地方病：大骨节病.pptx

定义：定义：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：地方性变形性骨关节病、地方性畸型性地方性变形性骨关节病、地方性畸型性骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨关节病等。中国医学百科全书对大骨节关节病等。中国医学百科全书对大骨节病有明确的定义：病有明确的定义：“大骨节病是一种原大骨节病是一种原因未明的、地方性、慢性、多发性、变因未明的、地方性、慢性、多发性、变形性骨关节病，根本病变是软骨内成骨形性骨关节病，根本病变是软骨内成骨的软骨变性与坏死，本病主要发生在儿的软骨变性与坏死，本病主要发生在儿童、少年。成人中新发病例甚少。童、少年。成人中新发病例甚少。20105410217 马文芳马文芳第一页，共二十六页。病因尚未说明，有病因尚未说明，有3种病因学说：种病因学说：生物地球化学学说生物地球化学学说真菌毒素学说真菌毒素学说有机物中毒学说有机物中毒学说20105410217 马文芳马文芳第二页，共二十六页。我国科学家发现大骨节病与环境低我国科学家发现大骨节病与环境低硒硒有有密切关系：密切关系：中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，大局中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，大局中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，大局中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，大局部病区土壤总硒总量在部病区土壤总硒总量在部病区土壤总硒总量在部病区土壤总硒总量在0.15mg/kg0.15mg/kg以下，粮食硒含以下，粮食硒含以下，粮食硒含以下，粮食硒含量多低于量多低于量多低于量多低于0.020mg/kg0.020mg/kg；病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群 ，病，病，病，病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端病变的修复。病变的修复。20105410217 马文芳马文芳第三页，共二十六页。不支持低硒是病因的事实：不支持低硒是病因的事实：有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，陕西的安康，青海的斑玛等；陕西的安康，青海的斑玛等；陕西的安康，青海的斑玛等；陕西的安康，青海的斑玛等；补硒后不能完全控制本病的的新发；补硒后不能完全控制本病的的新发；补硒后不能完全控制本病的的新发；补硒后不能完全控制本病的的新发；细胞培养说明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；细胞培养说明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；细胞培养说明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；细胞培养说明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。20105410217 马文芳马文芳第四页，共二十六页。认为病区谷物被某种镰刀认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。霉素的食物而得病。这一学说最初在这一学说最初在1943-1945年间由原苏联学者提年间由原苏联学者提出，并未得到学术界普遍出，并未得到学术界普遍成认成认 真菌毒素学说真菌毒素学说20105410217 马文芳马文芳第五页，共二十六页。60年代以后，中国学者杨建伯等继续进年代以后，中国学者杨建伯等继续进行这一方面的研究，注意到病区玉米中行这一方面的研究，注意到病区玉米中检出最多的真菌是尖孢镰刀菌；并在病检出最多的真菌是尖孢镰刀菌；并在病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产物苏糖醇和木糖醇，其含量与大骨节病物苏糖醇和木糖醇，其含量与大骨节病病情之间存在病情之间存在“剂量效应联系。用病区剂量效应联系。用病区谷物别离的镰刀菌接种于非病区玉米制谷物别离的镰刀菌接种于非病区玉米制成菌粮，按成菌粮，按10%比例参加正常饮料喂养比例参加正常饮料喂养雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状坏死。坏死。20105410217 马文芳马文芳第六页，共二十六页。面临的问题：面临的问题：在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服的解释；的解释；的解释；的解释；各病区别离出的菌种不尽相同例如有些病区别各病区别离出的菌种不尽相同例如有些病区别离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀菌离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀菌，病区与非病区间的差异不够规律；，病区与非病区间的差异不够规律；细胞培养证明，镰刀菌毒素如禾谷粉红色镰刀菌的细胞培养证明，镰刀菌毒素如禾谷粉红色镰刀菌的细胞培养证明，镰刀菌毒素如禾谷粉红色镰刀菌的细胞培养证明，镰刀菌毒素如禾谷粉红色镰刀菌的TDP-1TDP-1、梨孢镰刀、梨孢镰刀、梨孢镰刀、梨孢镰刀T-2T-2等对软骨细胞并无选择性毒等对软骨细胞并无选择性毒等对软骨细胞并无选择性毒等对软骨细胞并无选择性毒性作用。性作用。性作用。性作用。20105410217 马文芳马文芳第七页，共二十六页。认为本病系由于病区饮水被认为本病系由于病区饮水被腐殖质腐殖质污染所致。在中国许污染所致。在中国许多病区，民间早就把本病起多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。因归之于水质不良。日本日本学者泷泽等人研究饮水学者泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨节病中植物性有机物与大骨节病的关系，认为的关系，认为有机物有机物中中阿魏阿魏酸酸对羟基桂皮酸可能为致病对羟基桂皮酸可能为致病因素。因素。有机物中毒学说有机物中毒学说20105410217 马文芳马文芳第八页，共二十六页。中国在中国在中国在中国在1979-19821979-1982年的永寿县大骨节病科学考察中，年的永寿县大骨节病科学考察中，年的永寿县大骨节病科学考察中，年的永寿县大骨节病科学考察中，测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关病变率呈正相关，与硒含量呈负相关病变率呈正相关，与硒含量呈负相关病变率呈正相关，与硒含量呈负相关 近年来对病区饮水中有机物的别离鉴定说明，病近年来对病区饮水中有机物的别离鉴定说明，病近年来对病区饮水中有机物的别离鉴定说明，病近年来对病区饮水中有机物的别离鉴定说明，病区与非病区腐殖酸结构的核心局部无明显差异，区与非病区腐殖酸结构的核心局部无明显差异，区与非病区腐殖酸结构的核心局部无明显差异，区与非病区腐殖酸结构的核心局部无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现化合物在病区饮水中较多出现化合物在病区饮水中较多出现化合物在病区饮水中较多出现 20105410217 马文芳马文芳第九页，共二十六页。面临的问题：面临的问题：这一观点所面临的主要问题是，自由基这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。细胞，而对其他组织不带来明显损害。然后就有些学者认为然后就有些学者认为低硒、真菌毒素和低硒、真菌毒素和饮水饮水中有机物中有机物3者在本病可能有其内在联者在本病可能有其内在联系。系。20105410217 马文芳马文芳第十页，共二十六页。临床表现：临床表现：本病常在不知不觉中起病，病人初期可能本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常如自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常如有蚁走感、麻木感等，肌肉酸麻、疼痛有蚁走感、麻木感等，肌肉酸麻、疼痛等。这些病症常常不衡定，不明显。其主等。这些病症常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。关节功能状态密切相关。20105410217 马文芳马文芳第十一页，共二十六页。早期早期发病初期多数病人无明显自觉病症，局发病初期多数病人无明显自觉病症，局发病初期多数病人无明显自觉病症，局发病初期多数病人无明显自觉病症，局部病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动部病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动部病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动部病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀痛、酸痛或痛、酸痛或痛、酸痛或痛、酸痛或“骨缝痛，有时有蚁走感骨缝痛，有时有蚁走感骨缝痛，有时有蚁走感骨缝痛，有时有蚁走感和麻木感。和麻木感。和麻木感。和麻木感。指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第2 2、3 3、4 4指指指指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于1515，这是本病出现最早的体征，在病区，这是本病出现最早的体征，在病区，这是本病出现最早的体征，在病区，这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意义。对早期诊断具有一定意义。对早期诊断具有一定意义。对早期诊断具有一定意义。20105410217 马文芳马文芳第十二页，共二十六页。进展期进展期关节增粗变形多见于手指、足趾间关节增粗变形多见于手指、足趾间关节增粗变形多见于手指、足趾间关节增粗变形多见于手指、足趾间关节、掌指关节，逐渐开展到腕、肘、膝关关节、掌指关节，逐渐开展到腕、肘、膝关关节、掌指关节，逐渐开展到腕、肘、膝关关节、掌指关节，逐渐开展到腕、肘、膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累 常先出现在第常先出现在第常先出现在第常先出现在第2 2、3 3、4 4指的第指的第指的第指的第1 1指间关节，以指间关节，以指间关节，以指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。平和向外膨大，而致关节隆起。平和向外膨大，而致关节隆起。平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。形臃肿、足弓扁平畸形。20105410217 马文芳马文芳第十三页，共二十六页。影像学表现影像学表现干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状至锯齿状 以骨骺与骨干开始融合为特征以骨骺与骨干开始融合为特征 干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗变短变粗 如干骺端愈合以后的青年发病，临床病症如干骺端愈合以后的青年发病，临床病症多见且严重多见且严重 大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化的修复和继发变化 20105410217 马文芳马文芳第十四页，共二十六页。20105410217 马文芳马文芳第十五页，共二十六页。病理病理 本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反响性增生，形成大小不等的软骨细胞骨细胞常有反响性增生，形成大小不等的软骨细胞骨细胞常有反响性增生，形成大小不等的软骨细胞骨细胞常有反响性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。化、骨化，最终为骨组织所代替。化、骨化，最终为骨组织所代替。化、骨化，最终为骨组织所代替。软骨坏死以累及软骨坏死以累及软骨坏死以累及软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞肥大软骨细胞为主，呈现近成熟中的软骨细胞肥大软骨细胞为主，呈现近成熟中的软骨细胞肥大软骨细胞为主，呈现近成熟中的软骨细胞肥大软骨细胞为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会涉及其他层次的软骨骨性分布。坏死扩大时，也会涉及其他层次的软骨骨性分布。坏死扩大时，也会涉及其他层次的软骨骨性分布。坏死扩大时，也会涉及其他层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。状或带状。状或带状。状或带状。20105410217 马文芳马文芳第十六页，共二十六页。辅助检查辅助检查血浆碱性磷酸酶血浆碱性磷酸酶ALP活性升高，特别活性升高，特别是是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高健康对照和非病区健康对照均有显著增高 尿中羟赖氨酸明显增高，且随尿中羟赖氨酸明显增高，且随X线所反映线所反映的病情加重而上升的病情加重而上升 尿中硫酸软骨素尿中硫酸软骨素Chs的排泄量升高，的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多反映软骨基质的分解增多 20105410217 马文芳马文芳第十七页，共二十六页。诊断诊断大骨节病大骨节病X线征象的发生、开展与发病年线征象的发生、开展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎、同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎、外伤性或退行性关节炎等疾病鉴别。结合外伤性或退行性关节炎等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难流行病学、临床表现，本病诊断不难临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类：类：是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病材矮小的疾病20105410217 马文芳马文芳第十八页，共二十六页。治疗治疗针对可能的病因与发病机制的药物针对可能的病因与发病机制的药物针对关节疼痛、活动障碍的药物针对关节疼痛、活动障碍的药物针炙、理疗针炙、理疗手术治疗手术治疗补硒预防大骨节病补硒预防大骨节病 20105410217 马文芳马文芳第十九页，共二十六页。这类药物适用于早期病人，旨在阻断病情这类药物适用于早期病人，旨在阻断病情开展，促进病变修复开展，促进病变修复亚硒酸钠和维生素亚硒酸钠和维生素E：针对病人体内有低：针对病人体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用硒的改变和膜损伤的表现而采用 硫酸软骨素片剂康得灵：针对病人硫酸软骨素片剂康得灵：针对病人有硫酸软骨素代谢障碍而采用有硫酸软骨素代谢障碍而采用 硫酸盐：也是针对硫代谢障碍硫酸盐：也是针对硫代谢障碍 针对可能的病因与发病机针对可能的病因与发病机制的药物制的药物20105410217 马文芳马文芳第二十页，共二十六页。这类对症治疗药物甚多，可用于这类对症治疗药物甚多，可用于各个时期各个时期的病人的病人 水杨酸类：可用肠溶型阿司匹林片或其水杨酸类：可用肠溶型阿司匹林片或其他水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，他水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用修复。但长期服用应注意其副作用 中药类：常用的有又乌丸川乌、草乌中药类：常用的有又乌丸川乌、草乌等组成、马钱子丸、上痛活血散、小等组成、马钱子丸、上痛活血散、小活络丹等活络丹等 针对关节疼痛、活动障针对关节疼痛、活动障碍的药物碍的药物20105410217 马文芳马文芳第二十一页，共二十六页。针炙、理疗针炙、理疗针炙、理疗也是针炙、理疗也是止痛、解痉和改善关节止痛、解痉和改善关节功能的对症疗法功能的对症疗法。除传统的针炙、拔火。除传统的针炙、拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用溶液可用5%硫代硫酸钠。硫代硫酸钠。20105410217 马文芳马文芳第二十二页，共二十六页。对严重对严重关节畸形关节畸形、关节挛缩或时有关节、关节挛缩或时有关节交锁的交锁的、度病人可施行矫形外科手度病人可施行矫形外科手术，剔除关节游离体，清理关节内部，术，剔除关节游离体，清理关节内部，矫正畸形。常能收到良好效果。矫正畸形。常能收到良好效果。手术治疗手术治疗20105410217 马文芳马文芳第二十三页，共二十六页。缺硒是克山病、大骨节病、两种缺硒是克山病、大骨节病、两种地方性疾病的主要病因地方性疾病的主要病因，补硒能，补硒能防止骨髓端病变，促进修复，而防止骨髓端病变，促进修复，而在蛋白质合成中促进二硫键对抗在蛋白质合成中促进二硫键对抗金属元素解毒。对这两种地方性金属元素解毒。对这两种地方性疾病和关节炎患者都有很好的预疾病和关节炎患者都有很好的预防和治疗作用。防和治疗作用。日常补硒主要采用日常补硒主要采用食盐加硒食盐加硒的方的方法。食用一些含硒高的食物，如法。食用一些含硒高的食物，如蘑菇、海鱼、海虾等。蘑菇、海鱼、海虾等。图为通过服用法尔诺德硒图为通过服用法尔诺德硒图为通过服用法尔诺德硒图为通过服用法尔诺德硒片而康复的儿童片而康复的儿童片而康复的儿童片而康复的儿童 补硒预防大骨节病补硒预防大骨节病 20105410217 马文芳马文芳第二十四页，共二十六页。20105410217 马文芳马文芳第二十五页，共二十六页。内容总结定义：。20105410217 马文芳。病因尚未说明，有3种病因学说：。认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。这些病症常常不衡定，不明显。血浆碱性磷酸酶ALP活性升高，特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高第二十六页，共二十六页。