单肺通气策略.pptx

王天舒王天舒单肺通气策略第一页，共三十三页。单肺通气One-lung ventilation，OLV理想的单肺通气理想的单肺通气导管位置理想导管位置理想双腔气管导管双腔气管导管DLTDLT，支气管阻塞导管，支气管阻塞导管BBBB传统听诊法，纤支镜引导法传统听诊法，纤支镜引导法功能性肺隔离功能性肺隔离隔离不充分怎么办？隔离不充分怎么办？通气充足，氧合充分通气充足，氧合充分单肺通气管理原那么单肺通气管理原那么低氧血症怎么办？低氧血症怎么办？第二页，共三十三页。用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证绝对适应证隔离一侧肺以防止渗漏或污染感染大出血控制通气的分布支气管胸膜漏支气管胸膜皮肤漏需要开放大呼吸道的手术一侧肺大的囊肿或肺大疱支气管系统破裂一侧肺病变引起致命的低氧血症单肺灌洗肺泡蛋白沉积症第三页，共三十三页。用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证相对适应证利于外科手利于外科手术暴露暴露优先考先考虑胸主胸主动脉瘤脉瘤全肺切除全肺切除术上上侧肺叶切除肺叶切除术暴露暴露纵膈膈胸腔胸腔镜手手术利于外科手利于外科手术暴露暴露中度中度优先考先考虑中或下中或下侧肺叶或肺段切除肺叶或肺段切除术食管切除食管切除术胸段脊柱手胸段脊柱手术单肺肺陈旧性完全阻塞栓子摘除旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循后体外循环状状态单侧肺疾患引起的肺疾患引起的严重低氧血症重低氧血症第四页，共三十三页。低氧血症的原因导管位置不正确最常管位置不正确最常见单肺通气及肺通气及侧卧位的影响卧位的影响缺氧性肺血管收缺氧性肺血管收缩HPVHPV被抑制被抑制其它因素的影响其它因素的影响剖胸后胸腔剖胸后胸腔负压手手术操作刺激操作刺激低血容量低血容量心律不心律不齐及心肌抑制等因素及心肌抑制等因素心排血量下降心排血量下降第五页，共三十三页。DLT型号选择左侧左侧DLTDLT置管及管理均较右侧置管及管理均较右侧DLTDLT容易，一般情况容易，一般情况下选用左侧下选用左侧DLTDLT常用简化法身高、性别常用简化法身高、性别,易出现大小不适易出现大小不适男性男性170cm170cm，39F/41F39F/41F女性女性160cm160cm，35F/37F35F/37F男性男性160cm160cm，37F37F，女性，女性152cm3ml3ml第六页，共三十三页。DLT型号选择理想大小的理想大小的DLTDLT能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有少量能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有少量的漏气的漏气左侧左侧DLTDLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小小12mm12mm左支气管个体差异较大，需要左支气管个体差异较大，需要CTCT测量，胸片有效性只有测量，胸片有效性只有5069%5069%但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异第七页，共三十三页。同一生产商的同型号导管的尺寸差异第八页，共三十三页。DLT置管方法左侧DLT盲插法检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器5ml5ml、10ml10ml直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转旋转9090，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力力旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管置管深度置管深度距门齿距门齿12+12+身高身高/10/10cmcm第九页，共三十三页。DLT置管方法左侧DLT盲插法确定位置确定位置两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内确定导管不在食管内如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管管12cm12cm再试再试夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，上无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，上肺呼吸音不好，提示过深，退出肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm1cm再试再试最后可行纤支镜定位最后可行纤支镜定位第十页，共三十三页。听诊确定左侧DLT的“三步方式第十一页，共三十三页。听诊确定左侧DLT的“三步方式第十二页，共三十三页。听诊确定左侧DLT的“三步方式第十三页，共三十三页。左侧DLT置管常见错误进入太深进入太深（入主支气管）（入主支气管）进入太浅进入太浅（在气管内）（在气管内）误入对侧误入对侧（入右主支气管）（入右主支气管）操作听诊闻及呼吸音夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧左侧和右侧右侧夹闭左侧通气管双套囊均充气没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱夹闭左侧通气管左侧套囊放气左侧左侧和右侧右侧第十四页，共三十三页。纤支镜引导和定位最可靠的方法还是纤支镜引导最可靠的方法还是纤支镜引导与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超过与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超过1/31/3，其中，其中14%14%严重错位严重错位严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达时间内达7%7%30%30%第十五页，共三十三页。纤支镜引导和定位方法气管后壁的膜部气管后壁的膜部右上叶支气管特征性右上叶支气管特征性的三支分叉结构的三支分叉结构第十六页，共三十三页。纤支镜引导和定位方法2 23 31 1蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm5mm处处第十七页，共三十三页。右侧DLT右侧右侧DLTDLT的适应症的适应症左主支气管入口的解剖学异常左主支气管入口的解剖学异常外部或管腔内肿瘤压迫外部或管腔内肿瘤压迫胸段降主动脉瘤胸段降主动脉瘤手术部位涉及左支气管手术部位涉及左支气管左肺移植左肺移植左侧支气管破裂左侧支气管破裂左肺切除或左侧袖状切除左肺切除或左侧袖状切除*第十八页，共三十三页。右侧DLT右主支气管较短，右主支气管较短，右上肺开口距隆右上肺开口距隆突仅突仅1.52.0cm1.52.0cm。纤支镜下，右支纤支镜下，右支气管导管的侧孔气管导管的侧孔须与右上肺开口须与右上肺开口相对相对第十九页，共三十三页。缺氧性肺血管收缺氧性肺血管收缩Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV侧卧位侧卧位OLVOLV时的时的PaO2PaO2明显优于平卧位明显优于平卧位OLVOLVOLVOLV期间期间HPVHPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少50%50%的血流流向非通气侧肺的血流流向非通气侧肺主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺明显减少血液流向非通气侧肺血管扩张剂可降低血管扩张剂可降低HPVHPV所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPVHPV！HPVHPV是肺组织内的化学反响，胸段硬膜外引起的交感阻滞对是肺组织内的化学反响，胸段硬膜外引起的交感阻滞对HPVHPV影响很小影响很小第二十页，共三十三页。单肺通气管理麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将开展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5%左右，但会主要集中在下侧肺。OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力PVR最大化，而使下肺的PVR最小化。第二十一页，共三十三页。第二十二页，共三十三页。单肺通气管理小潮气量小潮气量5-6ml/kg5-6ml/kg复合复合5cmH2O PEEP5cmH2O PEEP到达最佳答案到达最佳答案FRCFRC状态状态持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流血流现在现在OLVOLV期间低氧血症发生率明显低于以前期间低氧血症发生率明显低于以前隔离技术的改进、麻醉技能改变低隔离技术的改进、麻醉技能改变低MACMAC吸入、吸入、单肺通气的认知改变单肺通气的认知改变第二十三页，共三十三页。OLV通气参数的建议参数参数建议建议指南指南/附加说明附加说明潮气量潮气量56ml/kg56ml/kg维持：维持：气道峰压值气道峰压值35cmH35cmH2 2O O气道平台压气道平台压25cmH25cmH2 2O OPEEPPEEP5cmH5cmH2 2O OCOPDCOPD患者：不另加患者：不另加PEEPPEEP呼吸频率呼吸频率1212次次/分钟分钟保持正常保持正常PaCOPaCO2 2，OVLOVL期间期间Pa-ETCOPa-ETCO2 2将将增加增加13mmHg13mmHg模式模式容量或压力控制容量或压力控制具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全肺切除术、肺移植术后）进行压力全肺切除术、肺移植术后）进行压力控制通气控制通气第二十四页，共三十三页。低氧血症OLVOLV的低氧血症限度的低氧血症限度SpO290%SpO290%没有严重并发症的患者，初期没有严重并发症的患者，初期SpO2SpO2可以短暂处于可以短暂处于80%80%缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储藏低的患者，肺储藏低的患者，SpO2 SpO2应维持更高应维持更高一般在一般在OLVOLV开始后开始后2030min2030min，SpO2 SpO2降至最低，多降至最低，多数患者在前数患者在前10min10min降低非常快，随后会慢慢升高降低非常快，随后会慢慢升高第二十五页，共三十三页。低氧血症的治疗第二十六页，共三十三页。SpO2逐步下降，按以下步骤处理第二十七页，共三十三页。SpO2逐步下降，按以下步骤处理为消除肺不张，使肺膨胀压力为消除肺不张，使肺膨胀压力 20cmH2O20cmH2O，持续，持续15201520s s这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向非通气侧肺，侧肺，SpO2SpO2将进一步短暂下降将进一步短暂下降第二十八页，共三十三页。SpO2逐步下降，按以下步骤处理第二十九页，共三十三页。CPAP系统第三十页，共三十三页。SpO2逐步下降，按以下步骤处理第三十一页，共三十三页。谢 谢！第三十二页，共三十三页。内容总结王天舒。利于外科手术暴露中度优先考虑。中或下侧肺叶或肺段切除术。但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异。侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV。OLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少50%的血流流向非通气侧肺。主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩。外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺。持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加第三十三页，共三十三页。