医院心血管科胸痹心痛病（冠心病心绞痛）中医诊疗方案.docx

医院心血管科胸痹心痛病（冠心病心绞痛）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准（ZY/T001. 1-94）、1990年中西结合 心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家 中医药管理局胸痹急病协作组中医心病诊断疗效标准与用 药规范。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、 左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短, 自汗，甚则喘不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可 疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心 跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。 根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影 检查以明确诊断。有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻无效：症状基本与治疗前相同加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常改善：缺血性ST段回升达0. 05mV以上，但未恢复到正 常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变 为直立，房室或室内传导阻滞改善无效：缺血性ST段不变加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低 0.05111V以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立 T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）2、中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效疗效指数（n）二（疗前积分-疗后积分）/疗前积分X100% 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70% 有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少30%70% 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积 分减少30%加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0（二）评价方法1、临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2、生存质量评价、采用西雅图心绞痛量表进行评价3、远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血 管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉 搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。2、西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；2007年中华医学会 心血管病学分会不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南。3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心 绞痛分级标准。（二）证候诊断1、心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、 苔白腻，脉滑涩。（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗 或紫暗，苔白，脉弦滑。2、心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移， 身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫， 或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细， 或结代。（2）气虚血瘀、痰浊阻络证：在前症的基础上兼见肢 体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻 或厚，脉弦或弦滑。（3）气阴两虚，心血瘀阻证：胸部隐痛，固定不移， 甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质 黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。（4）痰阻血瘀证：胸脱痞闷如窒而痛，或痛引肩背， 气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻, 脉滑。（5）气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：胸闷痛，疲 乏气短，善太息，口干，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两 胁下胀痛，畏寒。舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。（6）热毒血瘀证：胸痛发作频繁或加重，口干口苦， 口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉 弦滑或滑数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1、心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证治法：芳香温通苏合香丸，心宝丸，麝香保心丸含服。（2）气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血速效救心丸，复方丹参滴丸，发作时10T5粒舌下含服2、心痛缓解期治疗（1）气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络方剂：补阳还五汤加减。黄芭，丹参，川苟，赤芍，当 归，地龙，桃仁，红花，甘松。中成药：芭参益气滴丸，养心氏片，步长脑心通胶囊等。（2）气虚血瘀，痰浊阻络证治法：益气化瘀，豁痰通络方剂：参红通络方加减。生晒参、红景天、丹参、水蛭、 瓜萎、廷白、甘松、石菖蒲。中成药：（3）气阴两虚，心血瘀阻证治法：益气养阴，化瘀通络方剂：生脉散合丹参饮加减。生晒参，麦冬，五味子, 丹参，檀香，砂仁。中成药：心通口服液，益心舒胶囊，心悦胶囊等；（4）痰阻血瘀证治法：化痰泄浊，活血化瘀方药：瓜萎蓬白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜萎、蓬白、 半夏、桃仁、红花、川苟、赤芍、丹参、郁金。痰热者，可 予小陷胸汤合黄连温胆汤加减。中成药：丹萎片、银丹心脑通软胶囊等。（5）气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）治法：益气化瘀，理气通络，平调寒热方剂：伏寒方加减。黄茂、白术、当归、知母、元柏、丹参、仙灵脾、仙茅(或鹿角霜)、枳壳、青皮、半夏、砂 仁。中成药：血府逐瘀胶囊合金匮肾气丸等；(6)热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀方药：冠心n号加减。丹参、赤芍、川苟、红花、虎 杖、黄连、毛冬青、生地等。中成药：心脉通胶囊。注：除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度 不同而对症治疗。轻者可用丹参饮。较剧烈明显者，加元胡、 甘松，或酌加乳香、没药以开导经脉，活血定痛。若心痛剧 烈，加水蛭、全蝎、僵蚕、娱蚣、土虫。也可加血竭粉与三 七粉和匀吞服，每次1.5克，1日3次。针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长， 有时整天均胸闷不适，且多伴有心烦、少寐、头晕、健忘、 腰酸、手足心热等一系列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心 神失养，给予补肾宁心方加减：熟地、山萸肉、知母、黄柏、 珍珠母、磁石、代赭石、龟板、生百合、炒枣仁、远志、丹 参、青皮、仙灵脾。兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，可用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。兼阴虚者，症见心烦、口干、手足心热或潮热，腰膝酸 软，可用二地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓。偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足 心热，舌红暗，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。给予稳心1号 加减。生地，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，茯苓，枳壳, 青皮。偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短， 心悸，失眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白，脉 沉弦或沉弦细。给予稳心3号加减。当归，白芍，川苛、柴 胡，薄荷，茯苓，白术，甘草，吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温 胆汤合小陷胸汤加减。（二）辨证选择静脉注射剂选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹红 注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液、苦碟子 注射液、血栓通注射液、盐酸川苜嗪注射液、丹参多酚酸盐 注射液，或其它治疗冠心病心绞痛的活血化瘀中药注射液。（三）中医特色疗法1、针刺治疗（1）主穴：内关、都门、膻中、心俞、膈俞、厥阴俞方中内关是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一, 通于阴维脉，对心脏有特异性的作用，可统治一切心胸疾患;都门穴是手厥阴心包经的郑穴，郑穴本身具有急救的功能, 郑门具有宁心、安神、理气、活血的功效。早在针灸甲乙 经中有：“心痛，帆啰呕血，惊恐畏人，神气不足，郅门 主之”的记载。膻中为心包之募穴，又为气会，以疏调气机， 宣通胸阳。上述主穴不论寒热虚实均可应用。心俞是心脏的 背俞穴，脏病取俞，阴病治阳，有益气宁神、活血通络、强 心止痛的作用；膈俞是血之会穴，有活血养血的作用；厥阴 俞为心包之背俞穴，根据脏病多取背俞的原则，取之以调理 心气、通络活血。(2)穴位加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里；气滞血瘀证： 主穴加气海、血海、太冲；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、 足三里；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰 隆、中脱；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴都、足三里、 血海；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中脱；气虚 气滞、寒热错杂证(伏寒证)：主穴加足三里、关元、血海、 至阳；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪。(3)方法当患者心绞痛发作时，嘱患者取仰卧位，充分暴露两侧 前臂，取内关、郑门二穴常规消毒后毫针直刺各0.8寸，施 以快速小幅度捻转补法一分钟，令针感向肘部放散，能达侧 胸或前胸最佳，留针五分钟后再次重复前手法，留针20分 钟，再次行上述手法1次，然后出针。膻中穴向下沿皮横刺 0.8-1寸，施捻转的平补平泻手法1分钟，留针20分钟。心俞，膈俞，厥阴俞三穴均向正中线斜刺1T. 5寸，施 捻转补法1分钟，提插捻转至有酸麻感串至前胸，留针20 分钟。上述主穴和配穴均日1-2次，交替应用。上述穴位为常规毫针刺法，其中足三里、阴都、至阳、 关元行补法；血海、巨阙、中脱用平补平泻手法；丰隆用泻 法。2、穴位敷贴(1)主穴主药主穴：心俞、膻中、内关。主要药物：丹参、红花、川苜、元胡、冰片。(2)穴位及药物加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里，主要药物加 肉桂、吴茱萸；气滞血瘀证：主穴加气海、血海、太冲，主 要药物加香附、郁金；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足 三里，主要药物加黄芭、红景天；气虚血瘀、痰浊阻络证： 主穴加足三里、血海、丰隆、中脱，主要药物加生晒参、红 景天、半夏、瓜萎；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴部、 足三里、血海，主要药物加生晒参、红景天、麦冬、五味子； 痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中脱，主要药物加 瓜萎、半夏；气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：主穴加足 三里、关元、血海、至阳，主要药物加黄芭、知母、元柏、 仙灵脾；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪，主 要药物加虎杖、黄连、毛冬青。（3）调制将药物研磨成细末后，以醋水或酒或鸡蛋清等，把药粉 调和成糊状即成。糊剂可增强敷贴的粘着力，并能使药物缓 慢放释药效，延长药物的效果。糊剂制作方便，但要求现制 现用，搁置时间不可过长。（4）用法：使用时取适量调制好的药物于穴位敷帖上，每天贴敷6 小时，1天1次，10T5天为1个疗程。三、疗效评价（一）评价标准1、疾病疗效评价标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药 治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则进行心绞 痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率 和程度及心电图。（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失