【移植】肾移植麻醉的围手术期管理.doc

【移植】肾移植麻醉的围手术期管理 最早记载的肾移植麻醉是1954年，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今为止，肾移植手术麻醉已有近60年的历史。随着肾移植手术的广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药物等也得到了发展与应用，进而推动了肾移植麻醉的发展。但由于供肾的严重缺乏，需要做肾移植手术的终末期肾病患者等待供体时间延长，导致病情严重恶化，全身脏器功能受损，这对肾移植手术的麻醉管理提出了新的挑战。本文主要从麻醉前的正确评估与准备、麻醉方式的合理选择、肾移植患者的麻醉管理等三方面进行讨论。1麻醉前的正确评估与准备1. 终末期肾病患者的主要病理生理改变：肾脏是人体调节机体液体容量、电解质、酸碱平衡和血红蛋白水平的主要脏器，同时也是清除血循环中药物和毒素的过滤器。长期慢性肾功能衰竭将引起全身脏器功能的改变。主要表现有：(1)心血管系统疾病：由于高容量负荷、高压力负荷和高浓度的肾素-血管紧张素，患者最终出现高血压和心肌病，它是肾功能衰竭患者的重要死亡原因，约占50%。(2)血液系统疾病：由于促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失，尿毒症引起骨髓造血功能抑制以及铁、叶酸、维生素B6和B12缺乏等，肾功能衰竭患者都会出现肾性贫血，通常Hb 5080 g/L，HCT15%25%。血小板黏附功能下降，出血时间延长，但凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)可以正常。(3)呼吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引起低氧血症和低碳酸血症。(4)水和电解质紊乱：由于肾排出水、电解质和游离酸的能力下降，患者会出现代谢性酸中毒、低钠血症、高氯血症和髙钾血症。(5)胃排空时间延长，胃酸分泌量增加、pH下降。此外，肾功能衰竭患者还存在中枢神经病变、周围神经病变和骨质疏松等。2. 肾移植麻醉的术前准备：充分的术前准备对保障术中患者安全显得非常重要，主要的措施有：(1)了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。长期透析的慢性肾功能衰竭患者，其患有心血管疾病的风险是正常人的1030倍1，超过50%的透析患者死于心血管疾病2。因此，术前对心功能的评估非常重要。对非糖尿病的年轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；而对糖尿病时间很长的慢性肾功能衰竭患者，则需行超声心动图负荷试验或行心导管检查。高血压的严重程度与肾移植的成活率成负相关，因此，高血压患者术前应给予ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物，使血压控制在140/90 mm Hg水平以下。高危心脏病患者围手术期主张使用受体阻断药；糖尿病患者手术当日必须停用口服降糖药，以免术中发生低血糖。(2)术前24 h进行血液透析，使血钾降到正常范围(3.55.5 mmol/L)，血尿素降到60 mg%以下，血肌酐降到10 mg%以下，若血钾浓度>6mmol/L应推迟手术。(3)纠正酸中毒。(4)合并高血压、水钠潴留及心功能不全患者，术前进行饮食、药物控制。例如，采取强心利尿、减轻前、后负荷等手段改善心功能。(5)伴有严重贫血、低蛋白血症、出血倾向。术前纠正贫血，给予促红细胞生成素以纠正贫血，使Hb达到120 g/L左右。必要时输血，应输注去白细胞的血制品。(6)合并有不同程度感染者，应注意控制和预防感染。除非紧急情况，通常都要在充分准备后才能考虑手术和麻醉。2麻醉方式的合理选择肾移植手术的麻醉既要满足手术操作的需要，又要考虑肾功能衰竭终末期患者特有的病理生理变化，尽可能减少手术创伤刺激、麻醉方法和麻醉药物等对患者的生理扰乱，减少可能损害或影响肾功能的因素，为移植肾复苏创造良好的生理环境。同种异位肾移植可选用连续硬膜外、腰硬联合麻醉或全身麻醉。国内早期大宗病例报道中3，持续硬膜外麻醉比例占72%，腰硬联合麻醉(CSEA)占24.4%，单纯全麻占3.2%，持续硬膜外麻醉全麻占0.4%。目前，国内肾移植术多采用椎管麻醉(硬膜外麻醉、CSEA)，但全身麻醉比例呈上升趋势，然而欧美国家大多采用全身麻醉。(一)椎管麻醉1. 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有经济、简便、可控性较强的特点，是以往国内最常用的麻醉方法。可根据肾脏移植患者脊柱长度选用单管法(T12L1或L12)或双管法(T1112、L23)，分次小剂量给药，控制麻醉阻滞范围在T6至腰骶段。硬膜外麻醉对呼吸、代谢等生理功能影响较小。同时，还能阻断肾交感神经，减弱肾皮质反射性血管收缩，有利于保护肾功能。而且，硬膜外阻滞麻醉用药简单，术后恢复快，也避免了全身麻醉药物对移植肾的损害。同时辅用咪达唑仑或依诺伐，良好的镇静并能抑制肾蒂的牵拉反应。尽管硬膜外阻滞可完成大部分肾移植手术，但仍存在以下几个明显不足：(1)麻醉效果不佳、肌松不完善。这主要是因为肾功能衰竭患者常伴有的代谢性酸中毒，使局麻药效能降低。(2)易引起局麻药中毒反应。由于阻滞平面广，且局麻药效能下降，其用药量比一般患者高出25%30%，且酸性环境又增加局麻药的毒性，故单纯硬膜外麻醉，尤其是单管法易发生局麻药毒性反应。(3)术中患者容易发生躁动。国内王长希等4报道1675例硬膜外麻醉下实施肾移植手术，术中发生躁动的比例为10%。其原因与麻醉阻滞平面不够、体内残留的肽类物质导致瘙痒以及已伴有的中枢神经系统的改变等因素有关。(4)术中低血压发生率高。肾移植术中低血压发生率可高达49.6%，其中硬膜外麻醉较全麻更易出现低血压。(5)有发生硬膜外血肿的风险。由于术前血液透析带来的肝素化问题，以及自身凝血功能障碍，肾移植患者具有出血倾向。在硬膜外腔穿刺、置管，易导致出血，增加硬膜外血肿的风险。国内郭志荣等3报道的1876例硬膜外麻醉肾移植患者中，有16例出现了硬膜外腔出血，发生率为0.85%。如发现出血应等待出血倾向矫正后再拔硬膜外导管。因此，应严格控制硬膜外麻醉的适应证，有凝血功能异常的患者应选用其他麻醉方式。局麻药中加用肾上腺素应慎重，对肾功能衰竭患者应禁忌。2. CSEA：CSEA将腰麻的可靠性和硬膜外的灵活性完美结合。CSEA既发挥了腰麻作用迅速、肌松完善的特点，又增加麻醉时间的可控性，且便于术后硬膜外镇痛的实施。此外，CSEA比单纯的硬膜外麻醉减少了局麻药的用量，降低了局麻药中毒的发生率。麻醉阻滞平面与术中血压波动的幅度直接相关，将麻醉阻滞上平面控制在T57时，既能达到较好的麻醉效果，又能减少不良反应。阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。患者精神紧张、牵拉反应、阻滞平面太高、静脉辅助药物等原因影响患者呼吸，不能保证充分的氧供。CSEA是目前国内肾移植手术常见的麻醉方法，逐渐取代硬膜外麻醉。3. 蛛网膜下腔阻滞：由于肾移植手术时间较长、术中血流动力变化较大、蛛网膜下腔阻滞的可控性差，故基本不选用。(二)全身麻醉全身麻醉能提供满意、无痛的手术条件，良好的肌肉松弛，并能保证呼吸道通畅和充分供氧，易于维持稳定的血流动力学，同时避免了硬膜外血肿、术中躁动等并发症。如果肾移植患者伴有严重贫血、低血容量、肾功能衰竭未经透析治疗、或过度紧张而不合作患者，宜选用全身麻醉。丙泊酚和阿片类的全凭静脉麻醉、吸入麻醉剂和阿片类静吸复合麻醉均能用于肾移植术，有研究表明二者麻醉效果没有明显差异5。但全身麻醉对全身生理影响较为复杂，插管反应易致血流动力学的波动，且肺部并发症增加。此外，全身麻醉药物大多数经肾脏排泄，容易引起苏醒延迟，因此在麻醉药物的选择和使用上都要慎重考虑。3肾移植患者的麻醉管理(一)麻醉诱导期的管理肾移植患者在麻醉诱导时主要考虑两个问题，首先是保持血流动力学的稳定。尤其是伴高血压的患者，易在诱导插管期出现显著的血流动力学波动。可以通过增大芬太尼的用量来降低窥喉的刺激，输注瑞芬太尼增加对心率的控制；心功能好的患者，也可采用短效受体阻滞剂(艾司洛尔0.51 mg/kg)来控制血压。同时也要注意诱导后的低血压的预防和处理。由于术前患者透析后可能存在低血容量，加之患者心功能存在不全，因此诱导时易于出现低血压。诱导前对血容量不足者应适当补充后再进行诱导。另外，在诱导给药时还应注意减慢给药速度。其次要注意预防呕吐、误吸的发生。尿毒症和其他并发症如糖尿病等会增加肾移植患者发生呕吐、误吸的风险，可通过术前给予抗酸制剂(枸橼酸钠)升高胃液pH值、行环状软骨按压等措施来预防误吸的发生6。(二)麻醉药物选择麻醉药物的选择原则上应有利于移植肾的功能恢复且无肾毒性。原有肾功能严重受损，丧失了对麻醉药物的排除能力，且早期移植肾的功能也不佳，所以不应选用对肾有害和主要由肾排泄的药物。此外，肾功能衰竭还可通过对肝脏血流、肝脏代谢酶活性以及药物与蛋白结合等的影响而改变药物的分布与代谢。因此，在使用通过肝脏代谢的药物时也应慎重。1. 镇静药：丙泊酚和依托咪酯均是常用的诱导药物。40%60%肾移植患者丙泊酚的镇静诱导剂量(BIS 50)明显高于正常患者，部分在于贫血所致的高动力循环、高血容量抵消了低蛋白结合率的作用。依托咪酯具有血流动力学稳定的特点，其肾上腺的抑制作用与肾移植患者接受氢化可的松类药物或免疫抑制剂之间无明显相关作用。氯胺酮的药代动力学在肾功能衰竭患者无显著变化，但其具有升压的作用，对伴有高血压的肾功能衰竭患者不适合。2. 吸入麻醉药：地氟醚不被生物降解，对肾功能衰竭患者肾功能没有影响，可以作为首选的吸入麻醉药。七氟烷和安氟烷经生物降解为无机氟化物，当血浆氟化物峰浓度>50 mmol/L时可致肾毒性，但可以通过加大新鲜气流量的方法来降低血浆中的氟化物浓度。当新鲜气流量>4 L/min时，未发现七氟烷对轻度肾功能损害患者肾功能指标的影响。异氟醚和氟烷降解产生的氟化物浓度较低，其产生肾毒性的可能小，相对安全。3. 阿片类镇痛药：首选短效阿片镇痛药瑞芬太尼，其清除不依赖于肝、肾功能，主要经血和组织中的酯酶所代谢。尽管90%的代谢产物经肾脏排出，但其代谢产物只有母体化合物效力的1/4000。因此，瑞芬太尼用于肾移植患者明显优于芬太尼、舒芬太尼等其他阿片类镇痛药。但患者在苏醒期间的躁动发生率较高，在关腹前静脉注射小剂量的布托啡诺(0.30.4 mg)对降低躁动的发生很有帮助7。舒芬太尼的清除半衰期在肾功能不全的患者中没有显著不同，可安全使用。芬太尼主要经肝脏代谢，有7%原形通过肾脏排出，长时间使用可能有蓄积。吗啡、哌替啶主要经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排泄，在体内可以会有蓄积，可致神经系统、呼吸的抑制，对此类患者应避免使用。4. 肌肉松弛剂：首选阿曲库铵和顺式阿曲库铵，其依靠Hofmann降解和血浆胆碱酯酶消除，不依赖肝、肾代谢，其作用时间也不受肝肾功能的影响。顺式阿曲库铵其强度是阿曲库铵的4倍，其用量小，无剂量相关的组胺释放效应，无心血管不良反应。因此，顺式阿曲库铵效果更佳，对肾功能衰竭患者和肾功能正常患者的肌松效应无统计学差异，且血流动力学稳定。罗库溴铵和维库溴铵主要经肝脏代谢、肾脏排泄，在肾功能衰竭患者其作用时间均延长，重复注射可致药物蓄积。琥珀酰胆碱不推荐给伴有高血钾的肾功能衰竭患者使用，但也不是肾移植患者绝对禁忌。琥珀酰胆碱可致血钾升高，如肾移植患者其血钾(三)术中监测对于所有患者均需要提供常规监测，如无创血压、心率、心电图、血氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳分压(PETCO2)、体温等。若肾移植患者伴有严重的并发症，如冠心病、心功能不全等，则术中可能出现巨大的血压波动，需要监测有创血压和中心静脉压(CVP)。有研究表明，这类患者术中低血压的发生率为49.6%，高血压事件发生率为26.8%9。对有症状的冠心病和充血性心力衰竭患者，还应监测肺动脉压或经食管超声心动图(TEE)。此外，还可根据需要行血球压积检测和血气分析。(四)容量管理肾移植患者术中的容量管理非常重要，容量不足会引起低血压，导致重要脏器缺血、移植肾功能障碍，严重者可发生心脏停搏；容量过多会发生左心衰，国内2605例病例报道中，急性左心衰发生率为0.19%3。如果输注的液体选择不恰当，也会引起酸中毒、高血钾等并发症。因此，术中正确的液体选择和容量管理对患者围手术期的安全及移植肾的功能恢复都至关重要。1. 液体选择：常用的晶体液有生理盐水、乳酸林格液和醋酸林格液。生理盐水不含钾离子，在肾移植患者中常规使用。但由于其含有较高浓度的氯离子，因此大量使用后易引起代谢性酸中毒和高钾血症10-11。乳酸林格液和醋酸林格液中含有一定的钾离子，在血钾较高的患者大量输注时可以造成高钾血症，因此在髙钾患者避免使用。而醋酸林格液对于预防和纠正酸中毒有利12。这三种晶体液均可应用于肾移植患者术中的液体治疗，其中生理盐水应用最广泛，但仍应根据患者当时的血钾水平、酸碱代谢等具体情况来选择晶体液。胶体只用于患者出现了严重的血管内容量不足而需要大量容量恢复时才考虑使用。不恰当地使用高渗性胶体液如明胶、白蛋白、羟乙基淀粉等，均可导致急性高渗性肾功能衰竭。白蛋白是内源性的胶体溶液，安全范围较大，且可清除自由基和抑制细胞凋亡，因此白蛋白是最为理想的胶体溶液。明胶和葡聚糖已被证明具有肾毒性，因此要慎用。羟乙基淀粉现已逐渐替代白蛋白应用肾移植患者的容量治疗，当其用量不超过15 ml·kg1·d1时对内皮网状系统和肾功能并无明显的副作用。因此，在输入足够量晶体溶液的同时输注羟乙基淀粉对移植肾功能是安全的。关于肾移植术中的输血问题国内存在较大的争议。有的主张多输血，认为输血对提高移植肾的存活率有利。但目前看来输血对移植肾存活率的影响并没有定论，而且肾移植术中出血量少，通常1000 ml或血红蛋白2. 容量管理：肾移植术中麻醉管理关键在于维持循环系统的稳定，防止各种原因造成的血压波动，确保移植肾的有效血流灌注。其中容量管理非常重要，过度限制容量补充或过度追求足量甚至超量都是很危险的。因此，对容量的管理应把握一个度，在积极处理低血容量、低血压和补充血容量的同时，又要防止容量过度。麻醉前应根据目前患者体重与其干重(dry weight)进行比较，判断患者是否有水钠潴留或存在透析后的低血容量，并估算一下大致的量。心功能正常的患者，麻醉前的CVP与末次血液透析脱水量之间呈显著负相关。若末次血液透析脱水量3 kg，患者常伴不同程度的脱水。对于心功能不全的患者，尽管末次血液透析脱水量与心功能正常的患者无明显差异，仍存在细胞外液超载的问题。因此，麻醉开始前存在容量不足的患者应及时补充血容量，否则在麻醉之后会出现巨大的血流动力学波动，我们曾遇到过硬膜外麻醉后突然发生心跳停搏的患者。此外，在计算补液量时应参考患者的心功能情况。通常情况下患者术中补液应控制输液量4060 ml/kg，同时根据患者的CVP、BP及心功能情况来进行调整，维持CVP在1015 mm Hg范围13。在麻醉开始与肾动脉开放前期间，不仅要考虑血液透析所致脱水，而且还应考虑麻醉后血管扩张所致低血容量，适当快速输液，以免造成血流动力学紊乱和心力衰竭。在此阶段应以晶体液和胶体液为主，扩充血容量。维持足够的灌注压是启动移植肾功能的关键所在。因此，肾动脉开放时除了维持CVP在1015 mm Hg 范围外，同时还应维持血容量>70 ml/kg、血浆容量>45 ml/kg，肺动脉压>20 mm Hg。如果原有肾性高血压，血压下降一般不应超过>25%。肾动脉开放时，适度的体液负荷可以改善移植肾的灌注，有效地预防急性肾小管坏死，有利于保护移植肾的功能。当患者术中出血较多时，可以输注洗涤红细胞，并可给予白蛋白提高胶体渗透压，辅以适量平衡液。3. 术中低血压的防治：肾移植术中低血压发生率高达49.6%，而且会严重影响移植肾功能。因此一定要积极有效地防治术中低血压。低血压发生的原因主要有：(1)术前血液透析的患者，血容量不足，如伴有严重贫血者更常见；(2)椎管麻醉时，阻滞平面过广；(3)全身麻醉时，尤其是麻醉诱导后麻醉药物对心血管功能产生的抑制作用；(4)移植肾血管开放后，血液的重新分布，酸性代谢产物进入循环导致血管扩张；(5)开放吻合血管时使用了利尿剂等。因此，在易于发生低血压的各个阶段采取相应的防治措施，如：适当加快输液速度，以平衡盐、林格液为主，必要时给予少量血浆代用品或人体白蛋白；CSEA、硬膜外腔给药时，应避开移植肾血流开放前后30 min；肾动脉开放后，注意及时纠正代谢性酸中毒，尿多及时补液等措施。此外，尽量避免使用有受体激动的血管收缩药。因为移植肾血管对血管收缩药的反应发生了改变，使用受体激动药可引起移植肾血管收缩，减少肾脏灌注，影响移植肾功能14。4. 术中急性左心衰、肺水肿的防治：急性左心衰是肾移植麻醉中常见的并发症之一。国内2605例病例报道中，急性左心衰发生率为0.19%3。盲目快速输血、输液，以及超量输液，是导致急性左心衰、肺水肿的常见原因。尤其是当移植肾功能不佳，过多的体液不能很快经尿液排出体外，术后随着麻醉药物的扩血管作用消失，就很容易出现心血管容量超负荷，引发充血性心衰和肺水肿。因此，急性心衰常发生在手术结束过程中。此外，终末期肾功能衰竭患者左心室射血功能显著下降也是术中发生左心衰的重要原因。充血性心衰一旦发生，处理起来非常棘手，容易危及患者生命。因此，急性左心衰重在预防。预防措施主要有：术前对有心肺疾病的患者尽量纠正，充分透析；术中监测CVP，及时调整输液量及速度，防止过度输液；术中加强心脏功能的保护，在拔出气管导管过程中避免强烈刺激；术后给予良好的镇痛等。此外，对术中急性左心衰还要早发现、早诊断，及时给予镇静、强心、降压、正压通气、利尿等处理，可及时控制心衰。5. 关于几个特殊药物的应用：(1)术中关于预防排异反应的免疫抑制剂，可能每个单位的用药有所不同。通常是分别在移植肾静脉和动脉吻合结束前，分别给予甲泼尼龙500 mg，以防止排斥反应。(2)移植肾血管吻合完毕开放循环时，还可以使用甘露醇和袢利尿剂，以增加术中的尿量。甘露醇可产生渗透性利尿，目前推荐使用低剂量，通常为0.250.5 mg/kg，以免引起电解质紊乱。呋塞米用量一般为100500 mg。(3)以前提倡使用低剂量的多巴胺(23g·kg1·min1)，以激动肾血管床的多巴胺能受体，扩张肾血管和增加尿量。目前认为，移植肾是去神经支配的，多巴胺能的扩血管作用还没有定论。因此，低剂量的多巴胺不是必须使用的。综上所述，在临床实践中充分全面的病情评估、积极的术前准备、合理的麻醉方式选择以及术中严密的管理，可使肾移植术麻醉取得良好的效果。参考文献（略）（作者：李洪，第三军医大学附属新桥医院麻醉科）12月15日中国麻醉百家讲坛