护理学基础第十四循证护理、第十五章患者安全与护士职业防护-陈玲.doc

教 案 首 页（以2课时为单位）课序：1 授课时间：2 授课班次：护理2016级05-13班 授课老师：陈玲 批准人：课题：护理学基础/第十四章 循证护理、第十五章 护理安全与防护目的要求：28掌握：1.掌握循证护理的概念2.护理安全的防护原则；3.常见护理职业损伤的防护。熟悉：1.护理安全的影响因素；2.护理职业损伤的危险因素；了解：护理安全和职业防护相关概念。教学内容：第十四章 循证护理 第一节 循证护理概述 一、循证护理的概念 二、循证护理的基本要素 第二节 循证护理的证据来源和分级 一、循证护理的证据来源 二、循证护理的证据分级 三、区别实证护理与科研护理 第三节 循证护理的实施 一、循证护理的实施程序 二、开展循证护理面临的困难与前景展望 第十五章 护理安全与防护 第一节 护理安全防范 一、概述 二、护理安全的影响因素 三、护理安全的防范原则 第二节 护理职业防护 一、概述 二、护理职业损伤的危险因素 三、常见护理职业损伤的防护 重点难点：重点：1、循证护理的概念及基本要素； 2、循证护理的基本要素、证据来源及分级； 3、循证护理的实施程序及前景展望； 4、护理安全、护理职业暴露及护理职业防护的概念； 5、护理安全的影响因素及防范原则； 6、护理职业损伤的因素及预防措施。 难点：1、循证护理的实施程序； 2、锐器伤的职业防护； 3、化疗药物损害的职业防护教学方法：理论讲授+讨论 教学手段：板书+PPT 教学步骤课时分配：教学环节提问新课讲解课堂讨论每课小结布置作业时间分配10701082教 学 内 容授 课 内 容课堂组织 护理学基础 第十四章 循证护理 20世纪90年代，循证护理受循证医学的影响而产生，是循证医学的重要分支。循证护理的实践既可节省资源，又可使先进的护理方法得以推广而日益受到我国护理界的重视。第一节 循证护理概述循证护理产生的背景 受循证医学思想的影响，国际护理界将循证的方法纳入护理学科的研究和实践中，形成了一种新的护理模式-循证护理。 循证护理所倡导的是一种科学的工作方法。 循证医学核心思想是：在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 即遵循证据的医学。 一、循证护理的概念1、循证护理的概念：循证护理，即护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。 循证护理，又名以“实证”为基础的护理。即护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。 即遵循证据的护理。传统护理与循证护理区别 内涵：以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理。 它包含了3个要素： （1）可利用的最适宜的护理研究依据； （2）护理人员的个人技能和临床经验； （3）病人的实际情况、价值观和愿望。这三个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。循证护理的认识误区× “新的护理模式”、“新的学说”、“一门新的护理学科”、“一种新的工作形式”。 一种理念、决策程序、工作方法。2、循证护理的临床意义（标题）（1）提高护理工作的效率：1)循证护理能提高护理工作质量;2)提高卫生资源配置的有效性，从而适应或者弱化公众医疗卫生需求与我国医疗卫生资源相对有限的矛盾。（2）促进护理科研成果在护理实践中的应用：护理人员缺乏系统、集中而精简地获取科研成果的途径；医疗机构也常为确保安全而限制某些护理科研成果的推广及应用。循证护理以自我反省、审查、同行认证的方式评价护理研究结果，因而能有效促进护理科研成果在护理实践中的应用。（3）促进护理科研和论文水平的提高：将达到标准的论文列入统计分析及推广应用的范畴，能有效促进我国护理科研和论文水平的发展。（4）促进卫生事业的发展：越来越多的患者要求深入了解自身病情并参与医疗决策的制订。循证护理的实施有助于确保优质的医疗护理质量，促进护理学科的进步。二、循证护理的基本要素（一）循证护理的研究证据特点 1.重视证据的特点：循证护理的核心思想就是寻求证据、应用证据。寻求有价值的、科学可信的研究成果为证据；根据证据提出问题，寻找实证，应用实证；再以实证为依据，为患者确定最佳的护理计划，实施护理措施。2.重视个体化差异的特点：循证护理在确定护理计划、实施护理措施过程中重视个体化差异。除了寻找科学研究实证外，还针对患者的实际情况、患者的价值观和愿望，寻求最佳的护理行为，评判护理效果，并作出是否需要进一步开展研究，以确定更好的护理措施。3.重视整体观的特点：循证护理倡导以病人为中心的护理理念。在确定护理计划与实施护理措施时充分考虑患者的需求，将临床实证、专业技能、护理对象需求三者综合分析，作出相应的护理计划。（二）循证护理的基本要素1、最佳、最新的护理研究证据：不是所有的研究结论都可以成为循证护理的证据。通过各种途径查询得到的护理研究结果，必须应用临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学以及有关研究质量评价的标准去筛选最佳证据，对证据的科学性、可行性、临床应用价值以及经济性进行严格评鉴，看其研究的设计是否科学合理，研究结果是否具有真实性，干预方法是否对病人有益，是否对提高护理质量有利，同时进行证据的汇总。只有经过认真分析和评鉴获得的最新、真实可靠、具有重要临床应用价值的研究证据才是循证护理应该采纳的证据。2、护理专业技能和临床经验：护理专业技能和临床经验：临床护理人员是实施循证护理的主体，护理人员是否能够敏感地察觉到临床问题，能否将文献中的证据与临床实际问题结合在一起，而不是单纯地照搬照套，很重要的前提是护理人员有丰富的临床经验、敏锐的思维能力以及熟练的实践技能，这些经验和技能都是解决临床问题的突破口。3、护理对象的价值观、愿望和实际情况病人的需求和愿望是开展循证决策的核心，现代护理观强调为病人提供个性化、人文化的护理。病人的需求具有多样性，同一种疾病的患者，在疾病的同一个阶段，其需求也可能是不同的，任何先进的诊治手段首先必须得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根据病人的病情不同、个人经历和价值观的差异、是否拥有医疗保险、对疾病的了解程度、家庭背景等，可能会向医务人员表达其多样化的要求。循证护理是对护理人员思维方法和工作方法的挑战，利用自身丰富的临床经验，护理人员可运用“循证实践”的方法分析病人多种多样的需求，寻求满足其需求的最佳方式，而非一味“按常规行事”。第二节循证护理的证据来源及分级一、循证护理的证据来源最佳的研究证据循证医学杂志（EvidenceBased Medicine） 提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述(http:/cebm.jrzox.ac.uk)； Cochrane Library:当前主要提供临床随机对照试验研究证据(randomized controlled trials, RCT)；Best Practice Information Sheets(最佳护理实践)JBI Report期刊PACES (Practical Application of Clinical Evidence System) （临床证据应用）GRIP (Getting Research into Practice)（研究结果应用到实践中）网络系统循证护理网络资源 常用检索途径万方数据库：http:/192.0.1.5/护理期刊网站常用检索工具护理期刊杂志循证指南循证网站免费信息1、原始证据来源：乔安娜·伯格循证护理和产科协会、约克大学循证护理中心、莎拉科拉·赫斯协会、医学索引在线、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心、临床研究数据库、国立研究注册。以英国为中心的Cochran协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实证资料；我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地、该院护理人员完成了国内中文护理期刊中所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统，也可以迅速而全面地获得最新资料。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。2、现代证据来源 系统评价：循证医学评价实践指南：国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）、概述性循证资源临床流行病学(科研方法学)知识 临床流行病学基本理论知识和临床研究方法学是循证实践的主要手段和学术基础筛选最佳的证据研究设计是否科学合理；评价文献的质量掌握严格评价的学术标准；研究结果真实性分析在研究中和文献里是否存在有偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；评价医学文献的临床意义其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度、临床价值和相应的统计学分析与评价。 其他研究证据的卫生经济学分析与评价以及被采用或推广的适用意义。 二、循证护理的证据分级（证据的推荐意见等级）证据质量的等级 级：来自设计良好的随机对照试验。系统评价或Meta分析（荟萃分析，是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法，用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。）获得，证据有效，可推荐给所有临床人员。 级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员。 级：证据来源于非随机但设计严谨的试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。 级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。 级：来自专家个人意见。 从上至下，宽泛程度减低。三、实证护理与科研护理的区别 从一般意义上讲，“实证为基础的护理”不能等同于“科研为基础的护理”。首先，“实证护理”外延广于“科研护理”。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用。其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴。再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审。 最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。 由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。第三节 循证护理的实施一、循证护理的实施程序（一）循证护理的基本步骤循证护理模式包括五个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用和循证评价。（二）循证护理的实施程序第一步 循证问题 寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化，包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾？是否可以采用静脉高浓度快速补钾?静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少?如何避免由于补钾所造成的疼痛?如何选择静脉通路?第二步 循证支持 根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证。常用数据库：Medline、CINAHL、Cochrane libray、CNKI、万方等数据库寻找国内外关于静脉高浓度补钾方面的文献。对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审。例如：共检索到9篇文献，其中6篇证据分级为I级，3篇证据分级为级（根据相关标准将文献进行分级）。 第三步 循证观察 将所获得的科研证据进行总结分析是否可以采用静脉高浓度快速补钾?美国心脏病协会推荐：当低钾血症导致的心脏停搏看来不可避免时，应首先在lmin内推注2mEq K+，其后的5、10min再给予10 mEq K+静脉滴注。Kruse研究显示：495例低钾血症患者在输注了含200mmolL的氯化钾溶液后平均血钾水平由输注前的32mmolL提高到了39mmolL。平均每输注20mmol的氯化钾提高血钾水平025mmolL，且在输注过程中没有发生致命性心律失常和其他严重并发症。说明可以采用静脉高浓度快速补钾。依次针对每一个临床问题进行总结分析将以上分析所获得的科研证据、护士的临床知识和经验、患者的选择和需求相结合，制定具体的护理计划。可以在小范围（如本病房）内使用观察效果第四步 应用实证 在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，制定护理计划并实施，并监测实施情况和效果。所获证据提示：用0.9氯化钠溶液配制的高浓度(1208mmol/L，即9)氯化钾溶液经中心静脉以20mmol/h (1.5g/h)速度输注是安全的，而且疼痛是最轻的。通过与患者及家属沟通，向其讲明所获证据的安全性和可靠性，征得患者及家属同意后，于当日15：00开始，将10氯化钾溶液45ml加0.9氯化钠溶液5ml经锁骨下中心静脉用微量泵以3ml/h的速度输注(相当于1208mmol/L的氯化钾溶液以3.6mmol/h的速度泵人中心静脉)。监测实施情况和效果经过抢救治疗，患者血钾浓度于次日3:00上升为2.61mmol/L。效果不明显，调整泵入速度为5ml/h(6mmol/h).11:00时血钾浓度为3.5mmol/l，上升到正常血钾水平，输注过程中未发生致命性 心律失常和其他严重并发症。第五步 循证评价：实施该护理计划，通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。在应用证据的同时，观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结（成功或不成功的经验和教训）达到促进学术水平和护理质量提高的目的也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程。（三）循证护理应用实例实例1：以压疮的预防为例，实施“实证为基础的护理”包括以下五个步骤: （1）循证问题：寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；在众多压疮处理方法中，哪些措施最有效？对此患者应如何预防压疮再发生？ （2）循证支持：根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究。 （3）循证观察：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。 （4）循证应用：将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划。 （5）循证观察：实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究，监测压疮预防项目实施情况。 实例2：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证） 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者发生堵塞的机率比尿液pH值小于67者高10倍。研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH 68）和非堵塞类（pH67）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。 由此可见 ,循证护理源于临床护理，又高于临床护理，是护理学科的新领域，它要求护理人员展现更多的理性思考，寻求更多的科学证据支持，从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动，以科学的研究依据来完成护理诊断、护理决策和护理过程。二、开展循证护理面临的困难与前景展望 （一）开展循证护理面临的困难1、习惯了传统的程序和方法处理临床问题 护士采用传统的程序和方法处理临床问题，不能在临床实践中运用医学科研信息。据有关调查表明，在临床护理中遇到难以解决的问题时，有65.6%的护士请教老护士、老专家，68.8%的护士查阅有关医学书籍，而查阅“医学文献检索数据库”寻找反映患者实际效果的临床实验研究仅有39.7%。2、循证护理的概念有待于反思和公认 苏格兰波茨莫斯大学Rolfe认为，目前的循证护理的概念是广泛的，缺乏具体的内涵，循证护理似乎就是将随机对照试验作为金标准过于流于形式，应当对实证的基础理念进行反思。3、大多数护理人员对循证护理了解不深 为护士提供有效依据的专门的循证护理中心较少。 4、护理人员缺乏循证护理相关知识培训 缺乏循证护理相关知识，医院管理方面没有这样的要求，护理管理者重视这项工作不足。 （二）开展循证护理的前景和展望1、循证护理面临的机遇：（1）我国持续进行的医疗改革成为实施循证护理的机遇 医疗体制改革的总目标是使卫生事业的发展达到高质量、高效率的要求，在医疗护理服务上实现利于人民，降低医疗费用。循证护理的实施使花费能够实现低效率操作和降低试验干预的费用，并要求护理人员在制定护理方案时考虑成本核算，尽量节约资源，控制医疗费用的增长。因此，随着我国医疗改革步伐的加快，必将推动循证护理的实践步伐。（2）整体护理的深入也为实施循证护理提供了机遇 人、环境、健康、护理是整体护理系统构成的基本要素，对护理实践产生着重大的作用。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况与整体护理的核心理念是一致的。运用循证护理能系统、科学地解决患者的实际问题，因此，随着整体护理的深入，必将推动循证护理的实施，循证护理也将补充和完善整体护理的不足。2、循证护理面临的挑战：（1）循证护理区别于循证医学方面的独特性：中国目前还没有专门的循证护理研究机构，缺乏循证护理相关知识的培训和资料库的建立，主要还在循证医学的指导和帮助下。护理面临最多的是难以用常规方法测量和量化的患者的主观感觉，如疼痛、焦虑、悲观和恐惧等。（2）循证护理给护理教育者提出了新的挑战：护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。对于许多护士，当她们掌握了基本技能和基础知识以后，她们发现在实际工作中技能的修正是困难的。护理教育者面临的挑战是质疑实践标准，循证护理提供了这种氛围。 3、开展循证护理的展望 （1）循证护理是护理实践的新理念：如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的 （2）逐渐丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床实验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。 （3）护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。 （三）护理人员参与循证护理的重要性 表现在3个方面： （1）鼓励护土参与医疗干预活动； （2）及时发现护理问题，正确解决具体；（3）发展并准确使用标准语言来描述提出的问题，采取的干预措施和评价结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如，对疼痛、脱水、失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。小结： 1.循证护理的概念：循证护理，即护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。2.循证护理的基本要素（1） 最佳、最新的护理研究证据（2） 护理专业技能和临床经验（3） 护理对象的价值观、愿望和实际情况 3.循证护理的实施程序 第一阶段 循证问题 寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化，包括实践问题和理论问题。第二阶段 循证支持 针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。查阅文献，看看有没有前人做过，或有无相似的的想法，这种护理行为是否能应用到护理实践中，而且这些文献的真实性、有效性、客观性，在临床工作中进行对比和评价。 第三阶段 循证观察 在整个应用过程中，对整个循证进行评价，应该怎么把这些东西应用到临床上，这时需要科研设计，原始资料的收集，进行怎样的步骤，用什么样的方法处理。 第四阶段 应用实证 将所获得的科研证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划。最后，循证评价：实施该护理计划，并通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。 4.护理人员参与循证护理的重要性 表现在3个方面： （1）鼓励护土参与医疗干预活动； （2）及时发现护理问题，正确解决问题； （3）发展并准确使用标准语言来描述提出的问题，采取的干预措施和评价结果。第十五章 护理安全与防护 导入新课：在我们日常生活中，安全是我们的生命线，也是人最基本的需要，与我们的生活息息相关。比如：食品安全、交通安全、用电安全、安全施工等等。今天我们学习的是有关护理安全的内容，在临床护理工作中，如何来保证病人的护理安全。回顾马斯洛的人类需要层次理论，引出安全的需要是我们人类基本的生理需要。马斯洛人类基本需要层次理论第一节 护理安全防范医院是以病人为服务对象的特殊工作场所，由于病人所患疾病的复杂性、多样性、不确定性以及部分诊疗、护理技术会对人体产生有害影响，使健康处于弱势的病人和长期工作在这一环境中的护士有可能受到来自于生物、物理、化学、心理或社会等不安全因素的影响。因此，护士应通过采取必要的防范措施实现对病人和自身的防护，有效规避危险因素，保障病人安全和自身职业安全。一、 概 述 （一）概念1、 护理安全 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义是指护理活动过程中病人及护士不发生允许范围和限度以外不良因素的影响和损害。2、护理差错：是指在护理工作中，由于护理人员责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者精神及肉体造成痛苦,或影响医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故。护理不良事件：是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。3、护理事故：在护理工作过程中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、器官组织损伤致功能障碍或造成严重人身损害的其他后果。按照2002年9月卫生部颁布实施的医疗事故处理条例，根据病人被损伤的程度，把医疗事故或者护理事故分为四级：一级：死亡、重度残疾；二级：中度残疾、严重组织器官功能障碍；三级：轻度残疾、一般组织器官功能障碍；四级：严重人身损害的其他后果。案例1：患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科18床。入院后经抗感染、对症治疗，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行“三查八对”，误将同病房19床患者的氨苄青霉素1.0g，给18床患者静脉输入，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。请问： 1. 由于值班护士的过失造成的责任后果是什么？（一级护士事故） 2. 导致值班护士在工作中出现过失的原因是什么？（未严格遵守护理规章制度：查对制度） 3. 医院应如何进行护理安全的管理？（职业教育、制度教育和培训、加强管理和监督。）案例2：患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。给药问题在医院护理安全问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。护理服务的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与我们的学历无关，与我们的资历无关，与我们的经验无关，只与责任心和各项制度是否落实到位有关。（二）护理安全的意义在护理活动中有预见性地采取科学、有效的护理安全防范措施，既保障病人的安全，又保障护士的职业安全，其对保证护理质量，维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。1 提高护理质量：护理安全是护理质量的核心，保障了护理安全就是提高了护理质量。2 确保患者安全 保障护理安全，提高了护理质量，就会赢得患者的信任，从而创造良好的护患关系；反之就会造成医患关系紧张。现在，人们的法律意识、维权意识提高了，医护人员稍有不慎，就会被投诉，引发医疗纠纷，甚至会引发暴力事件。3 创造良好的就医和诊疗环境 加强患者的安全管理，有效实施安全措施，不仅满足患者的安全需求，更能预见某些高危因素，如及时评估危重症患者的口腔和皮肤情况，及时发现问题并处理。 4. 确保护士的自身安全。发生医疗事故是非常严重的事件，会给病人和医务人员都会带来无法挽回的损失。轻则增加患者的痛苦，延长住院时间，增加患者的经济负担，重者，引起患者的死亡；对于医务人员来说，心理上自责、后悔、遗憾；会受到不同程度的处罚，严重的还会负法律责任。所以说保障了病人的护理安全，就是保障护理人员自身的安全。同时，还可以使护理人员按减少职业暴露的机会，避免职业损伤，保护自身安全。二、护理安全的影响因素 影响护理安全的因素很多，其中最主要的因素是：（一） 患者因素 护理工作是一项依赖护患双方共同参与的活动。护理工作的正确执行有赖于患者的配合和支持。患者的心理素质、对疾病的认知程度及承受力都会影响到患者的安全。如果患者有不良的遵医行为如不按医嘱服药、不按照医嘱进食等都会给患者的疾病和护理的安全带来不利的后果。1、患者的精神状态是否良好，意识是否清楚，是否有安全意识，警觉性是否良好等都会影响到患者的安全。 2、是否因年龄、身体状况或意识状况而需要安全协助和保护：对于老年患者，由于行动不灵活，容易发生坠床的危险，行走的时候更容易跌跤；对于小儿患者，尤其是婴儿，自我防护能力是很低的，不能进行自我的防护。3、感觉功能是否正常，是否能满足自己的需要。4、是否有影响安全的不良嗜好，如吸烟等。5、不良的遵医行为。 遵医行为,是指病人按医护人员指导所进行的自我保健、服药或治疗行为。医生开完处方后,对病人总要嘱咐几句,如这药如何服用，或者病人在日常生活中应注意些什么，等等。如果病人不遵照医生的嘱咐去做，这就是遵医行为不良。案例3：患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外后方可准许。护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签字，陪伴人做好防护工作，防止途中发生意外事件。（二） 医务人员因素 人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。数量、质量以及合理的安置，涉及到医院的人力资源的管理。1、 护士的综合素质：（1）护士的责任心、服务态度和业务能力：责任心不强、操作失误或操作错误、忽视细节性观察、违反操作常规对患者安全构成威胁。案例4：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。（2）护理人员技术水平低或不熟练：业务知识缺欠、临床经验不足、缺乏应激性处理的经验等对病人安全构成威胁；案例5：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。分析：这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。（3）护理技术风险：新技术、新项目大量开展，护理工作中复杂程度高、技术要求高的内容日益增多，不仅增加了对护理工作的压力，而且导致护理工作中技术方面风险加大，影响护理安全。2、护理人员数量配备不足 护理人员是护理措施的实施者，护士短缺，就会出现护士超负荷工作，身心处于疲劳的状态时发生差错的几率就会明显提高，造成不安全隐患的发生。卫计委规定的普通病房床护比不得少于1:0.4。如果一个50张床位的病区，护士的配置数量不得少于20. （三）物质因素护理设备是完成护理任务的重要工具，是保障病人安全的基本要求。器械设备的性能是否完好，质量是否过关，数量是否充足，均会影响护理工作的正常开展及救治工作的时效。如果仪器设备存在安全隐患，则会导致护理工作中技术方面风险加大，影响护理安全。是指医院的医疗设备、器械不完善、不配套对患者造成损伤，如摔倒、坠床、烫伤、冻伤等。（四）环境因素1、医院的基础设施及布局不当：造成潜在着不安全因素，如警示标志缺失、地面过滑导致跌倒。风险是不可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。2、医院环境污染和院内感染：是指医院内的感染，如废弃物、剧毒药品、消毒制剂、化学试剂、放射线等导致患者的损伤。 3、床旁无床档：造成患者坠床； 4、病区治安管理不严：使护理安全受到极大的威胁。 案例6：2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论：1、新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；2、对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法，消毒效果不达标；3、医务人员没有规范地进行手卫生；4、用于新生儿的肝素封管液无使用时