外科感染-协和结直肠.pptx

外外 科科 感感 染染 Surgical Infection 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 结直肠外科结直肠外科 黄黄 颖颖 副教授副教授第一页，共一百二十四页。野野田田佳佳彦彦都怪我看帖不回帖第二页，共一百二十四页。白求恩第三页，共一百二十四页。概念及特点概念及特点 分类分类 转归转归 临床表现临床表现 诊断诊断 预防预防 治疗治疗 疖、痈疖、痈 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 丹毒丹毒 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 手部感染手部感染 破伤风破伤风 气性坏疽气性坏疽教学要求教学要求总总 论论个个 论论外科应用抗菌药的原那么外科应用抗菌药的原那么外科应用抗菌药的原那么外科应用抗菌药的原那么第四页，共一百二十四页。第五页，共一百二十四页。第一节 概 论6第六页，共一百二十四页。外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病Injury tumor infection malformation 的1/31/2。第七页，共一百二十四页。外科感染-概念感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反响的过程外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染8第八页，共一百二十四页。常为多种细菌的混合感染局部病症明显多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理 外科感染的外科感染的特点特点9第九页，共一百二十四页。一、外科感染的分类(classification(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecific infection)nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等特异性感染(specific specific infection)infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽气性坏疽等 10第十页，共一百二十四页。二按病程长短分类：急性感染病程3周以内慢性感染病程超过2个月亚急性感染病程介于前二者之间11第十一页，共一百二十四页。(三)其他分类:1.1.按发生条件按发生条件二重感染：二重感染：条件性感染：条件性感染：医医院院内内感感染染：指指病病人人在在医医院院治治疗疗过过程程中中所所发发生生的的一一切切感感染染呼呼吸吸、泌泌尿尿系系感感染染，创创伤伤、手手术术后后感感染等染等12第十二页，共一百二十四页。2.按病原体来源及入侵时间v原发性感染原发性感染：伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染 v继发性感染继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染在伤口愈合过程中出现的病原菌感染v内源性感染内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道 、胆道、肺或阑尾造成的感染、胆道、肺或阑尾造成的感染v外源性感染外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的病原体由体表或外环境侵入体内造成的 感染感染13第十三页，共一百二十四页。二、病原体致病因素与宿主防疫机制一病菌的致病因素病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变14第十四页，共一百二十四页。q侵入组织病菌的数量与增值速率侵入组织病菌的数量与增值速率q 在健康个体，伤口污染的细菌数如果在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过超过105 105 常引起感染，低于此数量那么较少发生常引起感染，低于此数量那么较少发生感染感染15第十五页，共一百二十四页。q病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素q 多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散组织，使感染更容易扩散q脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶的作用相关的作用相关q外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等于神经而引起肌痉挛等q内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反响全身反响第十六页，共一百二十四页。二宿主的抗感染免疫1.1.天然免疫天然免疫宿主屏障：皮肤屏障、细菌屏障宿主屏障：皮肤屏障、细菌屏障吞吞噬噬细细胞胞与与自自然然杀杀伤伤NKNK细细胞胞：吞吞噬噬细细胞胞有有单单核核一一巨巨噬噬细细胞胞与与中中性性粒粒细细胞胞两两类类。吞吞噬噬细细胞胞与与NK NK 细细胞胞能能够够识识别别多多种种病病原原体体的的共共同同成成分分，吞吞噬噬、杀杀伤伤病病原原体体或或病病原原体体感感染染的的细细胞胞，这这类类免免疫也称为固有免疫。疫也称为固有免疫。补补体体：病病原原体体进进入入体体内内首首先先遇遇到到体体液液中中的的补补体体。在在感感染染早早期期，补补体体通通过过替替代代途途径径激激活活，形形成成膜膜攻攻击击复复合合物物，发发挥挥溶溶细细胞胞作作用用。补补体体还还具具有有免免疫调理作用。疫调理作用。细胞因子：细胞因子：TNFTNF、IFNIFN、IL-1IL-1、IL-6IL-617第十七页，共一百二十四页。2.2.获得性免疫获得性免疫 T T细胞免疫应答细胞免疫应答T T 细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，T T 细胞只能识别与细胞只能识别与MHC MHC 分子结合在一起的分子结合在一起的抗原肽，经由抗原肽，经由APC APC 细胞和细胞和T T 细胞外表分细胞外表分子结合提供刺激信号，使子结合提供刺激信号，使T T 细胞激活细胞激活在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性性T T 细胞、细胞、Th1 Th1、Th2 Th2 等效应等效应T T 细胞。细胞。细胞毒性细胞毒性T T 细胞对病原体感染细胞具细胞对病原体感染细胞具有杀伤作用；有杀伤作用；Th1Th1诱发以单核诱发以单核巨噬细巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫；和抗胞内菌感染的细胞免疫；Th2 Th2 的的功能是促进抗体形成，介导以体液免功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。18第十八页，共一百二十四页。2.2.获得性免疫获得性免疫 B B细胞免疫应答细胞免疫应答B B 细胞外表受体可直接识别抗原与之结合，细胞外表受体可直接识别抗原与之结合，B B 细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌抗体与细胞因子。抗体与细胞因子。抗体能中和抗原使之失去毒性；抗体能中和抗原使之失去毒性；抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬去除；去除；粘膜下浆细胞生成的分泌型粘膜下浆细胞生成的分泌型IgA IgA 可以阻止病可以阻止病原体在粘膜外表粘附与入侵，防止呼吸道原体在粘膜外表粘附与入侵，防止呼吸道与消化道感染发生。与消化道感染发生。19第十九页，共一百二十四页。2.2.获得性免疫获得性免疫 免疫记忆免疫记忆 获得性免疫产生的记忆性T、B 细胞可发挥远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，免疫应答比初次感染更快速、强烈和持久。促进T、B 细胞增殖和分泌抗体类型的转换，使细胞、体液免疫功能得到进一步提高20第二十页，共一百二十四页。三人体易感染的因素1 1、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜病变或缺损皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵留置血管或体腔内的导管处理不当留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道管腔阻塞管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎21第二十一页，共一百二十四页。异物或坏死组织存在异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能局部组织缺血局部组织缺血局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染22第二十二页，共一百二十四页。2 2、全身抗感染能力降低：、全身抗感染能力降低：严重损伤、大面积烧伤或休克严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗可使机体抗感染能力降低感染能力降低 严重慢性病变糖尿病、尿毒症、肝衰，严重慢性病变糖尿病、尿毒症、肝衰，严重营养不良、贫血、低蛋白血症等严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病使病人易受感染人易受感染 特殊治疗激素、化疗、放疗特殊治疗激素、化疗、放疗,使免疫使免疫功能显著降低功能显著降低 高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群 爱滋病病人爱滋病病人23第二十三页，共一百二十四页。3 3条件性感染条件性感染 条件性或时机性感染:在人体局部或和全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或时机性感染 二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症24第二十四页，共一百二十四页。三、感染发生的病理致病菌致病菌侵入机体侵入机体68h病原菌繁殖病原菌繁殖并产生毒素并产生毒素炎症反响发热白细胞升高等血管反响炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄年龄营养不良营养不良创伤或手术创伤或手术免疫抑制剂免疫抑制剂疾病疾病25第二十五页，共一百二十四页。一病理过程血管反响：早期充血，后期淤血血管反响：早期充血，后期淤血炎症介质：组胺和炎症介质：组胺和5 5羟色胺、白细胞三烯、前羟色胺、白细胞三烯、前 列腺素、氧自由基、补体成分裂解列腺素、氧自由基、补体成分裂解 物、激肽系统物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多26第二十六页，共一百二十四页。二结 局1.非特异性感染炎症好转：局限、吸收、治愈 经有效药物的治疗，吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体，去除组织细胞崩解产物与死菌，炎症消退，感染就可以治愈局部化脓：形成脓肿 人体抵抗力占优势，感染局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。在有效的治疗下，炎症病变或小的脓肿可以吸收消退；比较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后感染好转。肉芽组织生长，形成瘢痕愈合27第二十七页，共一百二十四页。炎症扩展：感染扩散为全身性感染炎症扩展：感染扩散为全身性感染 病菌毒性大、数量多或和宿主抵抗力明显缺乏，感染迅速病菌毒性大、数量多或和宿主抵抗力明显缺乏，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反响还可扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反响还可引起全身炎症反响综合征引起全身炎症反响综合征SIRS 成为脓毒症，对宿主造成很大的损成为脓毒症，对宿主造成很大的损害害转为慢性感染转为慢性感染 病菌大局部被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，病菌大局部被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作28第二十八页，共一百二十四页。2.2.特异性感染特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有：较常见者有：结核病的局部病变，结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞第二十九页，共一百二十四页。四、临床表现四、临床表现红充血-鲜红；淤血-暗红肿渗出，脓肿热充血、淤血痛压迫、介质刺激功能障碍痛、肿限制；组织破坏30第三十页，共一百二十四页。四、临床表现四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱31第三十一页，共一百二十四页。五、诊断五、诊断初步诊断：局部初步诊断：局部+全身病症全身病症+白细胞计数白细胞计数增高增高定定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波常需超声波 检查及检查及CT等影像学检查；骨、等影像学检查；骨、关节的感染关节的感染 常需进行常需进行X线检查；必要时作诊断线检查；必要时作诊断性穿刺性穿刺病原诊断：细菌培养病原诊断：细菌培养+药敏药敏32第三十二页，共一百二十四页。外科感染的 相关 危危 险险 因因 素素第三十三页，共一百二十四页。六、预防六、预防 一防止病原微生物侵入一防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理认真实施卫生管理 认真实施消毒灭菌技术认真实施消毒灭菌技术 坚持无菌术原那么坚持无菌术原那么 及时正确处理伤口及时正确处理伤口34第三十四页，共一百二十四页。二增强机体的抗感染能力二增强机体的抗感染能力 改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿尿毒症、肿 瘤化疗、皮质激素类药物应用瘤化疗、皮质激素类药物应用 特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TATTAT、狂犬病可接种疫苗、狂犬病可接种疫苗RVRV RVRV 与注射免疫球蛋白与注射免疫球蛋白RIG RIG 有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染三切断病原菌传播环节院内交叉感染的预三切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防防35第三十五页，共一百二十四页。七、治疗七、治疗原那么：原那么：去除感染病因和毒性物质，去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 36第三十六页，共一百二十四页。外科感染的治疗决策第三十七页，共一百二十四页。1保护感染部位：防止受压，局部制动，减轻疼痛保护感染部位：防止受压，局部制动，减轻疼痛2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收：理疗与外用药物，促进局部炎症吸收：外敷中药鱼石脂软膏、金黄散外敷中药鱼石脂软膏、金黄散 局部热敷、理疗局部热敷、理疗3手术治疗手术治疗：切除阑尾炎，胆囊炎等：切除阑尾炎，胆囊炎等 切开引流脓肿、痈、乳腺炎等切开引流脓肿、痈、乳腺炎等一局部治疗一局部治疗第三十八页，共一百二十四页。二抗感染药物的应用二抗感染药物的应用 范范围围较较大大或或有有扩扩展展趋趋势势的的感感染染，需需全全身身用用药药应应根根据据细细菌菌培培养养与与药药敏敏试试验验选选用用有有效效药药物物，在在培培养养与与药药敏敏尚尚无无明明确确结结果果时时，可可以以根根据据感感染染部部位位、临临床床表表现现、脓脓液液性性状状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物对对厌厌氧氧菌菌感感染染可可用用过过氧氧化化氢氢溶溶液液、高高锰锰酸钾溶液等酸钾溶液等清热解毒药为主的中药，如血必净清热解毒药为主的中药，如血必净39第三十九页，共一百二十四页。三全身支持疗法：三全身支持疗法：休息休息 维维持持机机体体水水、电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡衡；加加强营养支持，加强高热量、高维生素强营养支持，加强高热量、高维生素输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白 降温降温治治疗疗原原有有病病症症如如糖糖尿尿病病、肾肾功功能能不不全等全等加强监护治疗加强监护治疗糖糖皮皮质质激激素素和和胸胸腺腺肽肽、丙丙种种球球蛋蛋白白、干扰素等免疫制剂干扰素等免疫制剂40第四十页，共一百二十四页。第二节 浅部组织急性化脓性感染41第四十一页，共一百二十四页。一、疖furuncle)疖疖furuncle 是单个毛囊及其周围组织的急是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染性化脓性感染病菌以金黄葡萄球菌为主，偶由表皮葡萄球病菌以金黄葡萄球菌为主，偶由表皮葡萄球菌致病菌致病感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位丰富的部位因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征是其感染的一个特征一病因和病理：一病因和病理：第四十二页，共一百二十四页。局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织结节中央组织坏死、软化坏死、软化 触之稍有波动触之稍有波动中心处出现黄白色中心处出现黄白色的脓栓的脓栓 脓栓脱落脓栓脱落破溃流脓破溃流脓 二临床表现43第四十三页，共一百二十四页。危险三角危险三角上唇上唇(labrum)、鼻及鼻唇沟、鼻及鼻唇沟(nasolabial fold)范围，范围，称为危险三角称为危险三角此处疖肿，切勿捏挤此处疖肿，切勿捏挤(pinch)或挑拨，以免致病或挑拨，以免致病菌沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵关静脉窦菌沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵关静脉窦(cavernous sinus)，引发化脓性海绵窦炎或栓塞。，引发化脓性海绵窦炎或栓塞。第四十四页，共一百二十四页。三预防：三预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲四治疗：四治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；有波动感时可切开引流；口服抗菌素口服抗菌素第四十五页，共一百二十四页。一病因和病理一病因和病理 痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成化脓性感染，也可由多个疖融合而成 致病菌以金黄葡萄球菌为主致病菌以金黄葡萄球菌为主二、痈(carbuncle)第四十六页，共一百二十四页。病人年龄一般在中年以上，老年居多；局部病人原有糖尿病人年龄一般在中年以上，老年居多；局部病人原有糖尿病病病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部俗称病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部俗称“对口对口疔和疔和“搭背搭背局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口火山口 状状 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数二临床表现第四十七页，共一百二十四页。第四十八页，共一百二十四页。第四十九页，共一百二十四页。切开引流的切开引流的处理原那么：引流充分、去除失活理原那么：引流充分、去除失活组织第五十页，共一百二十四页。疖疖痈痈部 位一个毛囊及其所属皮脂腺，一个毛囊及其所属皮脂腺，颈、头、面、背颈、头、面、背多个相邻毛囊及其所多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺，颈、属皮脂腺或汗腺，颈、背背致 病 菌金黄色葡萄球菌，表皮葡金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌临床表现小结节小结节脓栓，一般无全脓栓，一般无全身症状身症状紫红色区紫红色区破溃，全破溃，全身症状重身症状重治 疗局部碘酊涂，鱼石脂软膏局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷外敷青霉素，十字切开引青霉素，十字切开引流流第五十一页，共一百二十四页。一病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡一病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌萄球菌，亦可以为厌氧性细菌二病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组二病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限三、急性蜂窝织炎三、急性蜂窝织炎acute cellulitis)52第五十二页，共一百二十四页。局部：局部：一般皮下蜂窝织炎一般皮下蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央局部常坏死组织界限不清，中央局部常坏死产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌肠球菌、由厌氧菌肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌引起气荚膜杆菌引起新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感有波动感三临床表现三临床表现53第五十三页，共一百二十四页。全身：全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔54第五十四页，共一百二十四页。四治疗四治疗1.全身及局部早期治疗同一般原那么。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开4.对有捻发音者要早期切开第五十五页，共一百二十四页。四、丹毒四、丹毒erysipelas)一一病病因因病病理理：致致病病菌菌为为乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌菌，是是皮皮肤肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死二临床表现：好发于面部和下肢，二临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身病症。足癣和丝虫病可引起热等全身病症。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作下肢丹毒反复发作第五十六页，共一百二十四页。第五十七页，共一百二十四页。三治疗三治疗v休息、抬高患肢休息、抬高患肢v50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷v静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类v下肢丹毒有足癣者应同时治疗下肢丹毒有足癣者应同时治疗58第五十八页，共一百二十四页。五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎一病理和临床表现一病理和临床表现 急性淋巴结炎急性淋巴结炎acute lymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿肤红肿，可形成脓肿 急性淋巴管炎急性淋巴管炎acute lymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区59第五十九页，共一百二十四页。二治疗二治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素60第六十页，共一百二十四页。第三节 手部化脓性感染第六十一页，共一百二十四页。手手部部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急急性性化化脓脓性性感感染染。处理不当可遗留功能障碍或残废。处理不当可遗留功能障碍或残废。第六十二页，共一百二十四页。手的解剖特点决定了手部感染的特殊性手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1.手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从外表溃破，而可形成哑铃状脓肿63第六十三页，共一百二十四页。2.手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节那么直接延及指骨，形成骨髓炎64第六十四页，共一百二十四页。3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大局部从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂65第六十五页，共一百二十四页。一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿 甲沟炎：甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲周围炎：甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称指甲下脓肿形成称甲下脓肿甲下脓肿 病因：病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌萄球菌临床表现：临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎指骨骨髓炎 66第六十六页，共一百二十四页。治疗治疗早期：浸泡、理疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流甲下脓肿：甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎创面用无菌凡士林纱布复盖包扎慢性甲沟炎：慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后34月能重新生长月能重新生长67第六十七页，共一百二十四页。二、脓二、脓 性性 指指 头头 炎炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔蛇头疔 病因：指头刺伤病因：指头刺伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管造成末节指骨缺血性坏染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管造成末节指骨缺血性坏死死临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身病症病症 晚期，末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻，此时晚期，末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨常伴有末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨68第六十八页，共一百二十四页。治疗治疗初期：肿痛不明显时，浸泡患初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散指或外敷中药金黄散中期：指头肿胀，呈搏动性中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和防止减压引流，减轻痛苦和防止末节指骨发生缺血性坏死。末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术不能等待出现波动后才手术！切开引流：应在患指侧面作纵切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出死骨取出术后全身治疗给予抗生素术后全身治疗给予抗生素69第六十九页，共一百二十四页。病因：手掌或手指掌面深部刺伤病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金金葡菌感染葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染那么食指、中指及无名指的腱鞘感染那么局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙囊，但有时可扩散到手掌深部间隙三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎70第七十页，共一百二十四页。1.患指疼痛剧烈，活动受限2.患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张3.患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状4.患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍5.患指沿腱鞘部位均有明显压痛6.常伴有全身病症临床表现临床表现急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎71第七十一页，共一百二十四页。1.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘小指和拇指腱鞘炎炎引起引起2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在痛区在拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处3.尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以压痛，以小鱼小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛如试行伸直可引起剧烈疼痛临床表现临床表现化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎第七十二页，共一百二十四页。1.切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料敷料2.桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意病人痛苦小，疗效比较满意治治 疗疗化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口线线第七十三页，共一百二十四页。四、手掌深部间隙感染四、手掌深部间隙感染病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄色葡萄球菌74第七十四页，共一百二十四页。临床病症临床病症1.掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛2.鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌3.常伴有全身病症，高热，白细胞计数明显增高75第七十五页，共一百二十四页。治疗治疗早期：早期：非手术治疗，全身应用抗生非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中素，局部制动休息，理疗和外敷中药等药等手术：手术：切开引流，术中注意勿损伤切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢在功能位置，术后抬高患肢鱼际间隙感染的切口线鱼际间隙感染的切口线掌掌中中间间隙隙间间隙隙感感染染的的切切口口线线76第七十六页，共一百二十四页。第四节 全身性外科感染 77第七十七页，共一百二十四页。脓毒症脓毒症sepsis)sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症反：是指因感染引起的全身性炎症反响响infection+SIRSinfection+SIRS,体温、循环、呼吸有明体温、循环、呼吸有明显的改变者显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染用以区别一般非侵入性的局部感染菌血症菌血症(bacteremia)(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。培养阳性。全身炎性反响综合症全身炎性反响综合症SIRSSIRS ：是机体失去控制的过度：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反响。表现为播散性炎症放大且造成自身损害的炎症反响。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放细胞激活，炎性介质释放Definition 78第七十八页，共一百二十四页。第七十九页，共一百二十四页。全身炎性反响综合征systemic inflammatory response syndrome,SIRS体温38 或36；心率90次/min；呼吸频率20次/min,或动脉血二氧化碳分压PaCO24.3 kPa;外周血白细胞12109/L,或4109/L,或未成熟粒细胞10.凡具备上述4种临床表现两种以上者 即可确诊为SIRS第八十页，共一百二十四页。病因病因 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。下。静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。液的途径。肠源性感染：肠道是人体中最大的肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌储菌所和所和“内毒素库。健康情况下，肠粘内毒素库。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。肠源性感染。81第八十一页，共一百二十四页。潜在潜在(latent,hidden)感染途径感染途径静脉静脉导管感染管感染 (catheter-related infection)肠源性感染源性感染 (gut derived infection)第八十二页，共一百二十四页。脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 1.1.起病急、开展快、高热起病急、开展快、高热404041412.2.头痛、头晕、胃肠道反响恶心呕吐、腹胀纳差头痛、头晕、胃肠道反响恶心呕吐、腹胀纳差 3.3.呼吸困难，脉搏细速呼吸困难，脉搏细速4.4.肝脾肿大，黄疸，皮下淤血肝脾肿大，黄疸，皮下淤血5.5.代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿6.6.白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中毒颗粒万，核左移，出现中毒颗粒7.7.血细菌培养阳性血细菌培养阳性8.8.出现感染性休克出现感染性休克83第八十