广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表.docx

附件9广东省医疗保障新增定点医疗机构评估表医疗机构名 称机构类型医疗机构地 址邮政编码申请定点险 种口医疗保险 口生育保险申请服务范围口门诊口门诊及住院服务对象社会口 内部口评估方式口现场评估书面评估联系人联系电话评估项目序 a评估细目及要求评估方法评估记录证照 制度 情况专业 技术 人员 情况1医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医 疗机构为民服务许可证按规定办理校验手续，并在有效期 内。查看证照是口 否口2大开展住院服务的，查看并记录卫健部门医疗机构评审结 果。查阅文件级别：级等级：等3大开展放射诊疗服务的，是否已取得放射诊疗许可证， 并按规定办理校验手续，且在有效期内。查看证照是口 否口4大开展生育保险服务的，是否已取得母婴保健技术服务 执业许可证，准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎 手术项目，并按规定办理校验手续，且证照在有效期内。查看证照是口否口5是否有与医保政策对应的内部管理制度（至少含医保管理 制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心 制度）。查阅文件是口 否口6开设的每个住院科室是否有3名及以上执业医师，只开展 门诊业务是否有1名及以上执业医师，且第一执业地点为 申请医疗机构。实际执业医师笠（以第一执业点的 执业医师数量计）。查看证照是口 否口7*执业护士持有执业地点为申请医疗机构的护士执业证 书。查看证照是口 否口8*药房（药库）配备相应的药学技术人员，持有（中）药 土或（中）药师或主管（中）药师职称证或执业药师资格 证。查看证照是口 否口9*检验科室配备相应的技术人员，持有检验技士或技师或 主管技师职称证。查看证照是口 否口10*放射科室配备相应的技术人员，持有医学放射技士或技 师或主管技师职称证。查看证照是口 否口11*申请生育保险定点的，须配备持有母婴保健技术考核 合格证书的卫生技术人员。查看证照是口否口12所开设科室的人员设备符合医疗机构基本标准。书面或现 场查看是口 否口项目序 a评估细目及要求评估方法评估记录13是否开设与服务功能相适应的科室，临床科室一个（门 诊科室一个，住院科室一个），辅助科室一个。书面或现 场查看是口 否口14所开设科室的基础设施和仪器设备符合医疗机构基本标 准。书面或现 场查看是口 否口科室 设备 情况15近三个月非基本医疗服务费用/总医疗费用小于50%,且 非基本医疗服务服务人次/总医疗服务服务人次小于50虬书面或现 场查看是口 否口16基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价 格政策的、未超诊疗科目开展医疗服务项目。现场查看 及承诺制是口否口17*开展生育保险服务的，应当设有隔离分娩室。书面或现 场查看是口 否口信息 系统 情况18与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网 结算的条件根据实际 情况审核 材料是口 否口其他19其他医疗保障部门相关文件规定的材料是口 否口存在问题反馈（现场核查填写）医疗机构负责人签名：年月日医疗机构意见以上核查结果情况属实。年月日医疗机构负责人签名：盖章：评估小组签名评估小组成员签名：年月日备注：1 .符合的勾选“是“，不符合的勾选“否”，并将不符合情况在存在问题反馈一栏汇总填写；2 .带“火”号的为非必填项，根据机构的申请及实际情况进行选填，不需评估的项目戈广一”;3 .必须评估项目如有一项为“否”，则评估不合格；4 .评估表如有涂改，须在涂改处由医疗机构负责人及现场检查人员共同签字确认。