西医内科治疗反流性食管炎诊疗规范.docx
1.西医内科治疗反流性食管炎诊疗规范【病史采集】一、病因：1 .抗反流屏障结构与功能的异常。主要包括食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与 胃底间的锐角等结构和功能上的缺陷所造成的胃食管反流。2 .食管清除作用的降低。在正常情况下，大部分反流食物通过1-2次食管自发和继发性蠕 动收缩可将食管内容物排入胃内，当食管蠕动功能异常时也可造成胃食管反流。3 .食管黏膜屏障功能减低。当反流物进入食管后，食管可凭借食管上皮表面粘液、不移动 水层和上皮屏障发挥其抗酸反流物对食管黏膜损伤的作用。因此任何导致食管黏膜屏障作用下 降的因素都将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。4 .胃酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的损害。二、症状：反流性食管炎最典型、最常见的症状是反酸、烧心。反酸、烧心通常在进食1 小时后左右出现，当患者处于卧位、弯腰或腹压增高时也可以引起。部分患者可因反酸、烧心 的症状引起咳嗽，甚至夜间入睡困难。由于反流物刺激食管，可导致胸骨后疼痛，疼痛可向后 背部、肩部、颈部放射。部分患者也有吞咽困难和胸骨后的异物感，可能由于食管痉挛或者食 管功能紊乱导致。患者如果出现反流性食管炎的症状，建议患者进行胃镜的检查，明确诊断。【诊断要点】胸骨后烧灼感或烧灼痛者，可通过食管腔内pH测定、食管腔内测压，以及胃-食管闪烁显 像，以确定有无GER。应用食管滴酸试验，则可确定症状是否由GER所致。必要时可作食管内 镜及活组织检查来明确诊断【辅助检查】1 .内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。内镜可以确诊反流性食管炎，并可评估其严重 程度并进行分级。同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。2 .食管金艮餐检查可显示下段食管黏膜皱襄增粗、不光滑，可见浅龛影或伴有狭窄等，食管 蠕动可减弱。有时可显示食管裂孔疝，表现为贲门增宽，胃黏膜疝入食管内，尤其在头低位时。3 . 24小时pH监测，是目前检查胃食管酸反流的常用方法。将pH电极放置于下段食管， 以了解昼夜胃食管酸反流的情况。注意检查前3日需停用抑酸剂、促动力剂。对服用质子泵抑 制剂者，需停药1周。检查过程中，需避免pH电极发生移位，而出现假阳性或假阴性。4,食管测压，能显示下食管括约肌压低下，一过性下食管括约肌松弛，食管蠕动收缩波幅 低 下等，这些是胃食管反流的病理基础，约半数患者测定结果正常。食管测压有助于判断不同 原因的食管源性胸痛，也有助于食管pH监测的电极定位。【鉴别诊断】1 .以消化不良症状为主要表现者：应与其他原因引起的食管炎、消化性溃疡、各种消 化 不良，胆道疾病及食管动力疾病相鉴别。2 .以胸痛为主要表现者：应与心源性胸痛相鉴别。有临床症状的病人可试用质子泵抑 制 剂，如治疗有效，考虑反流性食管炎可能性大。3 .以吞咽困难为主要表现者：应与食管肿瘤、其他原因所致食管狭窄、贲门失弛缓症 等 相鉴别。4 .伴有呼吸系统症状者：应除外呼吸系统疾病。【治疗原则】一般治疗：生活习惯的改变是反流性食管炎治疗的基础，少食，每餐吃8成饱。抬高床头 15s 20cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。以下措施可减少 反流：戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、 咖啡、刺激性食品等。避免使用减低胃食管动力的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多 巴胺受体激动剂、钙离子拮抗剂、茶碱、B 2肾上腺素能受体激动剂等。【药物治疗】1 .抑酸治疗：GERD根本上是动力障碍性疾病，阻止胃内容物反流是治疗的关键，但迄今 为止，抗反流的促动力药物疗效不尽人意，而抑酸剂能迅速缓解症状，治愈食管炎，因而抑酸 治疗是目前治疗反流性食管炎的最主要方法常规剂量H2受体拮抗剂（H2-receptor antagonist, H2RA）对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显 可缓解多数病人的症状 但对C级以上的RE愈合率差。 该类药物对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，故仅用于A/B级食管炎患者。强力抑 酸药PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性 食管炎的患者。常用的药物有奥美拉口坐（40mg/a）,雷贝拉哩（20哨/日），埃索美拉哩 （40mg/ '日）等。反流性食管炎患者需用PPI的剂量为消化性溃疡治疗量的两倍，疗程至少 8-12 周。2 .促动力药：促动力药有一定的治疗作用，但单独使用疗效差，其不良反应也限制了它们 的应用。提高LESP的药物正在研究中。3 .其他：制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、翎等的碱性盐类及其复合制剂， 可用于解除症状。铝碳酸镁有吸附胆汁的作用，能保护食管黏膜，有利于食管炎的愈合。4 . PPI （质子泵抑制剂即H+/K+-ATP酶抑制剂）治疗食管炎8周的愈合率约为90九 治疗 8周后需要复查胃镜，了解食管炎的愈合情况，如食管炎未完全愈合，则疗程要延长至12周。5 .维持治疗：PPI几乎可以愈合所有的食管炎，但停药6个月后的复发达80%,反流性食管 炎必须进行维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药，维持治疗药物用量无统一标 准，多用常规剂量的PPI。按需（on-domand）服药，即出现症状后病人自己服药至症状被控制是 不错的选择，能减少患者的用药量并节省费用，应选用起效快的PPI。【疗效标准】1 .痊愈：症状消失，胃镜检查食道炎症消失，溃疡愈合。2 .有效：症状明显减轻，胃镜检查食道炎性病变明显减轻，溃疡有不同程度的减轻。3 .无效：症状无明显变化，胃镜下食道病变无明显变化【出院标准】1 .诊断己明确。2 .治疗后症状缓解或明显减轻。
