中国1型糖尿病诊治指南2021版主要内容.docx
中国1型糖尿病诊治指南2021版主要内容新版指南内容更加丰富，涵盖流行病学、自然病程与分期、诊断与分型、 血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、低血糖 防治、社会心理问题及对策、预测与预防等。推荐意见的目标人群为T1DM 患者，既包括儿童青少年、成人经典T1DM ,也包括成人隐匿性自身免疫 糖尿病（LADA ）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（LADY ）患者。要点一：更新流行病学数据，我国T1DM发病率呈现快速增加趋势2016年全年龄T1DM全国性调查发现,2010至2013年我国每年新增约 13000例经典T1DM患者，全年龄人群T1DM发病率为1.01/10万人年， 发病高峰在1014岁年龄组（1.93/10万人年），发病率有着明显低年龄 化倾向，此外还包括如下特点：a虽然我国T1DM发病率较低 但发病增长速度快 低于15岁人群T1DM 发病率在过去20年间增加了近4倍。a由于人口基数大,儿童青少年T1DM绝对患病人数居世界第4位。a成年T1DM患者占比大,年龄220岁者占新发T1DM人群的65%0要点二：首次提出RZ临床T1DM"的概念 新版指南增添了 T1DM分期,并首次提出了 "亚临床T1DM”的概念, 目的在于推动T1DM的早期诊断及预测、预防。根据自然病程研究T1DM 可分为以下三期，所谓亚临床期指的是尚未出现症状的1期和2期:A1期：免疫紊乱期，出现2个或以上胰岛自身抗体，但血糖正常。>2期：血糖异常期，存在胰岛自身免疫，处于糖尿病前期，尚无临床症 状。»3期：糖尿病期，血糖达到糖尿病诊断标准，出现临床症状。要点三：明确将LADA/LADY划分到T1DM范畴新版指南从免疫病因角度，将T1DM分为自身免疫性T1DM或特发性T1DM两种亚型,将LADA和LADY归类于前者。特发性T1DM指的是 一类病因未明的糖尿病的暂时性诊断。除经典T1DM外，早期临床表现与T2DM类似的T1DM亚型LADA或 LADY,在新版指南中被重点纳入,希望引起更广泛的关注。在我国，1529岁初诊T2DM患者中，单一谷氨酸脱竣酶抗体（GADA ）阳性患者占比达11.7% ， 30岁以上者占5.9%0据此推算，我国LADA患者数量约1000万,居世界首位,且LADA是成人T1DM的主要亚型（占2/3 X要点四：全新T1DM诊断流程图新版指南提出了实用的T1DM分型诊断流程，同时强调T1DM的临床表 现异质性大，诊断较困难。其中，年轻（ 20岁）起病、发病时"三多一 少"症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是主要依据。图1经典T1DM与LADA的诊断流程图注：T1DM为1型糖尿病；LADA为成人隐匿性自身免疫糖尿病；PD-1 为程序性死亡受体1 ； PD-L1为细胞程序性死亡配体1 ； T2DM为2型糖 尿病。a疑似LADA人群的特征：（1）有T1DM或自身免疫性疾病家族 史;（2 ）体重指数25 kg/m（ 2国际共识为27 kg/m2 ）;（ 3 ）起病 年 龄60岁。b疑似T1DM的特征:（1）起病年龄20岁；（2 ）以酮 症或酮症酸中毒起病；（3）起病时"三多一少"症状明显；（4）起病前非 肥 胖；(5 )病程1年内刺激后C肽 600 pmol/L ; ( 6 )依赖胰岛素治 疗6个月。c疑似单基因糖尿病的特征：(1) 6月龄前发病；(2)起病年 龄20岁+胰岛自身抗体阴性;(3 )起病年龄为2030岁+胰岛自身抗体 阴性+非肥胖；(4 )持续性轻度升高的空腹血糖和糖化血红蛋白+一代家 族史；(5 )新生儿期有高胰岛素性低血糖症;(6 )母系遗传，伴听力受损、 视神经萎缩或骨骼肌表现等；(7)与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现, 有严重胰岛素抵抗；(8)合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力 听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他 自身免疫病等可疑与基因突变相关者。d随访C肽变化：病程3年内随机 C肽200 pmol/L ,考虑为特发性T1DM ;如C肽200 pmol/L ,考虑 为 T2DM。要点五：调整血糖控制目标新版指南中,HbAlc仍然是临床常用的血糖控制评价指标,不过随着血 糖监测技术和治疗方式的进步，指南对于部分人群的HbAlc控制目标有 所更新：a对使用CSII或规律监测血糖(如使用CGM )及具有残存0细胞功能的 新发T1DM儿童青少年，建议HbAlc7.0% ;A对低血糖识别困难或发作较频繁，既往有严重低血糖或资源匮乏的T1DM儿童青少年，建议HbAlc<7.5%o要点六：胰岛素治疗首次提及双胰岛素类似物指南指出，胰岛素替代治疗的理想方案是将血糖维持到目标范围，同时允 许在进餐和运动方面具有灵活性，患者应坚持饮食控制和运动，并进行血 糖监测，掌握根据血糖监测结果调整胰岛素剂量的技能，控制高血糖并预 防低血糖的发生。a推荐1型糖尿病（T1DM ）患者优先使用每日多次胰岛素注射（MDI） 或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案进行治疗；a推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险；>T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化；a推荐T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC ）法，灵活调整餐 时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动；a推荐T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术 的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查 胰岛素注射和输注部位。指南首次提及双胰岛素类似物:目前上市的双胰岛素类似物仅有德谷门冬双胰岛素，其基础成分德谷胰岛 素发挥超长、平稳的降糖作用，满足持续的基础胰岛素需求，控制空腹血 糖。餐时成分门冬胰岛素注射后迅速起效，控制餐后血糖。德谷门冬双胰 岛素的作用持续时间超过24h ,给药23d后达到稳态。FDA批准其用于21岁的T1DM , EMA批准其用于之2岁的T1DM ,德谷 门冬双胰岛素2019年获批在中国上市，用于治疗成人T2DM ,国内暂无 T1DM适应证。要点七：有关T1DM的非胰岛素类辅助药物有关T1DM的非胰岛素类辅助药物，指南共提及了二甲双肌、普兰林肽、 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA 1二肽基肽酶IV抑制剂（DPP- 41 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i ）和阿卡波糖6大类药物。指南指出，部分非胰岛素类药物可辅助降血糖，在一定程度上可拮抗长期 胰岛素治疗的副作用，如低血糖、体重增加、胰岛素抵抗、心血管风险增 加等，有些药物还可能具有心血管和肾脏获益,如GLP-1RA和SGLT2i0达格列净和索格列净已在欧盟获批治疗体重指数227 kg/m人2且胰岛素 控制不佳的T1DM ,目前我国尚无SGLT2i获批用于T1DM的治疗。若遇 特殊情况，对胰岛素控制不佳的肥胖T1DM患者，经知情同意可考虑采用 达格列净或索格列净，或酌情加用GLP-1RAO需要注意的是，非胰岛素 类辅助药物治疗T1DM的证据有限，且在儿童青少年患者中使用尚有年龄 限制。要点八：强调血糖监测，建议首选CGM持续葡萄糖监测（CGM ）系统可提供连续全面的血糖信息，发现不易被传 统监测方法观察到的高血糖和低血糖，从而显著降低HbAlc ,减少低血 糖的发生及血糖波动，而且CGM较自我血糖监测更具成本效益。因此，基于CGM的广泛使用和证据，新版指南推荐优先采用CGM ,尤 其对血糖波动大、低血糖感知受损和无法解释的高血糖患者；将基于CGM 的葡萄糖在目标范围内时间作为血糖控制目标，并强调CGM的使用及评 价规范。要点九：规范临床管理路径新版指南增添了 T1DM的首诊管理、住院管理、随访管理及教育管理等实 用临床流程；介绍了 T1DM管理团队的构成、工作职责及管理路径，强调 建立多学科团队对T1DM综合管理的重要性及有效性。参考资料:1何斌斌，李霞，周智广.中国1型糖尿病诊治指南2021版)解读J. 中华糖尿病杂志，2022, 14(11) : 1123-1127. DOI: 10.3760/ll5791-20221017-00605.2中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中华 医学会内分泌学分会，等.中国1型糖尿病诊治指南( 2021版)J.中 华糖尿病杂志，2022, 14(11) : 1143-1250. DOI: 10.3760/ll5791-20220916-00474.
