围手术期输液.pptx

围术期输液围术期输液上海第二医科大学新华医院上海儿童医学中心第一页，共四十四页。不同年龄体液分布(占体重的%)第二页，共四十四页。第一间隙 织间液组+淋巴液 第二间隙 血浆 第三间隙 致密组织，骨基质中的水 上皮细胞分泌液 如消化液，脑脊液，胸腹腔，滑膜和眼内的液体第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡 细胞外液细胞外液第三页，共四十四页。Moore(1953)Moore(1953)手术产生应激反响，手术产生应激反响，ADHADH，醛固酮醛固酮，水钠潴留，术中应限制钠进，水钠潴留，术中应限制钠进入。入。术中输液理论术中输液理论第四页，共四十四页。Shires(1961)手术丧失细胞外液，术中ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加是由于功能性细胞外液减少所致，术中应输含钠溶液。第五页，共四十四页。1.术前禁食禁水所致的失液量2.正常维持输液量3.麻醉引起的失液量4.手术所致的失液量术中输液包括术中输液包括第六页，共四十四页。每小时液体维持量每小时液体维持量体重体重液体维持量液体维持量(ml/h)(ml/h)21kgKg+40第七页，共四十四页。术前禁食失液量术前禁食失液量=禁食时间禁食时间*每小时每小时液体维持量液体维持量 手术第1h补充失液量1/2 第2，3小时各补充1/4第八页，共四十四页。血管扩张血管扩张麻醉装置麻醉装置 紧闭法失液少，紧闭法失液少，无重复吸入装置失液多无重复吸入装置失液多 (1-2.5ml/min/L (1-2.5ml/min/L通气量通气量)麻醉引起的失液量麻醉引起的失液量第九页，共四十四页。术中手术失液量术中手术失液量小手术0-2ml/kg.h中手术4 ml/kg.h大手术6 ml/kg.h第十页，共四十四页。晶体液晶体液 手术损失功能性细胞外手术损失功能性细胞外液液,必须补充含钠溶液。必须补充含钠溶液。液体选择液体选择第十一页，共四十四页。常用细胞外液补充液常用细胞外液补充液(电解质浓度电解质浓度mmol/L)mmol/L)NaNa+K K+CLCL-CaCa2+2+MgMg2+2+pHpH总碱总碱渗透量渗透量(mOsm/L)(mOsm/L)细胞外液细胞外液1381385 51081082.52.51.51.57.47.42727_ _0.9%NaCl0.9%NaCl1541540 01541540 00 06.06.00 0286286复方氯化钠液复方氯化钠液1461464 41551551.51.50 06.06.00 0_ _平衡液平衡液1301304 41091091.51.50 06.56.52828273273第十二页，共四十四页。乳酸钠复方氯化钠液乳酸钠复方氯化钠液(平衡液平衡液)1000ml含NaCl 6g，CaCL2 0.2g，KCl 0.3g，乳酸钠3.1g 补充细胞外液损失第十三页，共四十四页。1.补充Na离子，防止低血钠，尿量可增加2.补充血容量3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液平衡液优点优点第十四页，共四十四页。1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液平衡液缺点缺点第十五页，共四十四页。0.9%NaCl0.9%NaCl液液 含Na+，Cl 各154mmol/L，Cl 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒第十六页，共四十四页。高渗氯化钠液高渗氯化钠液(1.5%-7.5%)(1.5%-7.5%)1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢3.补充可交换钠4.产生利尿作用第十七页，共四十四页。小容量复苏Small Volume resuscitation高张高张-高胶渗混合液高胶渗混合液hypertonic-hyperoncotic solutionhypertonic-hyperoncotic solution7.5%NaCl+10%羟乙基淀粉(或10%右旋糖酐)34ml/kg迅速恢复血容量，改善心功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善组织氧供。第十八页，共四十四页。5%5%葡萄糖液葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。血糖过高引起并加重缺血性脑损害。第十九页，共四十四页。反方：手术麻醉应激反响，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒术中低血糖的标准(40mg%即2.2mmol/L)偏低小儿术中小儿术中是否是否输注葡萄糖液输注葡萄糖液第二十页，共四十四页。目前观点目前观点 术中同时输注术中同时输注平衡液和葡萄糖液平衡液和葡萄糖液术前缺失量术前缺失量术中第三间隙液体丧失量术中第三间隙液体丧失量每小时液体维持量每小时液体维持量用用5%5%葡萄糖液葡萄糖液补充补充,每每小时小时120-300mg/kg120-300mg/kg补充补充平衡液平衡液第二十一页，共四十四页。举例举例 20kg20kg小儿，每小时维持输液量小儿，每小时维持输液量60ml60ml输输5%5%葡萄糖液葡萄糖液60ml(60ml(含葡萄糖含葡萄糖3g)3g)，即每，即每小时小时150mg/kg150mg/kg10kg10kg小儿，每小时维持输液量小儿，每小时维持输液量40ml40ml输输5%5%葡萄糖液葡萄糖液40ml(2g)40ml(2g)，即每小时，即每小时200mg/kg200mg/kg第二十二页，共四十四页。高血糖 可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。第二十三页，共四十四页。晶体液 扩容时效短，效力低，输平衡液只有25留在血管内，75到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。第二十四页，共四十四页。MeIloroy MeIloroy 健康人试验健康人试验二组受试者分别在二组受试者分别在15min15min内放血内放血900ml900ml，然，然后后5 57min7min内输注平衡液或内输注平衡液或6 6贺斯各贺斯各1000ml1000ml贺斯组贺斯组平衡液组平衡液组5mi5min n1123 1123 116ml116ml630 630 127ml127ml30m30minin917 917 149ml149ml292 292 67ml67ml第二十五页，共四十四页。胶体液胶体液右旋糖酐右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50第二十六页，共四十四页。羟乙基淀粉羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch(Hydroxyelhyl starch，HES)HES)玉米中提取的支链淀粉，多糖类玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子中分子HESHES贺斯贺斯 6 6HES(200/0.5)HES(200/0.5)分分子量子量2020万，克分子取代级万，克分子取代级0.50.5，取代级，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反响也高。管内停留时间越长，不良反响也高。第二十七页，共四十四页。6 6HES(200/0.5)HES(200/0.5)峰值血浆增峰值血浆增效量效量100100，此后维持，此后维持4h4h，8h8h后仍有后仍有7272，一次用药维，一次用药维持循环稳定持循环稳定4 48h,8h,国产羟乙国产羟乙基淀粉基淀粉706706，70/0.9)70/0.9)，效，效果不如中分子果不如中分子HESHES。第二十八页，共四十四页。第三代第三代HESHES130/0.4130/0.4，商，商品名万汶，降低了分子量和品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂于肾功能不全病人。最大剂为为50ml/kg(50ml/kg(贺斯为贺斯为33ml/kg)33ml/kg)第二十九页，共四十四页。明胶溶液来自牛骨胶原明胶溶液来自牛骨胶原琥珀明胶商品名血定安琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,Gelofusine,分子分子量量3500035000，输入后胶体渗透压峰值达，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg34mmHg，血管内消除半衰期，血管内消除半衰期4h4h尿联明胶血代尿联明胶血代(Hemaccel),(Hemaccel),分子量分子量3500035000，输入后胶体渗透压，输入后胶体渗透压28mmHg28mmHg，血管内半，血管内半衰期衰期4h4h 明胶溶液过敏反响明胶溶液过敏反响0.050.051010第三十页，共四十四页。白蛋白液白蛋白液血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg25mmHg由白蛋白产由白蛋白产生，生，1g1g白蛋白维持白蛋白维持18ml18ml水，分子水，分子量量6900069000，代谢半衰期，代谢半衰期15152020天天输入白蛋白液输入白蛋白液 扩容作用维持扩容作用维持3 34h4h，用作，用作容量补充效果与贺斯相同，容量补充效果与贺斯相同，但价格是但价格是HESHES的的5 5倍倍。第三十一页，共四十四页。白蛋白提高营养白蛋白提高营养不合理不合理，因半衰期，因半衰期15152020天，人体只能利用其降解后天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨基酸。的氨基酸，不如直接输氨基酸。白蛋白的白蛋白的适应症适应症是终末期肝病患者，是终末期肝病患者，严重的低蛋白血症，导致腹水，胸严重的低蛋白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白水的原因需补充白蛋白第三十二页，共四十四页。白蛋白用于危重病例死亡率高于液白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组体治疗组每使用每使用100100例白蛋白于危重病人，增例白蛋白于危重病人，增加加6 6例死亡。因此，白蛋白使用率例死亡。因此，白蛋白使用率在欧美明显减少。在欧美明显减少。第三十三页，共四十四页。CochraneCochrane创伤创伤组对组对3030篇篇12041204例病人研究结果例病人研究结果(BMJ 317:235-240,1998)(BMJ 317:235-240,1998)死亡病例数死亡病例数白蛋白组白蛋白组对照组对照组低血容量低血容量38/25626/278烧伤烧伤19/818/82低蛋白血症低蛋白血症41/25924/248总计总计98/59658/608第三十四页，共四十四页。血液代用品血液代用品胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能代替血液的携氧功能。代替血液的携氧功能。全氟碳溶液全氟碳溶液 氧溶解度氧溶解度404050ml%50ml%使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力力在血液中分布半衰期在血液中分布半衰期3.7h3.7h，消除半衰期，消除半衰期43h43h由呼吸排出，需保存在由呼吸排出，需保存在-15-15C C-2020C C冰箱中，冰箱中，临用时解冻，使用不便，临床少用临用时解冻，使用不便，临床少用第三十五页，共四十四页。血红蛋白载氧溶液血红蛋白载氧溶液(Hb-based OHb-based O2 2 carrying solutioncarrying solution,HBOC),HBOC)过期人血过期人血HbHb处理后成无基质的处理后成无基质的HbHb溶液，有携氧能力，溶液，有携氧能力，补充血容量，对肝肾功能无损害，已通过补充血容量，对肝肾功能无损害，已通过I I，IIII期期临床实验。临床实验。其载氧功能是暂时的，代谢后自由铁被机体利其载氧功能是暂时的，代谢后自由铁被机体利用，促进用，促进RBCRBC生成，网织细胞增加。生成，网织细胞增加。通过转基因技术，用牛血生产通过转基因技术，用牛血生产HBOCHBOC，一头，一头500kg500kg牛，牛，约有约有35L35L血液，提供血液，提供4.2kg Hb4.2kg Hb。第三十六页，共四十四页。输入量的考虑 通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析，DO2，SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测决定输入量。出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶体输入比为1：34，临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。第三十七页，共四十四页。氧供围术期输液管理的目标DO2=CO*CaO2*10 正常值1000ml/min液体治疗增加血容量，但降低Hb含量氧供600mlO2/min.m2 预后好第三十八页，共四十四页。围术期医师不能准确评估血容量组织灌注情况输液是否过量是否存在低血容量正确的输液速度第三十九页，共四十四页。体液分布容量体液分布容量第四十页，共四十四页。输液后血容量扩充量预测公式血浆扩充容量血浆扩充容量PVE)=PVE)=静脉液体输入量静脉液体输入量*血浆血浆容量容量/液体分布容积液体分布容积输输5%5%葡萄糖葡萄糖500ml,500ml,因液体分布容积为全身液因液体分布容积为全身液体总量体重的体总量体重的60%)60%)PVE=500*(3/42)=36ml PVE=500*(3/42)=36ml输平衡液输平衡液500ml,500ml,其分布容积为细胞外液其分布容积为细胞外液 PVE=500*(3/14)=107ml PVE=500*(3/14)=107ml输胶体液的扩充容量约等于输入容量输胶体液的扩充容量约等于输入容量第四十一页，共四十四页。输液后液体分布输液后液体分布第四十二页，共四十四页。谢谢 谢！谢！第四十三页，共四十四页。内容总结围术期输液。1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内。每小时液体维持量用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg。输5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小时150mg/kg。二组受试者分别在15min内放血900ml，然后57min内输注平衡液或6贺斯各1000ml。明胶溶液过敏反响0.0510。每使用100例白蛋白于危重病人，增加6例死亡。使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力第四十四页，共四十四页。