安全机械通气的监测 附机械通气治疗急性呼吸功能衰竭患者的护理分析.docx

综述目的越来越多的证据表明自主呼吸的害处，无论太弱或太强，都可能损伤肺和膈 肌。本综述的目的是了解为什么我们需要监测安全自主呼吸，并了解在辅助通气 过程中每项监测的目标值以保持安全自主呼吸。最近发现有时候，肺保护通气会和膈肌保护相矛盾。例如，对于ARDS患者，抑制 呼吸肌活动对于减少因强烈自主呼吸引起的肺损伤非常必要，但是也可能有膈肌 萎缩的风险。因此，我们当前的目标是在辅助通气期间，维持适度的自主呼吸。 为了达到这个目标，有许多床旁监测技术（例如平台压监测、气道闭合压、呼气 末闭合压、食道气囊测压术，电阻抗断层摄影术）。每个监测的目标值正在积极 研究中，从肺和隔膜保护的角度促进“安全”自发呼吸努力。总结我们总结了在辅助通气过程中安全自主呼吸需要监测的原因，以及每种监测 的目标值是什么，以促进在辅助通气期间“安全”自主呼吸。简介长期以来，大家认为在机械通气期间，无呼吸肌活动或呼吸肌活动减弱会导 致膈肌萎缩或功能失调。最近发现膈肌萎缩与延长机械通气、延长ICU住院时 间以及ICU患者发生并发症的高风险相关。从膈肌保护的观点来看，在ICU患 者辅助机械通气期间，肌肉自主活动应该有益。然而，膈肌保护有时与肺保护相 矛盾：如果自主呼吸努力强烈，辅助通气期间的自主呼吸努力可能有损伤肺和膈 肌的风险。确实，为了使强烈的自主呼吸（如大潮气量、高的跨肺压、高的跨血 管压力、人机不同步）对肺损伤最小化，需要使用肌松药抑制呼吸肌活动。因此, 在辅助通气期间，临床医生可能会面临如何决定及如何床旁监测所谓“安全”自主 呼吸的困难，怎样既能保护肺，又能保护膈肌。因此，本综述简要概括在辅助通 气期间，为何我们需要监测自主呼吸、如何在床旁实施、以及每项监测的目标值, 从而维持辅助通气期间“安全”的自主呼吸。为什么在辅助机械通气过程中需要监测安全自主呼吸？1、强烈的自主呼吸损伤肺和膈肌肺膨胀是由跨肺压决定的，即气道压和胸腔压的差值：PL=Paw-Ppl,因此, 当肺表面的压力（即Ppi）由于自发呼吸努力而变得足够负时，或当气道压力（气道 正压通气）变得足够正时，肺就发生了膨胀。当辅助通气期间，保留自主呼吸这 种自发努力使肺暴露于膈肌收缩所产生的负Ppi和呼吸机所产生的正Paw,从而 放大肺的膨胀。越来越多的证据表明，无论是直接的还是间接的，自发作用都可能导致和/ 或加重肺损伤，特别是当自发作用的强度是“剧烈的”时。这里描述了几种潜在的 机制:第一，局部和全部过度膨胀，第二，肺灌注增加，第三，患者-呼吸机不同 步。（1）局部和全部过度膨胀：机械通气期间，强烈的自主呼吸努力可能增加 PL和潮气量，即通过降低Ppi引起全肺过度膨胀。另外，在膈肌收缩时，强烈 的自发努力可能导致负Ppi分布不正常，通过从其他肺区域（例如非依赖性肺（称 为摆动呼吸）或呼吸机吸入气体，导致肺背侧局部过度膨胀。因此，局部和全部 过度膨胀会导致肺损伤。（2）肺灌注增加：强烈的自主呼吸努力产生负向胸腔压，导致跨血管压升 高，即血管内外的压力差。跨壁血管压力是使胸内血管扩张的净压力。一项标志 性研究显示，容量控制通气期间（潮气量和胸腔内压恒定不变），强烈的自主呼 吸努力可以导致ARDS患者肺水肿。（3）人机不同步：人机不同步可能会导致额外肺损伤。例如，“呼吸叠加”, 即在一次呼吸努力后出现两个连续的吸气，可能是有害的，因为传递的潮气量已 经增加了。值得注意的是，在高呼吸驱动的患者，呼吸叠加更加常见。许多研究显示，在辅助通气期间，强烈的自主呼吸努力也能损伤膈肌，也就 是，负荷增加导致膈肌损伤对临床预后有不良影响。需要更多的试验和临床数据 使负荷引起的膈肌损伤的概念成为定论。2、无自主呼吸或弱的自主呼吸会造成膈肌损伤无自主呼吸或弱的自主呼吸会造成膈肌萎缩和损伤，造成临床预后恶化，如 机械通气时间延长、再插管及病死率升高。这种情形在临床很常见。实验研究显 示，在辅助通气期间（与控制通气相比），维持膈肌活性可以预防肌肉萎缩和横 膈膜力量的丢失。值得注意的是，近期研究显示，辅助通气期间，维持膈肌活性 可以部分逆转转换为控制通气后的肌肉萎缩。因此，为了避免辅助通气期间有害的自主呼吸，既不太强也不太弱，需要我 们密切监测ARDS患者自主呼吸努力的强度。如何在辅助机械通气过程中监测安全的自主呼吸？这里，我们描述5个有代表性的方法评估肺张力、自主呼吸努力的强度和通 气方式，均为无创、床旁易操作（表1）。（1）平台压和驱动压：吸气气道压分为两部分，阻力压力，产生气流通过 气道，肺泡压力，扩大肺泡和胸壁。气道峰压包括阻力和肺泡两部分，但由于在 吸气末无气体流动（通过短暂的吸气阻塞），平台压可以真实反映肺泡压（扩大 肺泡和胸壁）。因此，基于肺泡过度膨胀是呼吸机相关肺损伤的主要原因，推荐 ARDS患者的平台压低于30cmH2O。这一概念在被动条件下（即无自发呼吸努力） 已被广泛接受，但最近的一些临床研究表明，假设呼吸肌肉不存在吸气和呼气活 动，在辅助机械通气时可以安全地测量平台压力。如果吸气末（即流速为0）, 呼吸肌完全放松，平台压可以包括自主呼吸努力的隐性组成部分（即膈肌收缩产 生负的胸腔内压），因此，从理论上讲，与被动情况下相比，Ppi增加的幅度与减 少的幅度相同。另外，一项对154位ARDS患者的回顾性分析也明确，在辅助 通气期间，平台压、驱动压和呼吸系统顺应性可以被测量，高驱动压和肺顺应性 降低都与病死率增加相关。因此，辅助通气期间测量平台压的方法看起来安全且 有意义：显著平台压低于30cmH2O,避免因强烈自主呼吸努力而引起整体过度 膨胀，被动通气期间也类似（表1）。（2）气道闭合压：其中一种评估床边呼吸驱动的无创方法是气道闭塞压力 （P0.1）,即在气道闭塞的前100毫秒内Paw的变化。由于患者在突然闭塞的前100 毫秒对机械负荷没有有下意识的反应,P0.1可以作为辅助通气时呼吸驱动的合理 估计。近期的文献显示P0.1在床旁检测评估呼吸驱动是可靠的，而且对检测区 分自主呼吸努力敏感性特异性很高，其中强烈自主呼吸努力（定义为食道压力时 间值大于200cmH20 s/min）,自主呼吸努力不足（或偏弱）（定义为食道压力时 间值小于50cmH2O s/min）。因此，当前综述建议医师维持P0.1高于l-L5cmH2O （防止努力不足）低于3.5-5cmH2O （防止自主努力过强）（表1）。（3）呼气末气道闭合压：由自发呼吸引起的对闭塞气道（Pocc）的气道压 差值可以简单地通过按压市买呼吸机上的呼气气道阻塞底部来实现，它与呼吸肌 肉产生的压力有关，以膨胀呼吸系统，Goligher团队最近的一项生理学临床研究 显示APocc可以检测过度肌肉压力和动态跨肺压的波动，而且具有较高的敏感 性和特异性。他们开发了利用APocc预测肌肉压力和动态跨肺压力变化的公式, 公式如下：预测的肌肉压二-3/4 XAPocco预测的动态跨肺压力变化=（气道峰压-呼气末正压）-2/3 XAPocco为了避免辅助通气期间过度的自主呼吸努力，推荐预测肌肉压低于 13-15cmH2O,预测的动态跨肺压力变化低于16-17cmH2O （表1）。（1）食管气囊测压法:食道压是胸腔内压很好的替代，因此，食管气囊测压 法可以在床旁提供四个重要参数监测辅助通气期间安全的自主呼吸：肺膨胀压、 自主呼吸努力强度、跨血管压、人机不同步。首先，严重肺损伤的兔子实施辅助 通气时，尽管实施肺保护通气策略，强烈的自主呼吸努力增加吸气跨肺压，加重 肺损伤。因此，基于食道压计算跨肺压可以帮助医师减少因强烈自主呼吸努力造 成的肺泡的过度膨胀。近期文章推荐医师维持吸气跨肺压低于20-25cmH2O（即正 常生理值上限）（表1）。其次，评估自主呼吸努力对维持适度水平的呼吸肌活性 非常重要。因此，近期研究推荐医师维持食道压负向变化范围在-12至-8cmH2O 和-3至-5cmH2O （表1）。第三，通过食道压评估跨血管压，对测量ARDS患者 的容量状态非常有帮助。通过辅助通气期间形成负的跨肺压，食道压可以检测到 潜在的肺水肿。第四，常规监测，如气道压和气流可能会掩盖很多患者-呼吸机 的相互作用。尽管常规监测可以发现呼吸叠加，食道压可以检测另外一种人机不 同步（如无效吸气努力、反向触发），这些对临床预后有不良影响。近期前瞻性 研究完美显示，危重病人存在大量的无效呼吸，与机械通气延长和病死率增加密 切相关。因此，需要保证密切监测人机交互作用。（2）电阻抗成像技术（EIT）： EIT是无创、床旁监测系统，通过高频低幅 的电流监测机械通气的分布规律。重建的EIT图像代表每个像素（AZ）的相对阻 抗变化，与数据采集开始时的方便参考相比较。胸腔阻抗的大部分变化是由肺内 气体量的增加/减少引起的。止匕外，EIT器件具有0.02秒的高时间分辨率。因此, 电阻抗成像是评价床边通气分布的一种合适的工具。EIT可能有助于发现辅助通气过程中自主呼吸的危险。先前的研究显示，EIT 对于监测辅助通气期间强烈自主呼吸导致的呼吸不规律（即摆动呼吸）很有帮助。 这可能会在早期吸气时，通过从非依赖肺区或直接从呼吸机吸取气体，导致依赖 区肺局部过度膨胀和潮气量补充。事实上，大部分依赖努力的肺损伤被证明发生 在依赖肺，同样的区域，强烈的努力导致局部过度膨胀和潮气量补充。近期一项 EIT监测临床研究证实,40%自主呼吸试验失败的ICU患者存在巨大的摆动呼吸, 其与呼吸频率增快、P0.1升高、呼气末CO2升高等呼吸窘迫临床体征呈正相关。 因此，EIT在预测损伤发生的位置（包括区域）以及在辅助通气过程中谁将遭受自 发呼吸的风险方面有很大的潜力（表1）。综合所有的实验和临床资料，自发努力，无论是太强或太弱，都对肺和膈肌 功能和可能的临床结果有负面影响。几种自发活动的无创监测可以提供可靠的措 施,以促进ARDS的“安全”自发治疗，最近的综述中提供了维持适度呼吸肌活动 的具体目数值。还需要进一步的研究来确认如何维持“安全”的自主呼吸;以及它 是否能改善ARDS患者的临床结果。Table 1. Target values to facilitate 'safe' spontaneous breathing during mechanical ventilationDetect the risk of vigorousDetect the risk of insufficientlyspontaneous effortweak spontaneous effortPlateau pressure>30cmH2OAirway ocdusion pressure (P0.1)>3.5-5cmH2Ogl-l.ScmH?。End-expiratory airway ocdusionPredicted muscle pressure013-15cmHz。Predicted dynamic P( swing。16-17 cmH2OEsophageal balloon manometryInspiratory P,>20-25 cmH2ONegative swing in P9l之一12 t。一8cmH?。<-3 to -5cmH2OElectrical impedance tomographyPendelluft phenomenon总结我们更新和总结了在ARDS机械通气中促进安全自主呼吸的简单监测方法。 未来的研究需要将探讨通气策略以维持适度的自主呼吸活动水平。机械通气治疗急性呼吸功能衰竭患者的护理分析【摘要工目的：分析急性呼吸功能衰竭患者在接受机械通气治疗期间的有 效护理措施及其应用效果。方法：对照组患者提供常规护理，同期观察组则运用 针对性护理。结果：观察组的抢救成功率为96.67%,对照组为86.67%,且比较 中P<0.05;观察组的胃肠胀气、精神恐惧、皮肤受损等并发症率均低于对照组， 且P<0.05o结论：对于急性呼吸功能衰竭患者在其机械通气治疗期间运用针对 性护理，有利于提高患者的抢救成功率并降低其并发症风险。【关键词工急性呼吸功能衰竭;机械通气;护理;效果急性呼吸功能衰竭是由于各类病因导致患者肺通气及换气功能的严重性障 碍，使得患者无法顺利实现气体交换，造成缺氧以及二氧化碳潴留，与此同时诱 发生理功能以及代谢紊乱，该疾病对于患者生命安全产生严重威胁。目前，机械 通气是对急性呼吸功能衰竭患者进行治疗的有效措施，为了确保患者的治疗效果 以及安全性，还需做好科学的护理配合1。以下将着重分析急性呼吸功能衰竭 患者在行机械通气治疗期间的护理措施与临床效果。1资料以及方法1.1 临床资料抽取2017年1月2020年1月本院60例急性呼吸功能衰竭患者，依据护 理模式分组，即观察组：30例,男/女：18/12;年龄2465岁，均值为（39.5±0.3） 岁;原发病：急性呼吸窘迫综合征患者16例，重症哮喘患者6例，颅脑外伤患者 7例,以及急性心源性肺水肿患者1例。对照组：30例,男/女：17/13;年龄22 66岁，均值为（38.9±0.5）岁;原发病：急性呼吸窘迫综合征患者15例，重症哮 喘患者7例，颅脑外伤患者6例，急性心源性肺水肿患者2例。2组临床资料对 比 P>0.05o1.2 方法2组患者均接受机械通气治疗，在此期间对照组患者提供常规护理，如密切 加强生命体征指标监测，结合患者实际情况调整机械通气参数，同时对于神志清 醒患者给予心理疏导，并严格遵医嘱加强药物护理和营养护理等;同期观察组则 运用针对性护理，措施如下：（1）心理护理：对于意识清醒的患者在上机治疗时容易出现担忧、顾虑甚 至恐慌等负面心理。所以需要保持热情且耐心的态度，向患者解释机械通气治疗 的必要性和安全性以及注意事项等，加强患者心理疏导，尽快缓解其担忧紧张等 负面情绪，从而提升患者的配合度及依从性，使患者逐步适应呼吸机放气和输气 过程，从而降低主观性的人机对抗。对于长时间使用机械通气治疗的患者来说可 能出现依赖性，如担忧撤机后病情进一步加重。所以需要给予患者鼓励及指导， 帮助其恢复自主呼吸功能提高患者的自信心，从而实现及早撤机；(2)病情监护：密切监测患者呼吸频率以及胸廓活动情况等是否与呼吸机 实现同步，同时定期进行患者的肺部听诊、判断双侧呼吸音、啰音以及哮鸣音等 是否改变，同时密切监测血压和心率等指标，针对出现的恶性心律失常情况应进 行及早通报并给予纠正。同畤密切监测神志和生命体征指标的变化，若患者表现 出烦躁不安以及呼吸急促等情况时，应警惕人机对抗。对于病情好转后猝然表现 出面色潮红、精神兴奋等情况，应警惕过度通气而导致的代谢性碱中毒；(3)气道护理：加强气道湿化管理，通常温度需控制在37左右，湿度为 100%o协助患者进行吸痰，在吸痰之前进行高浓度吸氧，同时吸痰过程中注意 维持动作轻柔和敏捷，避免吸痰时间太长；(4)营养护理：此类患者长时间接受机械通气治疗，机体能量消耗较大， 容易出现免疫力降低并诱发感染等情况。所以需加强科学的营养护理，结合其情 况进行肠内营养支持和给予肠外营养支持，同时确保高维生素、高蛋白以及高能 量，从而提升抵抗力及耐受能力。1.3 评价标准(1)比较2组患者的抢救成功率和死亡率；(2)统计2组患者的胃肠胀气、精神恐惧以及皮肤受损等并发症情况。1.4 统计学方法涉及数据以SPSS19.0分析，数据标准差以()描述，组间数据t、2检验, P<0.05即组差异有统计学意义。2结果2.1 抢救效果对比观察组抢救成功：29例，死亡：1例，观察组的抢救成功率为96.67%;对照 组抢救成功：26例，死亡：4例，对照组为86.67%,观察组抢救成功率高于对 照组,且比较中PV0.05。2.2 并发症情况对比观察组并发症率：胃肠胀气：3例(10.00%),精神恐惧：1例(3.33%), 皮肤受损2例(6.67%);对照组并发症率：胃肠胀气：10例(33.33%),精神恐 惧：6例(20.00%),皮肤受损8例(26.67%),观察组的胃肠胀气、精神恐惧、 皮肤受损等并发症率均低于对照组，且P<0.05。3讨论急性呼吸功能衰竭，属于临床中发病率较高的急危重症，患者由于，各类病 因造成气体交换发生障碍，并诱发缺氧以及二氧化碳潴留等，该疾病对于患者的 生命健康具有严重威胁，通过进行机械通气治疗有助于降低患者的病死率。然而 此类患者多数为突发疾病且进展迅速，患者的心理状态较差，与此同时在机械通 气治疗过程中由于缺乏良好的配合能力，使得治疗效果受到影响，容易出现人机 对抗等不良情况2卜4。本次研究中，针对观察组患者采用针对性护理，从对比结果来看，该组的护 理效果优于同期采用常规护理的对照组。观察组的抢救成功率高于对照组，同时 胃肠胀气、精神恐惧以及皮肤受损等并发症率低于对照组。提示，运用针对性护 理更有利于提升急性呼吸功能衰竭患者的护理价值。分析原因，在于针对性护理的运用能够充分结合此类患者的患病情况、心理 状态以及机械通气治疗过程中的实际情况，从而给予营养护理病情监护、心理疏 导以及气道护理等更具针对性的护理干预，有利于确保护理效果，因此可更有效 的改善患者依从性和配合度，从而提升患者的抢救成功率并降低并发症风险。综上所述，对于急性呼吸功能衰竭患者在其机械通气治疗期间运用针对性护 理，有利于提高患者的抢救成功率并降低其并发症风险。参考文献于海丽，朱曼曼，徐元元，等.机械通气治疗重症胸外伤合并急性呼吸窘迫 综合征的护理J.国际移植与血液净化杂志,2019, 17 (1)： 28-30.吴玉珊，梁建爱，罗丽秋.治疗性沟通配合气道护理在有创机械通气患者中的应用J,齐鲁护理杂志,2019, 25 (22)： 66-68周屏,呼吸衰竭机械通气患者进行系统呼吸护理的效果观察J .医药前沿， 2019, 9 (34)： 139-140.郭佳馨，缪羽，庄华敏.基于个体差异化评价的护理干预在呼吸衰竭机械通 气患者中的应用效果J.护理实践与研究，2018, 15 (22)： 21-23.