医学专题—消化道出血(讲课用).ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)(upper gastrointestinal hemorrhage)1 1第一页，共九十三页。授课(shuk)(shuk)内容l概念l病因（最常见病因）l临床表现l诊断思路(sl)(sl)l治疗2 2第二页，共九十三页。概 念l l上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)或肝胆胰等引起的出血，或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。l l上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过一般是指数小时内的失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。3 3第三页，共九十三页。部位部位(bwi)(bwi)与范围与范围4 4第四页，共九十三页。病因1.胃十二指肠溃疡：约占约占50-60%50-60%，其中，其中(qzhng)(qzhng)3/43/4是十二指肠是十二指肠溃疡溃疡出血，出血，溃疡溃疡多为慢性多为慢性溃疡溃疡，以十二指，以十二指肠球部后壁和胃小弯肠球部后壁和胃小弯溃疡溃疡出血多见。出血多见。2.门脉高压症：约占约占25%25%，食道下段和胃底曲张静，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。5 5第五页，共九十三页。3.出血性胃炎：又称应激性又称应激性溃疡溃疡、糜烂性胃炎、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占急性胃粘膜病，约占5-10%5-10%，有酗酒、服用某些药，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。4.胃癌：约占约占2-4%2-4%，主要为肿瘤，主要为肿瘤(zhngli)(zhngli)缺血坏死、缺血坏死、糜烂、糜烂、溃疡溃疡侵及血管出血。侵及血管出血。6 6第六页，共九十三页。5.胆道出血：任何任何(rnh)(rnh)原因使血管与胆管相通，血原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。黄疸和消化道出血。7 7第七页，共九十三页。食管(shgun)(shgun)疾病1 1、食管曲张静脉破裂、食管曲张静脉破裂(pli)(pli)2 2、食管炎、食管炎3 3、食管溃疡、食管溃疡4 4、食管癌、食管癌5 5、贲门黏膜撕裂综合征（、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征）8 8第八页，共九十三页。食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)破裂出血9 9第九页，共九十三页。食管静脉曲张破裂(pli)(pli)出血1010第十页，共九十三页。食管(shgun)(shgun)溃疡1111第十一页，共九十三页。食管癌1212第十二页，共九十三页。食管(shgun)(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）1313第十三页，共九十三页。胃、十二指肠(shrzhchng)(shrzhchng)疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu),Dieulafoy病5、胃血管发育不良1414第十四页，共九十三页。急性(jxng)(jxng)糜烂性胃炎1515第十五页，共九十三页。胃溃疡并出血(chxi)(chxi)1616第十六页，共九十三页。胃癌(wii)(wii)1717第十七页，共九十三页。恒径动脉(dngmi)(dngmi)综合症（Dieulafoy病）1818第十八页，共九十三页。胃动脉(dngmi)(dngmi)出血1919第十九页，共九十三页。胃间质瘤出血(chxi)(chxi)2020第二十页，共九十三页。胃血管(xugun)(xugun)增生不良2121第二十一页，共九十三页。十二指肠溃疡(kuyng)(kuyng)并出血2222第二十二页，共九十三页。肝、胆疾病(jbng)(jbng)l肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。l如:肝癌(n i)(n i),肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）2323第二十三页，共九十三页。胆道出血(chxi)(chxi)2424第二十四页，共九十三页。胰腺(yxin)(yxin)疾病l胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂(pli)(pli)出血、胰腺癌返回(fnhu)病因2525第二十五页，共九十三页。全身性疾病(jbng)(jbng)l全身性疾病n n血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、n n血液疾病：白血病、再障、ITPn n尿毒症：n n结缔组织病：SLEn n急性(jxng)(jxng)感染：n n应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等n n急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎2626第二十六页，共九十三页。临床表现一、呕血(u xu)(u xu)、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回(fnhu)授课内容2727第二十七页，共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征性上消化道出血的特征性表表现现2 2、均有黑粪，但不一定有呕、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及血。取决于出血部位、量及速度速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血色，量大可为鲜红色或伴血凝块凝块4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因原因(yu(yu nyn)nyn)引起的黑便相鉴别引起的黑便相鉴别2828第二十八页，共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重要的是上消化道大出血最重要的临床表现临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现、表现(bioxi(bioxi n)n)：脉搏细速、：脉搏细速、血压下降，收缩压在血压下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态；以下，呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高2929第二十九页，共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)(f r)五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达高小时达高峰，峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量、在补足血容量(r(r nglingli ng)ng)的情的情况下，如血尿素氮持续升高，况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停提示有继续出血或出血未停止止。3030第三十页，共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出小时内常出现低热，一般不超过现低热，一般不超过3838，可，可持续持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增功能障碍；贫血、基础代谢增高；高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天天以上，应考虑以上，应考虑(kol)(kol)有并发症存有并发症存在。在。3131第三十一页，共九十三页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭(shuiji)(shuiji)三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正色、失血性贫血、正细胞正色素性素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上小时以上(ysh(ysh ng)ng)才才出现贫血；出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提提示出血未停止示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞小时，白细胞可达可达101020109/L20109/L，血止，血止后后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；3232第三十二页，共九十三页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血(ch xi)吗?出了多少(dusho)血?出血(ch xi)停止了吗?什么原因引起的出血?3333第三十三页，共九十三页。诊断一、排除(pich)(pich)消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊诊断断(zhndun)的的确确立立3434第三十四页，共九十三页。与下消化道出血与下消化道出血(ch xi)(ch xi)鉴别鉴别l l鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史(bn sh)(bn sh)块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块3535第三十五页，共九十三页。失血(shxu)(shxu)量估计3636第三十六页，共九十三页。失血(shxu)(shxu)量估计3737第三十七页，共九十三页。出血(chxi)(chxi)是否停止的判断1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血便；2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续(jx)(jx)下降下降；网织红计数持续升高；网织红计数持续升高；4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续提示有继续(jx)出血或出血尚未停出血或出血尚未停止止3838第三十八页，共九十三页。出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断1、病史、体格检查(jinch)(jinch)、实验室检查(jinch)(jinch)2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查3939第三十九页，共九十三页。l黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；l反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；l剧烈恶心(xn)(xn)呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断4040第四十页，共九十三页。出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断l厌食、贫血(pnxu)(pnxu)、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌l寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 4141第四十一页，共九十三页。治疗一、一般一、一般(ybn)(ybn)治疗治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血（一）药物止血（一）药物止血（二）器械止血：（二）器械止血：三腔二囊管、三腔二囊管、TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血4242第四十二页，共九十三页。一般(ybn)(ybn)治疗1、卧床休息、体位、头偏向(pinxing)(pinxing)一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等4343第四十三页，共九十三页。病情(bngqng)(bngqng)观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查(fch)(fch)红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护4444第四十四页，共九十三页。补充(bchng)(bchng)血容量1 1、积积极极补补充充血血容容量量 立立即即配配血血、大大号号针针静静脉脉输输液液，或或经经锁锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2 2、输输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐酐或或其它血浆代用品，尽快其它血浆代用品，尽快(jnkui)(jnkui)补充血容量。补充血容量。3 3、应应尽尽早早输输血血，以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环环。最最好好保保持血红蛋白不低于持血红蛋白不低于9090100g/l100g/l。4545第四十五页，共九十三页。补充(bchng)(bchng)血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血(sh(sh xu)xu)输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量4646第四十六页，共九十三页。1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率(xn l)上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急紧急(jnj)输血指征输血指征:4747第四十七页，共九十三页。止血(zhxu)(zhxu)药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏液、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服(kuf)(kuf)。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。4848第四十八页，共九十三页。止血(zhxu)(zhxu)药物3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管：降低毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)通透性，增强通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的物质所必需的物质4949第四十九页，共九十三页。止血(zhxu)(zhxu)药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑唑5050第五十页，共九十三页。pH对止血过程(guchng)(guchng)的影响l l止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应l l酸性环境不利止血酸性环境不利止血n npH 7.0 止血反应正常 n npH 6.8 以下 止血反应异常 n npH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间(shjin)(shjin)延长 n npH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血n npH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解5151第五十一页，共九十三页。止血(zhxu)(zhxu)药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩、血管收缩(shu su)(shu su)(shu su)(shu su)药药-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）5252第五十二页，共九十三页。器械(qxi)(qxi)治疗l三腔二囊管三腔二囊管lTIPSTIPSl内镜下治疗内镜下治疗n n经内镜药物喷洒n n电凝微波激光止血(zh xu)(zh xu)n n内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入5353第五十三页，共九十三页。气囊压迫(yp)止血三腔二囊管三腔二囊管食管(shgun)囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血(zh xu)确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施5454第五十四页，共九十三页。三腔二囊管的应用(yngyng)(yngyng)5555第五十五页，共九十三页。三腔二囊管的应用(yngyng)(yngyng)5656第五十六页，共九十三页。三腔二囊管的应用(yngyng)(yngyng)5757第五十七页，共九十三页。内镜治疗内镜治疗硬化剂注射(zhsh)皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血(zh xu)确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血(ch xi),穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定5858第五十八页，共九十三页。套扎治疗套扎治疗(zhlio)(zhlio)5959第五十九页，共九十三页。套扎治疗套扎治疗(zhlio)(zhlio)6060第六十页，共九十三页。硬化(ynghu)(ynghu)治疗6161第六十一页，共九十三页。l经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n n 食管静脉曲张食管静脉曲张TIPSTIPS治疗，其价值如治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了化等优点，因此现在有人提出了“急急诊诊TIPS”TIPS”的概念的概念(ginin)(ginin)。l适用于准备肝移植的患者 介入(jir)治疗6262第六十二页，共九十三页。l经皮经肝胃冠状静脉栓塞经皮经肝胃冠状静脉栓塞(shuns)(shuns)术术（PTO）n n是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入(jir)(jir)治疗6363第六十三页，共九十三页。外科(wik)治疗外科手术o适应症:内科(nik)治疗无效o应尽量避免返回(fnhu)授课内容6464第六十四页，共九十三页。下消化道下消化道任何病因致屈氏韧带以下(yxi)(yxi)的消化道病变引起的出血6565第六十五页，共九十三页。病病 因因l小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡(kuyng)(kuyng)，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。6666第六十六页，共九十三页。4242岁男性便血岁男性便血1 1周周回肠中上回肠中上(zhnshn)(zhnshn)段肿块段肿块有溃疡少量渗血有溃疡少量渗血6767第六十七页，共九十三页。21岁,男性反复(fnf)(fnf)黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室6868第六十八页，共九十三页。回肠(huchng)(huchng)中下段憩室6969第六十九页，共九十三页。憩室开口(kiku)(kiku)旁溃疡7070第七十页，共九十三页。44岁男性反复便血(binxi)(binxi)16天回肠鲜血7171第七十一页，共九十三页。l l4444岁男性岁男性(nnxng)(nnxng)反复反复便血便血1616天天l l空肠鲜血空肠鲜血7272第七十二页，共九十三页。l l4444岁男性岁男性 反复反复(fnf)(fnf)便血便血1616天天n n空肠距屈氏韧带15cm肿块7373第七十三页，共九十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)基质瘤基质瘤7474第七十四页，共九十三页。l61岁男性(nnxng)(nnxng)间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下(zhn xi)段血管畸形经肛7575第七十五页，共九十三页。回肠中下段血管(xugun)(xugun)畸形7676第七十六页，共九十三页。l61岁男性(nnxng)(nnxng)反复黑便1年空肠中上(zhn shn)段钩虫肿块经口7777第七十七页，共九十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)钩虫钩虫7878第七十八页，共九十三页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)钩虫钩虫7979第七十九页，共九十三页。结肠结肠(jichng)(jichng)疾病疾病l急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管(xugun)(xugun)瘤，血管(xugun)(xugun)畸形，过敏性紫癜。8080第八十页，共九十三页。直肠直肠(zhchng)(zhchng)肛管疾病肛管疾病l直肠肛管损伤(snshng)(snshng)，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。8181第八十一页，共九十三页。感染性出血感染性出血(ch xi)(ch xi)l肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行(lixng)(lixng)性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。8282第八十二页，共九十三页。全身性疾病全身性疾病(jbng)(jbng)l白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏(gnzng)(gnzng)疾病等。8383第八十三页，共九十三页。临床表现临床表现l1便血：便血：下消化道出血，如出血量多则呈鲜红(xinhng)(xinhng)，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。8484第八十四页，共九十三页。l出血量不多则全身(qunshn)(qunshn)症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。8585第八十五页，共九十三页。l l小肠出血并在肠道停留时间较长，表现小肠出血并在肠道停留时间较长，表现(bioxin)(bioxin)为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于出血量每日大于50ml50ml，红细胞破坏后，血，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。留长，亦可产生柏油样便。8686第八十六页，共九十三页。l阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液(zhn y)(zhn y)脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。8787第八十七页，共九十三页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状里急后重里急后重(tenesmus),(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。直肠炎及直肠癌。发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。皮肤改变皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。关。皮肤与粘膜皮肤与粘膜(zhnm)(zhnm)出现成簇的出现成簇的,细小的呈紫红色或鲜细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。红色的毛细血管扩张症。腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及叠及CrohnCrohn病等。病等。8888第八十八页，共九十三页。诊诊 断断11、除外上消化道出血、除外上消化道出血22、根据根据(gnj)(gnj)临床表现临床表现33、实验室检查、实验室检查44、影象学检查、影象学检查11）结肠镜）结肠镜22）X X线检查线检查33）DSADSA或或SPECTSPECT44）胶囊内镜）胶囊内镜55）小肠镜）小肠镜8989第八十九页，共九十三页。治治 疗疗l主要是病因治疗1、病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2、一般(ybn)(ybn)措施及维持有效循环血容量同上消化道出血。9090第九十页，共九十三页。3止血治疗：1）血酶或云南白药保留灌肠。2）血管活性药物3）动脉栓塞4）急症(jzhng)(jzhng)手术9191第九十一页，共九十三页。9292第九十二页，共九十三页。内容(nirng)总结上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）。2、均有黑粪，但不一定有呕血。5、补液量根据失血量决定。3、Hb70g/L或Hct25%。并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死(hui s),心律失常等)。并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等第九十三页，共九十三页。