β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.docx

B受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识B阻滞剂在冠心病的应用冠心病可分为稳定性冠心病和ACS两大类推荐型.前者包括稳定型劳力性 心 绞痛和有（或无）病症的陈旧性MI;后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI, 以及不稳定性心绞痛.一、机制B阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者.一是通过降低心肌收缩力、心率和血 压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌 注,从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提升生活质量.二 是可 缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和 各种心血管事件发生率.三是长期应用可改善患者的远期预后，提升生存 率，即有 益于冠心病的二级预防.二、慢性稳定性冠心病一循证医学证据临床研究说明,B阻滞剂限制运动引起的心绞痛极为有效,可改善运动耐受性，减少 或抑制有病症和无病症的心肌缺血事件.不同的B阻滞剂在临床疗效上无 显著差 异.B阻滞剂和钙拮抗剂限制心肌缺血的疗效相仿.B阻滞剂和硝酸酯类药物联用 的效果优于两者单用.B阻滞剂可以和二氢毗咤类药物合用，但与维 拉帕米或地尔 硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险.B阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究的证据.B阻滞 剂资料汇总工程对有心绞痛病史的亚组所做的分析说明,B阻滞剂使死亡率明显降 低；一些随机对照研究的结果也肯定了 B阻滞剂对无忖1史或高血压的稳定性心 绞痛患者的有益作用，因此有理由推论:该药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和 MI的作用，既往无M I情况下也是如此.（二）临床应用.适应证：B阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用, 以限制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不管既往有无忖1病史（1类推荐，证据 水平8）.慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有忖1或左心室功能低下患者应 首选B阻滞剂I类推荐，证据水平人）.1 .种类和剂量：临床首选B1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔. 非B1受体选择性者不良反响多均根本不用.B阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），假设能耐受可渐加到目标剂量：比 索洛尔10 mg每日1次,美托洛尔平片5010 0哨每日2次或美托洛尔缓释 片2 0 0山8每日1次，阿替洛尔2550 mg每日2次.原那么上使静息心率降至理 想 水平（5560次/min为宜.给药剂量应个体化，可根据病症、心率及血压随时调B阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的： （1）限制血压和心率，任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供 氧,B 阻滞剂可使血压和心率到达理想范围.（2抑制心律失常,13阻滞剂是唯一能降 低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物,对术中发生的室上性和室性心 律失常都有治疗作用.3预防心肌缺血和MIO （4稳定心功能.5）近年来 发现B阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用，也有利于减少围手术期 心脏并发症的发生.（二）循证医学证据早期临床研究提示应用B阻滞剂使围手术期死亡率和MI发生率显著下降.荟萃 分 析提示,每治疗2. 56. 7例患者可以预防1例围手术期缺血事件发生,每治疗3.28. 3例患者就可以预防1例忖1、心血管死亡或者全因死亡发生.但后来的研究包括规模最大的POI S E研究，其结果并不一致.不过,晚近有研究提示只有将心率限制在100次/min以下,B阻滞剂才能显 示出明 显的心脏保护作用，心率V6 5次/min的患者较之心率65次/min者 心血管事件 发生率明显降低；术后短期72 h内）限制心率不能降低心脏事件的 发生率； 为了到达短期内限制心率的目的,加大B阻滞剂的用量只会适得其反，增加心动过 缓和HF的发生率.目前还缺乏比拟围手术期使用不同种类B阻滞剂疗效的研究.回忆性分析1992年 到200 2年围手术期使用B阻滞剂的3. 7万例、年龄超过65岁的患者,发现使 用阿替洛尔较之美托洛尔MI或死亡的比率明显降低.（三）临床应用.适应证：（1）接受手术的患者如因心绞痛、病症性心律失常、高血压等而正在 使用B阻滞剂的,应继续应用（I类推荐,证据水平具体病例应区别对待.拟接 受血管手术并伴以下情况者也推荐使用B阻滞剂：术前检查为缺血 性心脏病的高 危患者I类推荐，证据水平8）、确诊为冠心病者Ha类推荐，证据水平人）、 具有1个以上临床危险因素的心脏病高危患者（Ha类推荐，证据水平8）.1 .药物剂量和用法B阻滞剂应在术前数天开始使用，限制静态心率在65次/min以下；术后继续使 用 至少30日，使用1年仍能获益;长期限制平均心率在70次/min以下是较为理想的 目标（112类推荐，证据水平8）.使用B阻滞剂滴定心率的方法不一.在POISE试验中术前24 h给予美托洛 尔缓 释片10 0 mg 口服，术后6 h内如果心率80次/m后，收缩压高于100 mmHg,那么 再给100 mg,术后12 h开始口服美托洛尔缓释片2 0 0 mg/d,持续30日.如果心 率低于50次/min或血压低于100 mmHg,那么暂时停药或剂量减 半.术后暂时不能 口服者改静脉用药，根据血压、心率情况每2 min推注美托洛尔5 mg,可反复使用 至总量1 5 mg.也可以1 5 mg参加25 ml生理盐水,60 min静脉持续滴注.每6 h 重复1次,直至恢复口服用药.静脉用药剂量也可以0. 2 mg/kg,用20 ml生理盐水 稀释，15 mi n缓慢静脉推注，每6 h重复1次.使用比索洛尔者70,术前7日开 始，每日2. 5 mgl次口服，调整剂量至静态心 率在5065次/min.术后持续用药, 剂量调整至心率限制在606 5次/min.麻醉的患者也可在手术当天和术后1 h内 以艾司洛尔2 5 0 mg/h静脉滴注，控 制心率在8 0次/mi n以下,术后第2天改为 口服美托洛尔，根据血压、心率调整剂量.这一应用方法可供我们作为参考.整.2 .考前须知：需特别注意的是，假设用药后出现有病症的严重心动过缓（心率低于 5 0次/min）,应减量或暂时停用，而非停药,否那么易致心率反跳性增加,有引起心 肌缺血或心绞痛病症频发的风险.三、ST段抬高的（一）循证医学证据1 .急性期：早期的两项大样本临床试验（ISIS1和MIAMI）,以 及再灌注治疗广泛应用于AM I后的大型临床研究如TIMIH、美国国家MI注册 登记2、GUSTO-K PA皿和CADILLAC等均证实,B阻滞剂口服或静脉给 予可降低 AMI急性期病死率，改善长期预后.晚近公布的C0MMIT/CCS-2试验是迄今B阻滞剂应用于AMI领域规模最大的临 床 研究，共有1250家医院，纳入4 5 8 2 5例患者.中国的一些医院也参与了此项国 际多中央，抚慰剂对照的随机研究.中度HF KiHipH或ni级未作为 禁忌证. 治疗组首剂静脉给予美托洛尔5 mg,如收缩压90 mmHg且心率50次/min,同样 剂量可给予第2次和第3次.末次静注后15 min, 口服美托洛尔缓释片50 mg,并 在随后2 4 h内每6 h给药1次,此后每日应用2 0 0 mg,共4周.结果主要终点 事件（死亡、再梗死或心脏骤停美托洛尔组和抚慰剂组并无差异;静脉应用美托 洛尔虽减少了各类再梗死,降低了致死性心律失常和心 室颤抖的危险，但增加了心 原性休克的危险 这一结果说明,AMI患者应用静脉 注射的B阻滞剂必须严格掌握 适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发生心原 性休克的患者,并采用适当的给药 剂量和速度,才能使患者获益,又保证平安.2. MI后的二级预防:一些长期的临床试验对3. 5万例以上的MI后存活患者随访说明,B阻滞剂可降低心原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从 而提升患者 生存率达20%25%.与抚慰剂相比，普蔡洛尔、美托洛尔、睡吗洛尔、 醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些B阻滞剂如阿普洛 尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果.对多达82项随机研究（其中31 项 为长期随访）所做的荟萃分析说明，长期应用B阻滞剂的患者，尽管同时也用了 阿司匹林、溶栓药物或ACEI, AMI后的发病率和死亡率均显著降低.B阻滞剂 治疗 每年每百例患者可减少1. 2例死亡,减少再梗死0. 9次.在心血管合作工程中对超过20万例MI患者的回忆性分析说明,B阻滞剂的应用与 死亡率降低有关,并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、LVEF、 心率、肾功能以及冠状动脉血运重建术等无关.还有证据显示,B阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益 处 显著大于风险，即使在伴2型糖尿病、COPD.严重外周血管疾病、P-R间期达 0. 24 s以及中度心室功能障碍患者中也是如此.（二）临床应用L适应证：ST段抬高AMI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌证 的所有患者I类推荐，证据水平心.静脉应用B阻滞剂适用于较紧急或严 重的情 况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压,且其他处理未能缓 解的患者 （I类推荐，证据水平8）.所有的患者急性期后仍应长期口服B阻滞剂U类推荐, 证据水平公；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便 应用B阻滞剂进 行二级预防I类推荐，证据水平0.2 .应用方法：（1） 口服:从小剂量开始，逐渐递增，可到达以下剂量 并维持应用：美托洛尔平片2 550山8每日2次，或缓释片50100 mg每日1 次；比索洛尔510 mg每日1次;阿替洛尔2 550 mg每日2次；普秦洛尔10 80山8每日23次.（2）静脉给药：美托洛尔首剂2. 5 mg缓慢静注（510 min）, 如需要,30 min后可重复1次.其他静脉制剂亦可应用，但经验较 少：艾司洛尔首 剂 0. 2 5mg/kg 缓慢静注（5-10 min）,必要时以 0. 0250. 15 mg- kgT- min-1 维持；拉贝洛尔510 mg静注35 min，必要时 以13 mg/min维持.静脉给 药后均应口服B阻滞剂维持.3 .考前须知：2 0 0 7年美国ACC/AHA主要根据C0MMIT/CCS-2研究 的结果,对此前公布的ST段抬高的MI指南作了修改,首先强调了应用B阻滞剂的 禁忌证,具有禁忌证的患者不得静脉应用B阻滞剂.B阻滞剂的禁忌证为：有HF临床表现（如KillipNH级）、伴低心排出量 状 态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险包括年龄70岁、根底收缩 压VllOmniHg、心率次/min等，以及二、三度房室传导阻滞,对于伴严重的 COPD或哮喘、根底心率V6 0次/min的患者,B阻滞剂亦须慎用.ST段抬高的MI应用B阻滞剂对患者有益,也有风险，但显然利大于 弊,应用的根本原那么是：既积极又慎重.积极指的是无禁忌证的患者均可应 用；慎 重所指一是主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以限制的剧烈胸痛 和高血 压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证,B阻滞剂不得应用于 有禁忌证的患者,应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证.四、非ST段抬高的ACS1 .循证医学证据:非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛和 非ST 段抬高的ML早期的荟萃分析说明,B阻滞剂可将进展为Ml的风险降 低13%,另一 项早期的回忆性研究显示非Q波MI患者接受B阻滞剂死亡风险较 低.Ell i s等 汇总了 5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数 据,包括2894例 ACS患者.结果发现,B阻滞剂可以降低30、6 0日，以及6个月的死亡率.另外,COMMIT/CCS 2研究的患者有3%是非ST段抬高的M I ,故其 结果在某种程度上也适用.2 .临床应用：非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下,B阻滞剂应 及早口服应用（I类推荐，证据水平8）;急性期后所有患者均应给予B阻滞剂长期 治疗作为二级预防I类推荐,证据水平人）.急性期一般不静脉应用B阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高,其他处理未能缓解且无禁忌证的 患者可静脉应用B阻滞剂（Ha类推荐，证据水平8）.B阻滞剂应用的方法和考前须知参见ST段抬高的MI.B阻滞剂在冠心病应用的要点1所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用B阻滞剂；伴陈旧性MK HF 或高血压者应优先使用,首选B1受体阻滞剂，口服从小剂量约相当于目 标剂量 1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至556。次/mi n.2B阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575m8每日2次,或缓释片50 150 mg每日1次；比索洛尔510山8每日1次；阿替洛尔12.550 mg每日2次；普奈洛尔2080 mg每日23次.3ST段抬高的MI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者.静脉应用B阻 滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高 血压,其他处理未能缓解且无禁忌证的患者.4ST段抬高的MI急性期B阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多项选择择 美托洛尔，首剂2. 5 mg缓慢静注（510 min）,必要时30 min后可重复1次.亦 可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂.末次静脉给药后应以口服制剂维持.5非ST段抬高的ACS应用B阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿.6所有的冠心病患者均应长期应用B阻滞剂作为二级预防.ST段抬高的MI或非ST 段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，那么在出院前应再次评估，尽量 应用B阻滞剂，以改善预后.7考前须知:应用B阻滞剂前必须评估患者有无以下禁忌证：1）有IIF临床表现 （如KiHipNH级）.（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良.（3）伴心原 性休克较高风险包括年龄70岁、根底收缩压1 10 nrniHg、心率11 0次/min 等，以及二、三度房室传导阻滞.有禁忌证的患者不得应用B阻滞剂 尤其不得静 脉应用B阻滞剂.B阻滞剂在心律失常的应用B阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物.其应用指征 作为I类推荐的有:局部窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤抖伴快速心室 反响、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长 QT综合征等.一窦性心动过速窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因.因窦性心动过速产生临床 病症的，尤其伴焦虑者,可以适当给予B阻滞剂，而MI后、1叭 甲状腺功能 亢进和B受体功能亢进状态更是B阻滞剂的适应证（I类推荐,证据水平0.对于嗜倍细胞 瘤造成的心动过速,B阻滞剂需要与a受体阻滞剂联合应用，否 那么可能由于a受 体过度激活造成高血压急症.二、室上性快速心律失常B阻滞剂能有效抑制房性早搏、限制心率和终止局灶性房性心动过速并预防其复 发,后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后（I类推荐，证据水平C）.多 源性房性心动过速多由于严重的C0PD,此种状况B阻滞剂不但无效而且属禁忌.房 室结折返性心动过速对静脉使用普蔡洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反响良好，可以 使心率下降,使心律转复为窦性,或者使迷走神经刺激终止室上性心 动过速变得容 易（I类推荐，证据水平0.B阻滞剂也可用于预防室上性心动过 速复发，预防由情 绪或运动触发的阵发性心动过速.口服普蔡洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵 发性室上性心动过速有效（I类推荐，证据水平.6阻 滞剂也可用于局灶性交界性 心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗Ha类 推荐，证据水平C.三、预激综合征心动过速B阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（即显性预激综合征）的快速心室反应, 导致血压下降,甚至发生心室颤抖，因此这类患者禁用B阻滞剂.B阻滞剂也不能用 于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者.四、心房扑动和心房颤抖虽然B阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此 对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征U类推荐，证据水平.对于B阻滞 剂单一应用心室率限制不良的情况尤其伴HF时应该加用洋地黄类药物 如地高辛.B阻滞剂对预防心房颤抖发作、限制发作时的心室率、促使心房颤抖转复窦律和 维持窦性心律都可能有效.随机研究显示,B阻滞剂用于HF治疗、冠心病二级预防、 高血压治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤抖发作的作用（I类推荐,证据水 平0.B阻滞剂用于心房颤抖急性期心室率限制也很有效（I类推荐，证据水平人.普 蔡洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药快速限制心室率，尤其 适合那些交感神经兴奋（如手术后）的患者.艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半 衰期短是主要推荐的静脉使用药物.但对于伴HF的患者不推荐静脉给药.B阻滞 剂对于根底病变为甲状腺机能亢进、AMI、稳定性冠心病和妊娠患者也很有效.B阻滞剂能平安用于长期限制心房颤抖心室率和拮抗交感神经兴奋（I类推荐，证 据水平8.对心率的限制作用阿替洛尔和索他洛尔效果可能更佳.B阻滞剂 限制 运动引起的心动过速比地高辛有效，两者联合使用效果优于单一使用；地高辛与 B阻滞剂合用Ha类推荐，证据水平人）的效果优于地高辛与非二氢毗咤类钙拮 抗剂的联合.B阻滞剂用于心房颤抖转复窦性心律的随机临床试验很少.术后心房颤抖可以使 用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速限制心室率.比索洛尔、索他洛尔和卡维地洛对 心房颤抖转复后窦律维持效果相当.五、室性心律失常B阻滞剂能有效限制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失 常,AMI、围手术期心律失常和HF相关的心律失常，并能有效预防心原性死亡（I类 推荐,证据水平由.多数B阻滞剂能有效减少室性早搏.虽然包括普秦洛尔、索他洛 尔、美托洛尔和阿替洛尔在内的B阻滞剂能有效抑制持续性室性心动过速,但经验 有限且缺乏对照研究.6阻滞剂治疗心室颤抖的价值仍存在争议，但 它却能有效预 防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡,这些原因包括急性和慢性心肌缺 血、HF和心肌病等.B阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防.尤其对伴有严重 左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值.当然,在使用B阻滞剂同时 并不排斥 采用适当和有效的抗心肌缺血治疗和置入埋藏式自动复律除颤器.冠心病：B阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段I类推荐、证据水平四.AMI容易 发生室性心律失常,B阻滞剂可用于预防心室颤抖（I类推荐,证据水平A） 0B阻滞 剂可以提升急性缺血时的心室颤抖阈值从而减少心室颤抖发生，再 灌注治疗问世 以前的抚慰剂对照临床试验证实美托洛尔、阿替洛尔和普蔡洛尔用 于AMI很早期 有效.但是B阻滞剂对AMI接受有效再灌注治疗的患者是否能降 低心室颤抖发生 那么存在疑问.MI后B阻滞剂使用能降低全因死亡率和心脏性死亡，因此推荐用于 所有MI后猝死的I级预防U类推荐，证据水平人）.6阻滞剂使心脏性死亡下降 5 1 %43%.CAPRICORN试验显示卡维地洛用于MI后左 心室功能障碍的患者使心脏 性死亡呈下降趋势.慢性HF或左室功能障碍:此类患者使用B阻滞剂治疗的最大获益是死亡率降 低, 包括心脏性猝死.因此,为了预防心脏性猝死,所有时患者都应使用B阻滞剂（I类 推荐,证据水平人）.B阻滞剂可以使心脏性猝死的下降到达40%5 5%.新近采用的 溶栓治疗、ACER醛固酮受体拮抗剂和阿司匹林等并不影响B阻滞剂的临床效益.长QT综合征:尤其i型和n型患者发生威胁生命的室性心律失常往往与运动或 情 绪紧张相关.虽然临床上常规使用B阻滞剂，但缺乏前瞻性和抚慰剂对照的研究. 抗交感治疗如B阻滞剂和或）心脏去交感神经可使晕厥患者猝死发生明显下降, 但是有心脏骤停病史的患者发生心脏性猝死的危险仍然相当高.目前B阻滞剂主要 推荐用于有病症的患者（I类推荐，证据水平8）,亦可用于无病症的患者（Ha类 推荐,证据水平0.通常使用普蔡洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂 量.儿茶酚胺相关多形性室性心动过速:其特征是交感神经兴奋诱导多形室性心动过 速，患者心脏结构正常，约1/3有晕厥和心脏猝死家族史,运动或异丙肾上腺素输 注可以复制该心律失常.B阻滞剂是至今惟一有效的药物.少数回忆性研究显 示,B 阻滞剂治疗和不治疗的病例心脏性猝死的发生率分别为10.5%和48. 0%.虽然这一 发现由于缺乏对照研究而难以最后定论，但是B阻滞剂仍然被推荐用 于这些患者 的预防Ha类推荐，证据水平0.心脏正常形态的心脏性猝死:特发性心室颤抖见于8 %心脏性猝死患者.根据UC ARE 欧洲注册研究,抗心律失常药和B阻滞剂预防复发无效.Brugada综合 征是一种致 心律失常性疾病，患者心脏形态正常,可以因休息或睡眠时发生快速 多形室性心律 失常而导致心脏性猝死,3年随访心脏骤停发生率高达30%.患者表现为一过性右 束支传导阻滞和V1-3导联ST段抬高.B阻滞剂应用的价值尚 不明确，因此目前不 做推荐.起搏器或ICD置入后：ICD置入后因根底心脏病（MK HF）的需要，或为了预防电 风暴和减少放电，宜常规应用B阻滞剂U类推荐，证据水平0.起搏器置 入后无论 VVI型或DDD型，为减少房性或室性早搏也常应用B阻滞剂（Ha类推 荐,证据水B阻滞剂在心律失常应用要点1窦性心动过速：因此种心律失常而有临床病症,尤其伴焦虑、MI后、HF甲状 腺 功能亢进和B受体功能亢进状态.2室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动 过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动 过 速.3心房扑动：不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率.4心房颤抖：（1）限制心房颤抖急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静 脉应用，起效快.12） 口服可长期限制心房颤抖心室率.3）可促使心房颤抖转 复为窦性心律和维持窦性心律.5室性心律失常：与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与AMI、围手术期及HF 相关的心律失常,室性早搏,持续性室性心动过速,预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡,长QT综合征（尤其I型和n型），以及儿茶酚胺相关多形性室 性心动夺速.6起搏器或ICD置入后.B阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用 一、扩张型心肌病扩张型心肌病早期阶段，仅有心脏结构的改变,超声心动图显示心脏扩 大、 收缩功能损害但无HF的临床表现此阶段应积极进行药物干预，包括应用B阻滞 剂,可减少心肌损伤和延缓病变开展,尤其适用于心率快、伴室性心律失常，以及抗 B1肾上腺素受体抗体阳性的患者I类推荐，证据水平8）.在扩张 型心肌病的中 晚期已出现心功能障碍病症和体征者,那么按慢性HF治疗,亦应使用B阻滞剂.MDC 试验证实长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可以预防病情恶 化、改善临床状况 和左心室功能，与抚慰剂比拟，死亡或心脏移植相对风险降低3 4%,且耐受性良好. 卡维地洛与ACEI联合长期治疗扩张型心肌病,可以使患 者左心室舒张期末内径缩 小、LVFEF增加，室性早搏减少.二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病由基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法.肥厚型心肌病病程 呈现典型的心室重构，为了延缓和逆转重构，建议应用B阻滞剂小到中等剂 量，由 于晚近研究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用.B阻滞剂还能改善肥厚型心肌 病患者的胸痛和劳力性呼吸困难病症,其机制是抑制心脏交感神经兴 奋性,减慢心 率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量,从而减轻流出 道梗阻.止匕外,B 阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险，但缺少大 样本临床研究的证据.诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用B阻滞剂（Ila类推荐，证据 水平0.梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量B阻滞剂可改善病症（I类推荐，证据水 平0.普奈洛尔应用历史最长，剂量30120 mg/d分23次口服，美 托洛尔缓释片 251 00 mg每日1次,或美托洛尔平片25501n8每日23次.三、二尖瓣脱垂综合征临床上本病发生室性心律失常约占5 8%8 9%,与猝死之间的关系尚不清楚，不过 许多证据说明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多 伴复杂性室性心律失常,QT间期延长及有晕厥史.目前认为室性心律失常的发生 可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增加有关，但也有研究显示，系由二尖 瓣脱垂时过长的腱索牵拉并刺激心肌所致.临床上对无病症性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物治疗,有病症的患者可给予B 阻滞剂Ula类推荐，证据水平.），但迄今尚无资料说明预防性干预能降低猝死的 风险.四、心肌桥心肌桥的临床表现多种多样，除心绞痛外,还可出现室性心动过速甚至心原性猝 死, 多于劳累或活动后发生,也有出现在夜间睡眠、情绪冲动时.B阻滞剂可减慢心率， 减轻收缩期挤压，从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫；还可提升冠状动脉血管储 藏，改善患者病症和提升运动耐量，因而适用于心肌桥的治疗,但缺乏 大样本的随 机多中央研究证实.我国学者研究显示,静脉滴注B阻滞剂后心肌 桥近段和远段的 冠状动脉血流储藏均可增加，经6个月治疗后心绞痛病症和核素心肌显像所示的 缺血表现均可明显改善，但没有远期疗效的研究结果.应用方法：大多数心肌桥患者并无病症，无需治疗.伴有心绞痛和（或）室性心 律 失常临床表现的患者可应用B阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普蔡洛 尔等，从小剂量开始,逐渐增加剂量，使心率到达5560次/min （I类推 荐,证据水 平.）.五、妊娠（一）妊娠合并高血压.适应证：B阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在HO mmHg以上患 者Ila类推荐，证据水平.此类患者应将舒张压限制在9 010 0 mmHg,过度降 压可加重子宫一胎盘灌注缺乏,危及胎儿生命.发生子痫或出现蛋白尿、水肿等病 症时，尤应积极降压治疗.1 .药物剂量和用法： 拉贝洛尔:口服:起始剂量100 mg每日23次，效果 不佳可增至20 0 mg每日34次.中、重度高血压的每日剂量分别为6 00-1200 mg和1 2 0024 0 0 mg,加用利尿剂时可适当减量,静注：每次2510 0 mg, 稀释于10%葡萄糖液204 0 ml中，10 min内缓慢静滴,无效时15 m in后可重复1 次，或以12 mg/min速度静注.（2）其他类型：阿替洛尔1. 5100 mg/d分2次,美托洛尔平片12. 550 mg每日2次，或缓释美托洛尔 5010 0 mg每日1次，均为口服.（二）妊娠合并HF此类患者适用B阻滞剂I类推荐，证据水平人）.应用的具体适应证、药物 选择 和用法参见“慢性收缩性心力衰竭局部.三）妊娠期应用B阻滞剂的平安性B阻滞剂在妊娠后期应用是平安的，但在妊娠前期仍有可能导致胎儿发育缓慢，但 也有报道，该药对产妇和胎儿均无不良影响.为了保证平安，对于有适应证的患 者,B阻滞剂宜在妊娠12周以后应用.六、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常,但受体增加,B阻滞剂可使T4向T3 转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过 速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等病症.普蔡洛尔作用最强.甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒病症,预防术中和术后并发症,特别 是甲状腺功能亢进危象的发生.采用碘剂加普蔡洛尔做术前准备.应用方法:普蔡洛尔起效较快，口服5山8每日4次.服药24八心率即下降,23 d 后稳定，12周后增加1 /4剂量,并在严密观察下每日量可逐渐增加至100 mg,阿 替洛尔和美托洛尔也可轻度降低T3水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和 单独用药.碘剂加普蔡洛尔术前准备时间最短4d,最长10九平均6匕较传统方法 的时间23周大大缩短.七、非心脏手术的围手术期（一）作用机制