中医针灸治疗重症肌无力（眼肌型）病案分析专题报告.docx

中医针灸治疗重症肌无力（眼肌型）病案分析专题报告李*,男，51岁，住院号：N038544 ,初诊日期：202*年5月25日。主诉：上眼睑下垂渐进加重一月余。病史：患者于一月余前无明显诱因逐渐出现右眼睑下垂, 当时神情，无头晕、复视及眼球活动障碍，无肢体无力，于 202*年4月28日来我院眼科门诊，查颅脑MRI示：左额叶、 基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘斑，建议至环湖医院进一步 诊治，患者症状渐进加重，近20天发展至右眼睑下垂，双 眼球活动不灵活，遂于今日上午至环湖医院神经内科就诊, 建议内分泌或眼科进一步诊治，现为进一步明确诊治遂来我 院并收住院治疗。现症：神清，精神可，双眼上眼睑下垂, 眼球活动受限，语言欠利，饮食水无呛咳，无头晕复视等症， 肢体活动正常，无四肢无力，无肢体麻木，纳可，寐欠安, 小便调，大便秘结，3-4日一行。查体及实验室检查（阳性指标）：双眼球微突出，眼球 活动不配合，眼球辐辕不配合，语言欠流利，发音不清晰, 右上腹可见三处约2cm微创术后疤痕，左膝关节可见纵行长 约10cm手术瘢痕，巴氏征左侧（土），颅脑MRI （202*年4 月28日，天津中医药大学第一附属医院）示：左额叶、基 底节区软化灶；脑白质脱髓鞘斑。双眼睑下垂，舌紫暗，苔 花剥，脉弦数。西医诊断：重症肌无力（眼肌型）中医诊断：痿病证候诊断：肝肾亏虚证治疗原则：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络、补益脑髓 针灸取穴：以醒脑开窍针法治疗为主：内关（双）、人 中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池（双）、完骨（双）、 天柱（双）、太溪（双）；配以双侧人迎、头维、曲池、合谷、 足三里、太冲，头皮针顶颗前斜线、顶颗后斜线。治疗过程：常规消毒，取双侧内关，进针11.5寸， 施捻转提插泻法1分钟；继刺人中，向鼻中隔方向针刺0. 3 0.5寸，用雀啄泻法，至眼球湿润或流泪为度；取患侧三阴 交，提插补法至肢体抽动3次为度；取患侧极泉、尺泽、委 中，提插泻法至肢体抽动3次为度，不留针；取双侧风池、 完骨、天柱均小幅度高频率捻转补法操作1分钟；取双侧太 溪，捻转补泻1分钟；取双侧人迎、头维、曲池、合谷、足 三里、太冲，捻转泻法1分钟；余穴平补平泻。中药：治以补益肝肾，理气通便，予中成药：丹芭偏瘫 胶囊、益肾养肝合剂。12g15g地骨皮10g10g予中药如下：生黄茂活10g生地黄15g防冬25g酒芍15g25g风款炒枳壳萸肉白芍30g10g生桅子10g10g15g15g10g炒白术四付，水煎服，日一剂，每次150ml西药：治以营养神经、纠正电解质紊乱、抑制胆碱酯酶 活性等。其他辅助治疗方案：拔火罐、温灸。治疗结果：治疗6天后，神情，精神可，语言稍欠利, 双眼上眼睑下垂较前改善，右眼症状偏重，双眼球活动受限, 饮食水无呛咳，无头晕复视等症，肢体活动正常，无肢体麻 木无力，纳可，寐安。按语：该病为重症肌无力。重症肌无力是一种神经一肌 肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，主要是由于 神经一肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。肌无力常从一 组肌群开始，范围逐渐扩大。首发症状多为一侧或双侧眼外 肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视，严重者眼球运动明显受 限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不会受限。逐渐波及面肌、 口咽肌和全身四肢肌肉等。该患者发病属于眼肌型，刚刚起 病不久，病变仅限于眼外肌，出现了上睑下垂和眼球活动受 限等症状。故予患者以胆碱酯酶抑制剂，通过抑制胆碱酯酶, 减少ACh的水解，改善神经一肌肉接头间的传递，增加肌力。该病中医属痿病，证属肝肾亏虚。患者先天禀赋不足, 加之年过半百，劳役太过，伤及肝肾，致精血亏损，精虚不 能灌溉，血虚无以濡养，故发本病。故针灸治疗以醒脑开窍 针法为基础，加之滋补肝肾、补益脑髓以疏通经络，濡养筋 骨；中药以补益气血，理气通便。中西医合治，以缓解症状。该病起病隐匿，病程有波动，复发与缓解交替，多数病人迁 延数年或数十年，靠药物维持。少数可自然缓解。故该病人 还应继续长期监测治疗。