医学专题—危重患者的血糖控制-吴红花.ppt

危重病人的血糖危重病人的血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)控制控制 越接近正常越好吗？越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科 吴红吴红花花(hn hu)(hn hu)第一页，共四十六页。为什么要关注为什么要关注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)危重病人的血糖控制？危重病人的血糖控制？vv高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)vv高血糖影响危重病人预后高血糖影响危重病人预后vv胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确这些病人的预后，尚不明确第二页，共四十六页。比利时Leuven研究(ynji)(ynji)1第一个探讨危重病人血糖控制影响第一个探讨危重病人血糖控制影响(y(y ngxingxi ng)ng)预后的大型研究预后的大型研究第三页，共四十六页。方方 法法vv前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照vv住进住进住进住进外科外科外科外科ICUICU接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人vv强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)组组组组：血糖维持在血糖维持在血糖维持在血糖维持在 80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vv常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组：血糖超过血糖超过血糖超过血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L)215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素时才输入胰岛素时才输入胰岛素时才输入胰岛素 血糖维持在血糖维持在血糖维持在血糖维持在 180 200mg/dl(10.0 11.1mmol/L)180 200mg/dl(10.0 11.1mmol/L)vv实验共进行实验共进行实验共进行实验共进行1 1 1 1年，静脉使用年，静脉使用年，静脉使用年，静脉使用诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 R R R R人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素第四页，共四十六页。患者患者(hunzh)(hunzh)资料资料 共有共有共有共有1548154815481548人人人人完成了研究，其中完成了研究，其中完成了研究，其中完成了研究，其中强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组783783783783人人人人，常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组765765765765人人人人。入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 110mg/dl 110mg/dl 110mg/dl 的患者为的患者为的患者为的患者为 75%75%75%75%，空腹血糖超，空腹血糖超，空腹血糖超，空腹血糖超过过过过 200mg/dl 200mg/dl 200mg/dl 200mg/dl 的患者为的患者为的患者为的患者为 12121212。进入进入进入进入ICUICUICUICU的原因的原因的原因的原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)中，中，中，中，62.5%62.5%62.5%62.5%为心脏手术术后为心脏手术术后为心脏手术术后为心脏手术术后 进入进入进入进入ICUICUICUICU时，时，时，时，APACHE IIAPACHE IIAPACHE IIAPACHE II分值中位数为分值中位数为分值中位数为分值中位数为 9 9 9 9。TISS TISS TISS TISS28 28 28 28 分值中位数为分值中位数为分值中位数为分值中位数为 43 43 43 43。既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为 13131313 。第五页，共四十六页。强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组设定目标血糖值设定目标血糖值设定目标血糖值设定目标血糖值110 mg/dl(598=76%)110 mg/dl(598=76%)200 mg/dl(101=13%)200 mg/dl(101=13%)目标值为目标值为目标值为目标值为 80-110 80-110 110 mg/dl(557=73%)110 mg/dl(557=73%)200 mg/dl(81=11%)200 mg/dl(81=11%)目标值为目标值为目标值为目标值为 180-200 180-200起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗血糖大于血糖大于血糖大于血糖大于110mg/dl110mg/dl即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h50u/h。血糖大于血糖大于血糖大于血糖大于215mg/dl215mg/dl即开始胰岛素即开始胰岛素即开始胰岛素即开始胰岛素治疗，最大剂量治疗，最大剂量治疗，最大剂量治疗，最大剂量50u/h50u/h。ICUICU重新评价重新评价重新评价重新评价/调调调调整时间表整时间表整时间表整时间表每间隔每间隔每间隔每间隔1414小时测血糖一次小时测血糖一次小时测血糖一次小时测血糖一次Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.危重病人强化危重病人强化(qinghu)胰岛素治胰岛素治疗疗第六页，共四十六页。方案的临床资料方案的临床资料方案的临床资料方案的临床资料强化治疗组方案强化治疗组方案强化治疗组方案强化治疗组方案(n=765)(n=765)(n=765)(n=765)常规治疗组方案常规治疗组方案常规治疗组方案常规治疗组方案(n=783)(n=783)(n=783)(n=783)胰岛素剂量胰岛素剂量胰岛素剂量胰岛素剂量71 IU/day71 IU/day71 IU/day71 IU/day 33 IU/day33 IU/day33 IU/day33 IU/day 平均血糖平均血糖平均血糖平均血糖(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)目标血糖值目标血糖值目标血糖值目标血糖值实际血糖值实际血糖值实际血糖值实际血糖值110(598=76%)110(598=76%)110(598=76%)110(598=76%)200(101=13%)200(101=13%)200(101=13%)200(101=13%)80-11080-11080-11080-110103 103 103 103 19 19 19 19110(557=73%)110(557=73%)110(557=73%)110(557=73%)200(81=11%)200(81=11%)200(81=11%)200(81=11%)180-200180-200180-200180-200153 153 153 153 33 33 33 33低血糖低血糖低血糖低血糖 40 mg/dl 40 mg/dl 40 mg/dl 40 mg/dl39393939名患者名患者名患者名患者(5.1%)5.1%)5.1%)5.1%)6 6 6 6名患者名患者名患者名患者(0.8%)0.8%)0.8%)0.8%)改变的周期改变的周期改变的周期改变的周期每间隔每间隔每间隔每间隔1 1 1 14 4 4 4小时监测一次小时监测一次小时监测一次小时监测一次(每天改变每天改变每天改变每天改变6-246-246-246-24次次次次)Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.危重病人强化(qinghu)(qinghu)胰岛素治疗第七页，共四十六页。结果结果(ji gu)(ji gu)(ji gu)(ji gu)（1 1）vv病人在病人在病人在病人在ICUICU的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的 8.0 8.0 8.0 8.0降至降至降至降至 4.64.64.64.6 vv在在在在I I I ICUCU病房中停留病房中停留病房中停留病房中停留5 5 5 5天以上的患者天以上的患者天以上的患者天以上的患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)死亡率从常规死亡率从常规死亡率从常规死亡率从常规治疗组的治疗组的治疗组的治疗组的 20.2 20.2 20.2 20.2降至降至降至降至10.610.610.610.6vv总住院死亡率降低总住院死亡率降低总住院死亡率降低总住院死亡率降低 34 34 34 34vv血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低 46 46 46 46 第八页，共四十六页。结果结果(ji gu)(ji gu)(ji gu)(ji gu)（2 2）vv 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji)降低降低降低降低 41 41 41 41vv 红细胞输血数降低红细胞输血数降低红细胞输血数降低红细胞输血数降低 50 50 50 50vv 危重病多神经病降低危重病多神经病降低危重病多神经病降低危重病多神经病降低 44 44 44 44vv 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间加强监护的时间加强监护的时间加强监护的时间 第九页，共四十六页。在在ICUICU进行强化胰岛素治疗进行强化胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)结果结果v使使ICU死亡率下降死亡率下降42%42%v使住院使住院(zh yun)(zh yun)(zh yun)(zh yun)死亡率下降死亡率下降34%34%v使使ICU监护时间下降监护时间下降22%22%第十页，共四十六页。GOAL:80-110 mg/dl:GOAL:80-110 mg/dl:降低降低(jingd)(jingd)死亡率死亡率Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.ICU患患者者(hunzh)存存活活率率（%）住院住院(zh yun)天数天数住院天数住院天数第十一页，共四十六页。结结 论论 在外科在外科(wik)(wik)(wik)(wik)加强监护病房的危重病人中，加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在降血糖维持在110mg/dl110mg/dl或以下或以下的强化胰的强化胰岛素治疗可岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率降低并发症发生率和死亡率。N Engl J Med 2001；345：1359-67第十二页，共四十六页。严格控制血糖严格控制血糖(xutng)(xutng)明显改善预后的机明显改善预后的机制制vv胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用vv防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？vv需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血(rn xu)(rn xu)(rn xu)(rn xu)vv多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。第十三页，共四十六页。比利时比利时LeuvenLeuven研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)2 25年后同一年后同一(tngy)(tngy)研究者报告研究者报告第十四页，共四十六页。5 5年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：在在在在内科内科内科内科ICUICU病人病人病人病人(bngrn)(bngrn)，N=1200N=1200同样的控制标准：同样的控制标准：同样的控制标准：同样的控制标准：对照组血糖对照组血糖对照组血糖对照组血糖 10 1011.1 mmol/L11.1 mmol/L强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制 4.4 4.46.1 6.1 得到阴性结果得到阴性结果得到阴性结果得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低Van den Berghe,et al.NEJM 2006,354:449第十五页，共四十六页。强化控制组死亡率没有强化控制组死亡率没有(mi yu)降低降低第十六页，共四十六页。此后根据此后根据此后根据此后根据Van den Berghe Van den Berghe 的二项研究结果的二项研究结果的二项研究结果的二项研究结果(ji gu(ji gu)，许多国，许多国，许多国，许多国家的家的家的家的ICUICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：有住院病人。例如：有住院病人。例如：有住院病人。例如：制定路线图（制定路线图（algorithms）成立工作组（成立工作组（working gromps）编写共识编写共识 （ACE/ADA，2006）组织联合组织联合(linh)委员会委员会 2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 ADA 2009第十七页，共四十六页。糖尿病围手术(sh(sh ush)ush)期的处理第十八页，共四十六页。ADA 2009第十九页，共四十六页。提出(t ch)(t ch)疑问？n n 近来二个多中心研究对近来二个多中心研究对Leuven的发现提的发现提 出了疑问。出了疑问。n n 二个中心都报告了难以接受二个中心都报告了难以接受(jishu)(jishu)的高发低的高发低血血 糖，其中一个试验被迫提前结束。糖，其中一个试验被迫提前结束。n n 有越来越多的批评声音。有越来越多的批评声音。n n 荟萃分析得出了不同的结论。荟萃分析得出了不同的结论。第二十页，共四十六页。Wierner RS et al.JAMA 2008;300:933第二十一页，共四十六页。21 trials,n=8432死亡率：死亡率：21.6%vs 23.3%低血糖低血糖(40mg/dl)13.7%vs 2.5%第二十二页，共四十六页。第二十三页，共四十六页。二组人群二组人群(rnqn)的一般情况的一般情况第二十四页，共四十六页。NICE-SUGAR的发现(fxin)(fxin)发现发现 1 1强化强化(qinghu)(qinghu)控糖组控糖组90天死亡率增加天死亡率增加27.5%Vs 24.9%（OR 1.14,P=0.02）第二十五页，共四十六页。第二十六页，共四十六页。第二十七页，共四十六页。第二十八页，共四十六页。第二十九页，共四十六页。发现发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)2 2 强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组低血糖发生率明显增加 6.8%vs 0.5%(P215mg/dl215mg/dl者者者者才降糖才降糖才降糖才降糖靶目标靶目标靶目标靶目标(对照组）对照组）对照组）对照组）144-180mg/dl144-180mg/dl第三十二页，共四十六页。NICE-SUGARNICE-SUGAR后的评论后的评论后的评论后的评论(pngln)(pngln)第三十三页，共四十六页。第三十四页，共四十六页。二个研究结果差异的解释(jish)(jish)及提出的问题1 1、胰岛素有无直接的有害作用？、胰岛素有无直接的有害作用？交感神经交感神经(jiog(jiog n-shnjng)n-shnjng)激活激活 钠潴留钠潴留 促有丝分裂作用？促有丝分裂作用？第三十五页，共四十六页。2 2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)了了 死亡率增加死亡率增加？这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断出判断第三十六页，共四十六页。3、强化治疗强化治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)组治疗组治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)前血糖水平从低前血糖水平从低到高差异到高差异 大，要把在大，要把在ICUICU病人血糖控制在一个完全病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变得更复杂。正常的范围使得治疗变得更复杂。第三十七页，共四十六页。4 4、在应激状态情况下的高血糖可能、在应激状态情况下的高血糖可能(knng)(knng)(knng)(knng)是是身体身体 暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器 官。官。第三十八页，共四十六页。5 5、疾病导致、疾病导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)的所有的生物学异常的所有的生物学异常 （PerturbationsPerturbations）是否都需要治疗？）是否都需要治疗？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。血症。第三十九页，共四十六页。这一研究这一研究这一研究这一研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃？是否要放弃？是否要放弃？是否要放弃ICUICUICUICU精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。第四十页，共四十六页。急性重病患者的高血糖急性重病患者的高血糖n n是常见的、死亡率和并发并发症增加是常见的、死亡率和并发并发症增加n n研究结果不一致研究结果不一致n n某些组织某些组织(z(z zh)zh)推荐严格控制血糖推荐严格控制血糖第四十一页，共四十六页。严格控制血糖的障碍严格控制血糖的障碍(zhng i)(zhng i)：n n严重低血糖发生率增加严重低血糖发生率增加n n很难达到所需要的血糖很难达到所需要的血糖n n增加资源消耗增加资源消耗n n利益利益-风险比不确定风险比不确定第四十二页，共四十六页。小 结n n危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有正常化的干预似乎没有(mi y(mi y u)u)必要；必要；n n危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增加；加；n nNICE-SUGUR的的Post-hoc分析可能有助于找分析可能有助于找到不同危重病人降糖目标与预后的关系。到不同危重病人降糖目标与预后的关系。第四十三页，共四十六页。我们一般把我们一般把ICUICU病房病房(bngfng)(bngfng)(bngfng)(bngfng)的病人血糖的病人血糖控制在控制在8-10mmol/L8-10mmol/L，糖尿病患者可以再，糖尿病患者可以再稍高一点。稍高一点。太严了，低血糖太多，有危险性！太严了，低血糖太多，有危险性！第四十四页，共四十六页。非常(fichng)(fichng)感谢您的聆听！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结危重病人的血糖控制。进入ICU的原因中，62.5%为心脏(xnzng)手术术后。血糖大于215mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间。改善了红细胞生成并减少了溶血。3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异。大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全。在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸。危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有必要第四十六页，共四十六页。