河北省科技企业孵化器、众创空间备案申报书.docx

附件1河北省科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：联系人:联系电话：填报日期：河北省科学技术厅制2022年11月孵化资金情况表序号孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）12须附孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件（如设立孵化资金的文件、存款证明、孵化资金管理文件、 与投资机构签订的合作协议等）。（四）孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业是否具有创业、投融资、 企业管理等经验或经过 创业服务相关培训创业、投融资、企业管理等 经验或创业服务相关培训 情况说明1是口 否口2是口 否口 是口 否口须附管理机构人员学历证书、培训证书等文件复印件。（五）创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注12须附：L创业导师个人简介、与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。（六）合作机构情况表序号合作机构名称提供服务内容 （线上或线下）合作起止时间具体服务记录（具体时间、内容）12须附：1.与合作机构签订的服务协议复印件，并加盖公章（提供服务的合作机构不少于5家）。2.合作机构具体提供服务的相关材料，包括但不限于活动图片、活动报道材料。（七）专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域12须附公共服务平台主要仪器设备清单及用途说明。（八）自有专业技术服务设备情况表序号名 称数量用途12345（九）在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间统一社会 信用代码入驻时间注册资金 （万元）技术领域孵化场地 （m2）上年度 营业收入 （万元）是否完成科技 型中小企业入 库及年度入库 登记编号是否 已申 请专 利是否拥 有有效 知识产 权是否 获得 投融 资须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章。2 所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5 .不少于2个获得投融资的在孵企业案例。（十）毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间 （年月）毕业时间 （年月）技术领域毕业时是否 通过高新技术 企业认定毕业时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元）毕业前2年 累计营业 收入 （万元）毕业时是 否被并购 或挂牌、上市须附：1,毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。6 .毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。（十一）宣传报道和荣誉情况汇总表媒体名称宣传报道标题简要概述访问链接须附：1.宣传报道的截图或复印件、照片等。相关荣誉序号奖项名称荣誉等级简要概述访问链接12 2.荣誉证书等证明材料附件2河北省众创空间备案申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）众创空间类型：联系人:联系电话：填报日期：河北省科学技术厅制2022年11月填报说明1 .申报书由申报单位填写，应实事求是，并按要求提供 相应的附件材料，按序装订成册，纸质版一式两份，用A4 规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章，报归口管理部门。 电子数据通过网络填报。2 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中， 专业孵化器产业聚集度应达75% （含）以上，否则按综合孵 化器评审。4 .各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同 一个区县范围内。5 .相关指标解释（1）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计 专利、集成电路布图设计权；（2）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、 注册商标等；（3）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵 企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）；（4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、 股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（5）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有 孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于 孵化器自有或合作的孵化基金投资；（6）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区 域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。填报说明1 .申报书由申报单位填写，应实事求是，并按要求提供 相应的附件材料，按序装订成册，纸质版一式两份，用A4 规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章，报归口管理部门。 电子数据通过网络填报。2 .材料涉及的年度范围有以下两种计算方式：2021年度 （即2021年1月至12月）或申报月前的12个月，二者选 其一，且年度范围计算方式在材料内须保持一致。3 .众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不 建议直接使用省市行政区专属名称（例如xx省众创空间、 XX市xx区众创空间等），一般不应与运营主体名称重合。4 .相关指标解释投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹 资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。一、承诺书二、河北省众创空间备案申报表三、申报材料1 .运营资质相关文件2 .服务场地情况表3 .众创空间管理服务人员情况表4 .创业导师情况表5 .累计入驻创业团队情况汇总表6 .累计入驻企业情况汇总表7 .开展创新创业活动情况汇总表8 .孵化资金情况表9 .宣传报道和荣誉情况汇总一、承诺书我单位（）申报河北省2022 年度省级备案众创空间所填报内容和提交材料真实、准确。 若填报失实，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位负责人（签章）：申报单位：（签章）2022年 月 日八河北省众创空间备案申报表一、基本情况众创空间名称成立日期是否具有独立法人资格是口否口负责人职务联系电话联系人固定电话手 机通讯地址运营主体名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口 国有企业口 民营企业口其他口是否填报2021年度火炬统计数据口是口否众创空间总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、机构设置、 管理制度等。（字数上限1500字）二、服务能力1、服务场地众创空间服务场地总面积（而）其中创业团队和企业场地面积（nf）公共服务场地面积（后）自用面积（nf）其他面积（nf）提供创业工位数量（个）创业团队和企业场地、公共服务场地的面积占总面积的比例（%）2.创业团队和企业情况入驻创业团队和企业总数创业团队和企业人员数量其中入驻创业团队数 量其中创业团队人员数量入驻企业数量企业人员数量3.投融资服务情况众创空间自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）4 .服务队伍情况众创空间管理服务人员数量（人）其中：专职专业服务人员创业导师人员数量（人）其中：专职兼职5.年度服务情况年度获得投融资的团队和企业数量年度入驻创业团队和企业数量年度新增注册企业数量年度开展创新创业活动的数量5.众创空间为创业企业和团队提供的服务情况.（字数上限1500字）6 .在创业导师、孵化服务队建设等方面开展的工作情况。（字数上限1500字）7 .为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况。（字数上限1500字）三、服务绩效1 .众创空间成功蜉化案例（不少于2个）2 .在促进科技成果转化及产业化方面工作的情况。（字数上限1500字）3 .在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况。（字数上限1500 字）4 .带动大学生创业就业情况。（字数上限1500字）三、申报材料四、品牌和文化建设主流媒体报道次数 （市级以上）获得荣誉数量（市级以上）1.运营资质相关文件(1)运营主体法人营业执照复印件(加盖公章)；(2)众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件;(3)众创空间团队和企业入驻评估、毕业与退出机制 等管理制度、章程、办法复印件；(4)众创空间2021年度火炬统计报表。2 .服务场地情况表场地地址众创空间 总面积 (m*)其中(而)产权情况创业团队和企业 场地面积公共服务 场地面积自用面积其他面积 自有产权 受托管理 租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件。2受托管理房产须提供受托管理合同、产权证或消防验收证明、布局平面图复印件。3.租赁房产须提供租赁合同、产权证或消防验收证明、布局平面图复印件。3 .众创空间管理服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业是否创业、投融资、企业管理等经 验或 经过创业服务相关培训情况创业、投融资、企业管理等经验或 创业服务相关培训情况说明12须附相关人员学历证明、培训证书等文件复印件。4 .创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域专兼职情况1专职兼职2专职兼职3专职兼职专职兼职须附：1.导师个人简介、众创空间与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料。一、承诺书二、河北省科技企业孵化器认定申报表三、申报材料（一）运营资质相关文件（二）孵化场地情况表（三）孵化资金情况表（四）管理人员情况表（五）创业导师情况表（六）合作机构情况表（七）专业技术服务情况表（专业孵化器必填）（A）自有专业技术服务设备情况表（九）在孵企业情况表（十）毕业企业情况表（十一）宣传报道和荣誉情况汇总表5 .入驻创业团队情况汇总表序号创业团队名称负责人姓 名入驻时间创业团队 人员数量是否转化 为企业转化为企业注 册时间是否迁出迁出时间获得投融资情况是否获得 投融资获得时间投融资金额 （万元）1是否是口否口是口否2是口否口是口否口是口否3口是口否口是口否口是否须附：1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2 .获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。6,入驻企业情况汇总表序号企业 名称统一社会 信用代码入驻团队转化 企业情况注册时间入驻时间企业人员 数量是否迁出迁出时间获得投融资情况是否由创 业团队转 化为企业团队名 称是否获得 投融资获得时间投融资金 额（万元）1是否是口否是否2口是口否口是否口是口否3口是口否口是否口是口否 须附：1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2 .企业的营业执照复印件，加盖入驻企业公章。3 .获得投融资的企业需提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。7 .开展创新创业活动情况汇总表序号活动名称具体时间具体地点活动类型简要概述123须附活动照片、通知、签到表及相关新闻报道材料。8 .孵化资金情况表序号孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）12须附孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。9 .宣传报道和荣誉情况汇总表序号媒体名称宣传报道标题简要概述访问链接12相关荣誉序号奖项名称荣誉等级简要概述访问链接12须附：1.宣传报道的截图或复印件、照片等。2 .荣誉证书等证明材料。、承诺书我单位（）申报河北省2022 年度省级科技企业孵化器所填报内容和提交材料真实、准 确。若填报失实，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后 果。申报单位负责人（签章）：申报单位：（公章）2022年 月 日二、河北省科技企业孵化器认定申报表（一）基本信息孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口 国有企业口民营企业口 其他口类型专业口综合口是否属于 艰苦边远地区是口否口是否报送2021年度火炬统计数据口是口否负责人职 务联系 电话联系人固定电话手 机邮 编E-mai1通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构 成、管理制度等。（字数上限15 00字）（二）服务能力1.孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（nV）其中在孵企业场地面积（而）公共服务场地面积（而）自用面积（后）其他面积（叶）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例（劲2.孵化企业情况可自主支配场地内 在孵企业数量（家）累计毕业企业数量 （家）在孵企业 知识产权 情况 （二选一 填写）已申请专利的 在孵企业情况已申请专利的在孵企业总数（家）已申请专利的在孵企业总数占在孵 企业总数比例（）拥有有效知识产权 的在孵企业情况拥有有效知识产权的在孵企业总数 （家）拥有有效知识产权的在孵企业总数 占在孵企业总数比例（%）每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研发、 生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的 在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研发、生产的 企业占在孵企业总数的比例（%）3.投融资服务情况孵化器自有种子资金或合 作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵 企业数量（家）获得投融资的在孵企业占比（%）4 .孵化服务队伍情况孵化器管理机构人员总数专业孵化服务人员 数量专业孵化服务人员 占机构总人数的比例（）创业导师数量合作机构数量5.孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍。（字数上限15 00字）6.孵化器的特色服务情况介绍。（字数上限15 00字）（三）服务绩效1 .孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况。（字数上限15 00字）.孵化器的成功孵化案例。（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单 介绍企业的发展情况，至少提供2个案例，字数上限15 00字）2 .孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作。（字数上限15 00字）（四）品牌建设孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况。（字数上限15 00字）（五）发展思路、目标及措施孵化器下一步的发展思路、目标及措施。（字数上限15 00字）-7-三、申报材料(-)运营资质相关文件.运营机构法人营业执照复印件。1 .孵化器运营机构设置与职能、管理制度等相关文件复印件。2 .孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。3 .孵化器2021年度火炬统计表。（二）孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地 面积（m?）其中（m，）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务 场地面积自用面 积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：L自有产权证明须提供产权证复印件。4 .受托管理须提供受托管理合同及产权证或消防验收证明复印件。5 .租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证或消防验收证明复印件。