（四）诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)症症 状状 高热高热(gor)、胸痛和、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型典型(dinxng)肺部肺部X线片线片金标准金标准：病原学诊断病原学诊断u年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，u临床表现常不典型。临床表现常不典型。第二十五页，共四十二页。25常见肺炎(fiyn)(fiyn)的鉴别诊断病原体病原体病原体病原体临床特点临床特点临床特点临床特点X X线特点线特点线特点线特点治疗治疗治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌寒热、肺实变寒热、肺实变寒热、肺实变寒热、肺实变征征征征铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰大片致密大片致密大片致密大片致密阴影阴影阴影阴影支气管充气征支气管充气征支气管充气征支气管充气征青霉素青霉素青霉素青霉素金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌寒热、寒热、寒热、寒热、脓血痰、脓血痰、脓血痰、脓血痰、粉红色乳状痰粉红色乳状痰粉红色乳状痰粉红色乳状痰多发斑片多发斑片多发斑片多发斑片影影影影空洞、空洞、空洞、空洞、液气囊腔液气囊腔液气囊腔液气囊腔X X线易变性线易变性线易变性线易变性先锋霉素等先锋霉素等先锋霉素等先锋霉素等耐药首选耐药首选耐药首选耐药首选万万万万古霉素（多古霉素（多古霉素（多古霉素（多肽类）肽类）肽类）肽类）肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌寒热、全身衰寒热、全身衰寒热、全身衰寒热、全身衰弱弱弱弱砖红色胶冻砖红色胶冻砖红色胶冻砖红色胶冻状痰状痰状痰状痰肺实变肺实变肺实变肺实变多发小空多发小空多发小空多发小空洞洞洞洞叶间裂下垂叶间裂下垂叶间裂下垂叶间裂下垂头孢三代头孢三代头孢三代头孢三代喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类第二十六页，共四十二页。26军团菌军团菌军团菌军团菌LegionellaLegionella 高热、肌痛高热、肌痛高热、肌痛高热、肌痛相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉双下肺小斑片影双下肺小斑片影双下肺小斑片影双下肺小斑片影进展快进展快进展快进展快红霉素红霉素红霉素红霉素支原体支原体支原体支原体MycoplasMycoplasmama 最易引起间质性肺炎；最易引起间质性肺炎；咽痛、肌痛、刺激性咽痛、肌痛、刺激性呛咳、呛咳、血冷凝集试验血冷凝集试验+性性双下肺小斑片双下肺小斑片双下肺小斑片双下肺小斑片影影影影阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下野多见野多见野多见野多见红红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌MoniliaMonilia 冷热、冷热、冷热、冷热、白色拉丝痰白色拉丝痰白色拉丝痰白色拉丝痰双肺纹重双肺纹重双肺纹重双肺纹重多发斑片影多发斑片影多发斑片影多发斑片影氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑非典病毒非典病毒非典病毒非典病毒发热发热发热发热呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫大片浸润大片浸润大片浸润大片浸润肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化利巴韦林利巴韦林利巴韦林利巴韦林第二十七页，共四十二页。272 2、肺脓肿肺脓肿 起起起起病病病病急急急急骤骤骤骤，有有有有寒寒寒寒战战战战、高高高高热热热热等等等等症症症症状状状状，病病病病程程程程1010101014141414天天天天患患患患者者者者有有有有大大大大量量量量脓脓脓脓臭臭臭臭痰痰痰痰，线线线线显显显显示示示示(xinsh)(xinsh)(xinsh)(xinsh)空腔和液平空腔和液平空腔和液平空腔和液平。第二十八页，共四十二页。283、支气管肺癌：、支气管肺癌：多多多多 发发发发 生生生生 于于于于岁岁岁岁以以以以上上上上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)的的的的男男男男性性性性吸吸吸吸烟烟烟烟患患患患者者者者，中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状不不不不明明明明显显显显，痰痰痰痰量量量量较较较较少少少少，局局局局部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结可可可可肿肿肿肿大大大大，经经经经X X X X线线线线、纤纤纤纤支镜、病理学检查可确诊。支镜、病理学检查可确诊。支镜、病理学检查可确诊。支镜、病理学检查可确诊。第二十九页，共四十二页。29n n胸腔积液胸腔积液是本病是本病最常最常见见的并发症的并发症n n重症可并发重症可并发(bngf)(bngf)(bngf)(bngf)感染感染性休克、心肌炎、心性休克、心肌炎、心包炎、脑膜炎等包炎、脑膜炎等（五）并发症第三十页，共四十二页。30（六）治疗（六）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n支持治疗支持治疗 n n并发症的处理并发症的处理第三十一页，共四十二页。31n n1、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗n n（1 1 1 1）首选青霉素）首选青霉素）首选青霉素）首选青霉素 n n（2 2 2 2）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类 n n（3 3 3 3）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 n n（4 4 4 4）青霉素过敏）青霉素过敏）青霉素过敏）青霉素过敏(gumn)(gumn)(gumn)(gumn)者可选用者可选用者可选用者可选用新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类或或或或大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯类类类类 n n（5 5 5 5）疗程一般）疗程一般）疗程一般）疗程一般5-75-75-75-7天天天天，或在，或在，或在，或在退热后退热后退热后退热后3 3 3 3天天天天停药或由静脉用药改为口服，停药或由静脉用药改为口服，停药或由静脉用药改为口服，停药或由静脉用药改为口服，维持数天。维持数天。维持数天。维持数天。（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)第三十二页，共四十二页。32 2、支持疗法支持疗法（1 1 1 1）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。（2 2 2 2）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。（3 3 3 3）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹不用阿司匹不用阿司匹不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰(gnro)(gnro)(gnro)(gnro)热型，热型，热型，热型，导致临床判断错误。导致临床判断错误。导致临床判断错误。导致临床判断错误。（4 4 4 4）鼓励饮水鼓励饮水鼓励饮水鼓励饮水1-2/L1-2/L1-2/L1-2/L，确有失水者可输液，保持尿，确有失水者可输液，保持尿，确有失水者可输液，保持尿，确有失水者可输液，保持尿比重比重比重比重1.020,1.020,1.020,1.020,血血血血NaNaNaNa+145mmol/L145mmol/L145mmol/L145mmol/L。（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)第三十三页，共四十二页。33（5 5 5 5）中等或重症患者（）中等或重症患者（）中等或重症患者（）中等或重症患者（PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg或发绀或发绀或发绀或发绀)应应应应吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。（6 6 6 6）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。（7 7 7 7）有明显）有明显）有明显）有明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)麻痹性肠梗阻或胃扩张，麻痹性肠梗阻或胃扩张，麻痹性肠梗阻或胃扩张，麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁应暂禁应暂禁应暂禁食、禁饮、食、禁饮、食、禁饮、食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。（8 8 8 8）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄、失眠者用安定安定安定安定5mg5mg5mg5mg或水合氯醛或水合氯醛或水合氯醛或水合氯醛1-1-1-1-1.5g1.5g1.5g1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)第三十四页，共四十二页。34肺炎稳定肺炎稳定(wndng)(wndng)标准标准n n1 1 体温体温体温体温37.837.8以下以下以下以下，2 2 心率心率心率心率(xn l(xn l)100100次以下，次以下，次以下，次以下，n n3 3 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2424次以下，次以下，次以下，次以下，n n4 4 血压血压血压血压 收缩压大于收缩压大于收缩压大于收缩压大于9090n n5 5 血氧饱和度大于血氧饱和度大于血氧饱和度大于血氧饱和度大于9090或氧分压大于或氧分压大于或氧分压大于或氧分压大于6060n n6 6 能口服进食能口服进食能口服进食能口服进食n n7 7 精神状态正常精神状态正常精神状态正常精神状态正常第三十五页，共四十二页。35n n 肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)抗生素疗程抗生素疗程n n 1 一般一般3-5天，大多数天，大多数7-10天或更长天或更长n n 2 体温正常超过体温正常超过24-48小时，小时，n n 3 无任何一项肺炎临床部稳定征象无任何一项肺炎临床部稳定征象n n 4 具备以上条件可停用抗生素具备以上条件可停用抗生素第三十六页，共四十二页。36n n3.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值n nA.高热、咳铁锈色痰高热、咳铁锈色痰n nB.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒n nC.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布(fnb)(fnb)n nD.肺部湿性啰音肺部湿性啰音n nE.痰培养肺炎球菌阳性痰培养肺炎球菌阳性第三十七页，共四十二页。37n n4.4.女性，女性，女性，女性，3030岁，岁，岁，岁，5 5天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，既往既往既往既往(j w(j w n n)有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞音，痰结核菌集菌阴性，白细胞音，痰结核菌集菌阴性，白细胞音，痰结核菌集菌阴性，白细胞3210 93210 9L L，胸片左肺下，胸片左肺下，胸片左肺下，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为叶大片状致密阴影，考虑诊断为叶大片状致密阴影，考虑诊断为叶大片状致密阴影，考虑诊断为n nA.A.浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核n nB.B.阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎n nC.C.肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿n nDD.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎n nE.E.病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎第三十八页，共四十二页。38n n5.5.女性，女性，女性，女性，3232岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，偶有少量湿罗音，偶有少量湿罗音，偶有少量湿罗音，WBC.2110 9WBC.2110 9L L，中性，中性，中性，中性9090，胸片两肺散在密，胸片两肺散在密，胸片两肺散在密，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中度较淡的圆形病变，其中度较淡的圆形病变，其中度较淡的圆形病变，其中(qzhng)(qzhng)部分病灶有空洞伴液平，应考虑部分病灶有空洞伴液平，应考虑部分病灶有空洞伴液平，应考虑部分病灶有空洞伴液平，应考虑为为为为n nA.A.支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染n nB.B.多发性肺囊肿伴感染多发性肺囊肿伴感染多发性肺囊肿伴感染多发性肺囊肿伴感染n nC.C.肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎n nDD.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n nE.E.肺转移瘤肺转移瘤肺转移瘤肺转移瘤第三十九页，共四十二页。39n n6.6.男性男性男性男性1515岁，嗓子痛，咳嗽乏力岁，嗓子痛，咳嗽乏力岁，嗓子痛，咳嗽乏力岁，嗓子痛，咳嗽乏力(f l)(f l)2 2周，食欲下降，胸周，食欲下降，胸周，食欲下降，胸周，食欲下降，胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是n nA.A.青霉素青霉素青霉素青霉素n nB B.红霉素红霉素红霉素红霉素n nC.C.氟哌酸氟哌酸氟哌酸氟哌酸n nD.D.庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素n nE.E.头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素第四十页，共四十二页。40第四十一页，共四十二页。41内容(nirng)总结主讲人：王世纯。4、诊断与鉴别诊断。指患者入院(r yun)时不存在、也不处于潜伏期，而入院(r yun)48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。（1）无感染高危因素患者：常见病原体依次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。3、铁锈色痰或血痰。听：支气管呼吸音、湿啰音。（2）痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌 或链球菌。41第四十二页，共四十二页。