中医师承医案临证医案.docx

中医师承医案临证医案目录不癖32心悸34刃I .月|1 n6!/（）汗证51J 月经不调53崩漏55癥痕56痹证6066痙疮. . .67黄褐斑68风团69脂溢性脱发.72豚.,74口 疮75舌沟炎7778感冒感冒是外感风寒或风热之邪或时行病毒,客于肺卫,以鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、恶 寒发热、头身疼痛为主要表现的种常见多发疾病。老师治疗感冒遵从伤寒论之意,从 六经立论。他认为临床上凡是用中药汤剂治疗感冒者，大多是西药效果不好,或用辛凉及清 热解毒之中成药也难奏效的病人。按六经辨证乃太阳病深陷入里，出现合病并病之证候。之 所以难治是因为单纯辛凉或单纯辛温解决不了问题，其治法应立足“清三阳之热,补太阴之 虚，温少阴之寒”，其中少阳经是三阳与三阴之门户枢纽，常兼里兼外，可寒可热,故以麻 黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中丸、麻黄附子细辛汤等方加减治疗,常获显效。、和解少阳、调和阴阳法治疗感冒病例1:胡某,女,79岁。201I年11月1日初诊。主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。初诊:病人40年前曾患疟疾,持续多天方愈。自此之后,每稍感风寒即觉畏寒，夜间 汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作,缠绵难愈。半月 前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒，低热，夜间 汗出,乏。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。体温37.5。血常规:WBC5.2X109/L, N0.65, L0.35o中医辨证:感冒（太阳少阳合病）西医诊断:病毒性感冒治法：和解少阳,解表温里。处方：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g,黃苓12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煥牡舫30g,花粉15g,常山15g, 茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。3剂，水煎服。医嘱：忌生冷辛辣食物,避风寒,勿过劳。二诊：2011年11月14日。目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏。 舌尖红,苔厚膩微黄,脉弦细。以上方加黄黄30g,白术10g。3剂，水煎服。三诊:201I年11月17日。病人畏寒症状已消失,体温正常,无不正常汗出,稍感乏, 纳食正常。舌质淡红,苔腻,脉弦细。体温36.5。为巩固治疗,中药照上方加防风10g。3 剂,水煎服。【按语】患者数十年来防御外感之极差,脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出, 低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏明显。既往治疗大多为辛凉解表、 清热解毒之品,致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。伤寒论原文提 出:“伤寒五六日，已发汗,而复下之,胸胁满，微结，小便不利,渴而不呕,但头汗出, 往来寒热,心烦者,此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳 兼水饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机，不仅是表证传里的 枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼证,"少阳病有阴证机转”,临床运用 该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。外解少阳 表邪,里温太阴寒湿。方中柴胡、黃苓合用，和解少阳，疏利肝胆;桂枝、干姜、甘草合使, 能温化大阴水饮以益中;瓜萎根、牡蛎合配，可生津润燥以止渴，逐饮消满以开结。共组成 外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从伤寒论六经辨证用药看,柴胡、黄苓为少 阳和解之主药;干姜则是温化大阴里寒之佳品,今柴、苓与干姜配伍,则成少、太双医之法。 通过服用本剂,可早杜邪传大阴而化寒，为治少阳入大阴去路之良方。因为病情迁延,体虚 不固，故合用玉屏风散益气固表,使正气存内,邪不可干。二、发汗利湿、兼清里热法治疗感冒病例2:曹某,女,24岁。201I年11月26日初诊。主诉:全身酸困疼痛1周。初诊:1周前因受凉致全身酸困疼痛，经输液（用药不详）,出现尿结晶,继而出现周 身疼痛,头痛,嗜睡,腋下淋巴结肿痛,伴咽痛,乳头刺痛。经人介绍遂来诊。现症:全身 酸困疼痛，头痛,干，右侧腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛，月经色暗,有少量血块。 既往史:曾患瓶髓关节炎,原有月经不调病史,近期检出卵巢囊肿。舌质暗,舌苔白,脉弦 缓。中医辨证：感冒（太阳与少阴合病）西医诊断：上呼吸道感染治法:发汗利湿，温阳解表，清热利咽。处方：麻黄附子细辛汤合解毒利咽汤加减。炙麻黄6g,附子3g,细辛3g,桂枝12g,白芍24g,炙甘草10g,羌活20g,防风10g, 玄参15g,牛蕩子15g,射干12g,山豆根10g,柴胡15g,黃苓10g,连翘20g,金银花30g, 党参15g,苏叶12g,生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食,畅情志,勿过劳。二诊：201I年11月28日。服上方乏、全身酸困疼痛愈,咽痛止,现仍头痛,右腋下 淋巴结肿大疼痛。舌质淡红,舌苔白,脉弦细数。处方：炙麻黄6g,附子3g,细辛5g,桂 枝12g,白芍24g,炙甘草10g,羌活20g,防风10g,玄参15g,柴胡15g,黄岑10g,连翘 20g,金银花30g,党参15g,苏叶12g,煥牡蛎20g,鳖甲15g,川茸30g,苍术10g,白芷 6g,生姜30g。3（I,水煎服,每日1剂。三诊：2011年11月31日。服上方病愈,右腋下淋巴结肿大消失,疼痛消失,现每饮冷 水则加重,足跟痛,大便正常。舌淡红，苔白,脉弦数。处方:炙麻黄6g,附子3g,细辛 5g,桂枝12g,白芍24g,炙甘草10g,羌活20g,防风10g,玄参15g,柴胡15g,黄苓10g, 连翘20g,金银花30g,党参15g,干姜12g,煥牡蛎20g,鳖甲15g,川茸30g,苍术10g, 白芷6g,生姜30g。3剂,水煎服。【按语】“感冒” 证多因正气不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全 身酸困疼痛,为寒湿侵袭人体而致,卫阳郁遏,寒邪伤营,血寒凝滞,不通则痛。营血虚滞, 木郁化火,热木火刑金，毒炽盛,故干、咽痛。治当发汗利湿,温阳解表,清热利咽。方中附子大辛大热,人少阴温里助阳;麻黄味辛性温走太阳发汗解表;配合细辛 通彻表里,内散少阴之寒;外解太阳之表,使风寒湿得以外散,而又固护里阳, 成为表里双治之法。合用九味羌活汤,外散风寒湿邪，兼清里热。其中加羌活辛苦性温, 散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛,为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温，为风药 中之润剂,祛风除湿,散寒止痛。金银花、连翘气味芳香，在透散卫分表邪的同时,兼顾了 温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。另配高老自拟解毒利咽汤（牛号子、玄参、射 干、山豆根），可清热解毒,利咽消肿。加入鳖甲味咸性寒,滋阴清热,软坚散结。诸药合 用,风寒湿邪外散，里热郁毒得清，菅卫调和,血脉通畅而则诸症自愈。三、清解三阳、温补三阴法治疗感冒病例3:董某,女,35岁。201I年11月19日初诊。主诉：头痛、发热1月余。初诊：患者因感受风寒,出现发热、头痛、咽痛。到某医院门诊求治。西医诊断为“上 呼吸道感染”,给予西药治疗,热退但仍觉身热不扬,故又求治于中医。现症：自觉发热, 体温37, 干苦,渴喜饮,食欲不佳,精神不振,大便稀薄。舌质淡,舌苔黄，脉弦紧。患者原有慢性结肠炎病史。中医辨证:感冒后遗症（六经合病）西医诊断:上呼吸道感染治法:清解三阳,温补三阴。处方：奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。柴胡18g,黃苓12g,炙甘草10g,白芍15g,当归15g,川茸30g,生地15g,干姜15g, 葛根30g,桑白皮15g,炙麻黄10g,附子6g,细辛4g,党参20g,苏叶12g,桂枝15g,白 术6g,生姜30g。3剂,水煎服。医嘱：慎食辛辣凉物,避风寒，畅情志。二诊:201I年11月24日。服药后病情好转,发热减轻,后顶部头胀,现食欲可,二便可。 舌质淡,舌苔黄。上方去生地，加麦冬10g。4剂，水煎服。三诊:2011年11月29日。精神好转,服药后仍自觉身热,头痛止,睡眠欠佳,食纳可, 大便稍稀,每日23次,小便可。舌质淡,舌苔黄。治上方加生龙牡各30g、夜交藤30g、 竹茹15g。3剂,水煎服。【按语】患者原有慢性结肠炎病史,说明患者素体脾阳虚损,气血虚弱。患者感受风寒1 月余未愈,为正气虚损,无驱邪外出而为。低热、头痛、口苦、口渴欲饮为太阳、少阳、 阳明（三阳）同病;食欲不振,大便稀薄为脾肾阳虚之证,即太阴、少阴虚寒;厥阴肝血虚 滞则见发热、头痛等症。治以清解三阳,温补三阴。选用奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。奔 豚汤出自金匮要略卷上，具有和血平肝,降逆平冲功效,主奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒 热。高老认为:奔豚汤为治奔豚之主方,又为清解三阳之良方。方中黄苓清解少阳,葛根清 解阳明,生姜、桑皮发散太阳;在清解三阳的同时,当归、白芍、川茸合用,调厥阴、疏肝 木,缓急止痛；炙甘草、半夏温补太阴,和中健脾。本案中在奔豚汤的基础上合麻黄附子细 辛汤则增强发散太阳之功，二则温散少阴之寒;加柴胡以助黄苓清解少阳之热;加党参、 干姜、白术合炙甘草为理中,温补太阴,健脾祛湿,补气扶正;加苏叶归脾肺经,宣发皮毛、 疏散风寒;加生地甘寒滋阴,清肝凉血。三诊患者睡眠欠佳加生龙牡、夜交藤以养心安神。 诸药合用,可使三阳热清,三阴得补,邪祛正复,诸症悉除。咳嗽咳嗽是外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,导致肺失宣肃,肺气上逆,冲击息道,以发出 咳声或伴咯痰为临床特征的种病证。高老认为：外感咳嗽病程较短,多伴有发热、头痛、 恶寒等,起病较急;内伤咳嗽起病慢、病程长,一般无外感症状,常伴脏腑功能失调的证候。 应注意辨痰的颜色、性质。痰少或干咳无痰者，多属肺金燥热、阴虚证;痰多者，属脾虚痰 湿;痰白清稀者属虚寒证；痰白而稠厚者属脾湿；痰黄而黏稠者属肺热。在脏腑辨证上紧扣 脾肺,推崇脾为生痰之源、肺为贮痰之器的观点以及土不生金、木火刑金的理论。在临床上 见到许多寒热错杂之顽症,常常寒热并用,自拟姜辛五味止咳汤加减治疗咳嗽疗效颇佳。、益气养阴、宣肺止咳法治疗咳嗽病例1：郭某，女,51岁。2008年8月28日初诊。主诉：咳嗽10余年,伴大便稀。初诊：患者干咳,每至冬天发病，至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西医医院就 诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳 无痰，咽痒,大便稀,纳可，小便可。舌质红,苔白，脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。中医辨证：咳嗽（气阴两虚）西医诊断:慢性支气管炎治法:益气养阴,宣肺止咳。处方:姜辛五味止咳汤加减。党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黃苓10g,炙麻黄6g, 附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。15剂,水煎服。二诊:2008年9月2I日。咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰，纳可,二便调。舌 淡,苔白,脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。三诊：2008年10月14 0 咳嗽基本止,偶尔咳嗽，无痰,咽中犹如物阻，大便每日 次, 便稀。舌淡,苔白，脉弦。上方去桔梗、半夏,加黄黄30g。10剂,水煎服。四诊:2008年10月24日。服上方,咳嗽明显改善,每天偶咳两声。自觉咽有物阻,大 便稀，每日1次。舌质淡舌尖红苔白,脉弦。上方加白术10g、茯苓20g、陈皮15g、苏叶 12g、桔梗12g。15剂，水煎服。【按语】内伤"咳嗽” 证,多因感冒迁延日久，脾肺气虚,肝阴血虚,致使土不生金, 木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：是患者患病日久，气 阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚,清阳下陷之证; 舌质红,脉弦，为本郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳 之品。方选姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫荒、冬花、白前、炙甘草）加 减。方中党参大补脾肺之气,麦冬甘寒养阴清热、润肺生津，党参、麦冬合用，则益气养阴 之功益彰,五味子酸温，敛肺止咳,养阴生津。三药合用,补润敛,益气养阴,使气 复津生;配伍大辛大热之干姜，温脾肺以化痰饮，助党参培土生金;更配麻黄附子细辛汤， 温肾散寒、宣肺透表,与五味子相伍，温一散敛,使散不伤正,敛不留邪，且能调节肺 司开合之职;桂枝、白芍补肝疏肝,以疏脾士之壅滞;柴胡、黄苓清肝疏肝,以制本火刑金; 炙甘草补中调药;加陈皮、桔梗理肺化痰,宣肺利咽。是以咳嗽之治，需详审病情,辨析症 因,方能切中病机,准确施治。二、温化寒饮、解表宣肺法治疗咳嗽喘证病例2:杜某,男,18岁。1998年11月24日初诊。主诉：间断性咳嗽、胸闷4年，再发并加重1周。初诊：病人4年前因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷,寒冷天气加重，服用感冒清、克咳 敏、复方甘草片可减轻,但缠绵难愈，每到冬天即反复发作，多次中西药治疗效果欠佳。1 周前,因感寒再次出现咳嗽、吐痰量多黏稠色白,夜间加重，咳甚则胸腹疼痛,胸闷气喘, 纳差乏,干烦躁。静脉点滴青霉素3天无明显效果，多种止咳药服之无效。舌淡稍暗, 苔薄白根部稍厚,脉浮紧。听诊两肺可闻及痰鸣音。X线透视:两肺纹理增粗，支气管炎。中医辨证：咳嗽（内寒外热）西医诊断：支气管炎治法：温化寒饮，解表宣肺。处方：苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。茯苓30g,炙甘草10g,五味子10g,干姜10g,细辛3g,生石膏30g,炙麻黄3g,杏仁 10g,陈皮20g,枳实10g,厚朴20g,桂枝15g,白芍15g,罂粟壳3g,生姜10g,大枣3个。 日1剂,连服4天。二诊:1998年12月8日。病人服上方4剂,咳喘、胸闷等症状已消失,随之停药。近 2天因受寒后上述症状复发,但症状轻微，又咳喘、胸闷，无初诊时严重,吐痰黏腻不爽, 食欲、大便正常,小便色黄,常有黏稠鼻涕,舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。治以温化寒饮, 疏风宣肺。拟方苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：茯苓30g,炙甘草10g, 五味子10g,干姜10g,细辛3g,半夏15g,桂枝10g,白芍10g,杏仁10g,厚朴10g,荆芥10g»紫燕30g,陈皮20g,竹茹15g。3剂,水煎服。三诊:1998年12月11日。病人服上方3剂,咳喘、胸闷减轻明显,咳痰减少,鼻涕黏 稠仍有鼻塞,病人自述病已去其八成,要求巩固治本,舌淡红稍暗,苔薄黄,脉缓。上方去 陈皮、竹茹,加柴胡15g、黄岑10g。水煎服，日1剂，连服3天。【按语】感冒后引起咳嗽是临床最常见的类疾病，可分为风寒、风热、燥热、痰湿等。 病人病史达4年，因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷，寒冷天气加重，缠绵难愈,每到冬天即 反复发作,多处中西药治疗效果欠佳。是因寒饮内停，积宿久留，外感寒邪,郁而化热，形 成本寒标热之证。苓甘五味姜辛汤为治寒痰的常用方剂,以咳嗽痰稀色白、舌苔白滑、脉浮 紧为证治要点。金匮要略原文日:“冲气即低，而反更咳,胸满者，用桂苓五味甘草汤, 去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”本案病人外邪（风邪）与宿疾（寒痰）相合,胶着不去， 故见咳嗽、吐痰量多黏稠色白，夜间加重,口干烦躁气喘为肺经郁热之征，故以苓甘五味姜 辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤进行加减治疗。从六经辩证分析,本案涉及太阳、少阳、太阴同 病，故用麻黄汤、桂枝汤发散太阳,干姜、茯苓、陈皮、枳实、厚朴、甘草调补太阴，柴胡、 黄苓清解少阳,各归其所，各司其职。三、肺脾肾肝同调治疗咳嗽喘证病例3:梁某,男,47岁。2009年1月2日初诊。主诉:气喘1。年余，加重2年。初诊:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、吐白痰, 未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症:阵发性咳嗽、气喘,吐白痰，鼻塞，活动 后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便滝,一日34次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。 过敏原：橡胶、冷空气。心电图提示：卖性心动过速：心率103次/分;侧壁及下壁缺 血,T波改变。胸片提示:支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊,肺中下野点状阴影）。中医辨证：咳嗽;喘证（太阳太阴合病）西医诊断：慢性支气管炎治法：外散风寒，内温化饮。处方:小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10g,白芍15g,党参30g, 麦冬10g,陈皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g,莱版 子15g,柴胡15g,黃苓12g,生姜30g。6剂，水煎服。二诊：2009年1月9日。咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1日23次。 舌质红,舌苔膩,脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黃苓10g,加入白僵蚕15g、 白术10go 6剂,水煎服。三诊:2009年1月13日。偶的轻微咳吐白痰,活动后稍有气喘,大便稀薄,1日23 次。舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。上方干姜25g、细辛5g、附子12g、白芥子15g,加入地 龙15g、石菖蒲15g,肉桂6g。6剂,水煎服。【按语】本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足,肺脾气虚,脾阳不足,脾失健 运，痰浊内生,肺气失宣,气津失布，痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。久咳肺 虚，久病及肾，肾不纳气,则喘促亦甚。肺卫气虚,无御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、 气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大便清 薄。治疗上以宣肺散邪,温补脾肾,止咳平喘。方选小青龙汤合生脉散加味。方中小青龙汤 为太阳与太阴并治之剂，但总以太阳为主。从伤寒论六经辨证用药看,方中之麻黄、桂 枝为太阳经发表药物;干姜则是太阴经的温中药物，两经药物合用,故为大阳太阴合剂。本 证有咳痰清稀，符合太阴“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之论。由于太阳药物居多,故知 是以太阳为主。合生脉散之党参、麦冬、五味子益气养阴;加附子温补肾阳;茯苓、陈皮、 厚朴健牌行气;三子养亲汤降气化痰;柴胡、黃苓清疏肝木,以防木火刑金。如此标本兼顾, 肺脾肾肝同调,则喘证自消。四、宣肺止咳,健脾和胃法治疗咳嗽病例4:金某,男，14岁。2008年10月26日初诊。主诉:咳嗽半月余。初诊:因感受风寒引起，发热、恶寒、咳嗽。到某西医院，给予常规治疗，其他症状缓 解,咳嗽未愈，遂来诊。饮食生冷或不节则胃痛,恶心。现症:咳嗽，咽痒,时胃痛，恶心。 舌质红，舌苔白,脉缓。中医辨证:咳嗽（脾肺气虚）。西医诊断:急性支气管炎。治法：宣肺止咳,健脾和胃。处方:姜辛五味止咳汤合柴胡桂枝鳖甲汤加减。党参25g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,桑叶12g,杏仁10g,柴胡15g, 黃苓12g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草15g,茯苓30g,鳖甲12g,黄连10g,吴茱萸3g,木 香15g,砂仁10g。3剂，水煎服。医嘱:慎食生冷食物,避风寒,调情志。二诊:2008年11月2日。服药后咳嗽明显减轻,晨起偶咳两声。胃痛止,恶心消失, 食纳可,二便正常,精神可。舌质淡,尖红,舌苔白厚,脉沉缓。疏风清肺,润燥止咳,加 入温阳解表之剂以清余邪。处方：党参25g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛5g,炙 麻黄5g,附子3g,柴胡15g,黃苓12g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草15g,桑叶12g,杏仁 10g,桔梗12g,白僵蚕12g。6剂，水煎服。【按语】患者食欲不振,遇生冷则胃痛,为脾阳虚损之征。土不生金,加之土不培木, 木火刑金,致肺气失宣。咽痒、咳嗽无痰，为燥邪犯肺，耗津灼液,肺失清肃。证属脾肺气 虚。治当宣肺止咳,健脾和胃。方选姜辛五味止咳汤合柴胡桂枝鳖甲汤加减。方中姜辛五味 止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫荒、冬花、白前、炙甘草）温补脾肺,止咳化痰； 加桑叶、杏仁清宣润肺,止咳化痰。柴胡、黃苓、桂枝、白芍、鳖甲入清利肝胆,疏木达郁; 茯苓、甘草入脾胃渗湿培土;加吴茱萸、干姜温中散寒，和胃止呕；砂仁、木香行气健脾止 痛。二诊加入麻黄附子细辛汤以温阳解表。如此表邪得解，肺金得养，肝胆疏达,脾胃调和 则诸症自除。五、清利肝胆、宣肺化痰止咳法治疗咳嗽病例5:王某,男,32岁。1997年8月1日初诊。主诉:咳嗽、吐痰黄稠1月余。初诊：1个月前无明显原因出现咽痒、咳嗽,吐黄稠痰,咳甚则胸痛,善太息，无发热, 服用西药螺旋霉素及中成药急支糖浆等效果欠佳，且咳嗽日益加重伴干啰，口渇。血常规： WBC6.8X109/L, N0.68, L0.32。X光透视:肺纹理增粗。现症：咳嗽频繁，吐黄稠痰,咽 痒，咳甚则胸痛,善太息,渴，形体消瘦，咽喉无红肿。舌质淡红，舌苔薄白,脉沉细。中医辨证：咳嗽（肝肺郁热）西医诊断：上呼吸道感染治法:清利肝胆,宣肺化痰。处方:姜辛五味止咳汤合止嗽散加减。干姜10g,细辛5g,五味子10g,紫旋30g,白前15g,炙甘草15g,荆芥10g,百部12g, 陈皮20g,桔梗10g,罂粟壳3g,柴胡15g,黃苓10g,川贝母10g,生地15g。3剂,水煎服。 医嘱:避风寒。二诊:1997年8月4日。咳嗽明显减轻，痰量减少，色白，咽痒亦随之减轻，干， 余无不适。舌质淡红,舌苔薄白，脉沉细。治以清利肝胆,清热养阴，宣肺化痰止咳。以上 方加生石膏20g,知母10g。3剂,水煎服。三诊:1997年8月8日。咳嗽止,精神尚可,咽喉清利,痰量明显减少,口微渴。舌 质淡,舌苔薄白,脉细。患者病情进步减轻,药证相符,继服原方6剂以巩固疗效。【按语】本病病机为外感风邪,太阳不解，邪犯少阳,累及太阴。太阳营卫郁滞,少阳 枢机不利,太阴脾肺气虚，化生湿痰,肝胆郁滞，木郁而化热，木火刑金,肺失清肃，而致 咳嗽。金匮要略“病痰饮者当以温药和之”,故方中首选“姜辛五味止咳汤”（干姜、细辛、 五味子、茯苓、紫荒、冬花、白前、炙甘草）温补脾肺、止咳化痰;止嗽散中之荆芥性温, 归经肝肺,疏风解表,发散皮毛，能疏能宣,通彻内外;百部、紫竟润肺止嗽,白前、陈皮、 桔梗合用,利气化痰止咳;甘草、桔梗合用,既能调和诸药,又能引药上行宣肺利咽；加配 柴胡、黄苓清肝利胆，百部、生地黄、五味子清热养阴。二诊后咳嗽及其他症状均减轻，自 觉干,故加生石膏、知母以清热生津。诸药合用，可使外邪透散得解，肝胆疏畅条达，脾 土健运,肺金得养,宣降正常，则咳嗽自愈。六、清宣肺金、调补三阴法治疗咳嗽病例6:姚某,女,25岁。2008年11月18日初诊。主诉:干咳、咽痒1月余。初诊:患者1个月前因鼻炎复发，后出现咳嗽，门诊给予消炎、抗感冒治疗,效果不佳, 咳嗽依旧,遂来诊。现症:干咳，咽中如有异物，无痰,干渴苦,饮食尚可,眠可,时有 腹痛，腰部困痛。闻诊时有咳嗽,咳声气促音低。舌质淡，边有齿痕,苔白，脉沉缓。既往 史:2008年4月患过敏性鼻炎。中医辨证：咳嗽（肺脾气虚）。西医诊断：呼吸道感染。治法：清宣肺金，调补三阴。处方:姜辛五味止咳汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。党参30g,麦冬10g,五味子15g,干姜15g,细辛5g,炙麻黄6g,附子5g,柴胡15g, 黃苓15g,杏仁10g,生石膏20g,炙甘草10g,地龙20g,玄参15g,生地黄15g,桔梗12g, 桂枝15g,白芍15g。4剂,水煎服。医嘱:饮食宜清淡,少食寒凉,加强锻炼,增强体质。二诊：2008年11月23日。咳嗽、腰部困痛减轻，口苦、干、咽痛减轻,鼻炎好转, 仍时有咳嗽,咽痒,干渴,晨起口苦。舌质红,舌苔薄黄,脉弦细滑。处方：党参30g, 麦冬10g,五味子15g,桑叶10g,杏仁10g,桂枝12g,炙甘草10g,干姜15g,细辛5g,炙 麻黄6g,附子6g,玄参15g,生地黄15g,赤白芍各15g,薄荷6g,牡丹皮15g,桂枝15g, 地龙20g。6剂,水煎服。三诊：2008年12月2日。咳嗽基本消失，仅下午45点偶有咳嗽,咽痒，气短。舌尖 红,舌苔白腻,脉弦细。上方桑叶12g、干姜18g,去赤芍、牡丹皮、薄荷,加入茯苓30g、 白僵蚕15g。6剂,水煎服。【按语】本案为肺脾气虚、肺失宣肃之咳嗽。患者素体肺脾气虚,卫外不固,风寒乘袭, 鼻渊时作。脾土虚寒，土不制水,寒水侮土,土不培本,肝郁化火,则土不生金,二则本 火刑金,终致气阴两虚,肺失清肃,三阴同病,咳嗽迁延不愈而伴杂症丛生。故本案之咳嗽 病位在肺,但与肝脾肾相关。诸病源候论久咳逆候云：“久咳嗽者，是肺极虚故也。” 故治以益气养阴，清宣肺金,温补脾肾,兼以疏肝清热。方中以姜辛五味止咳汤合生脉散， 取其温补脾肺、止咳化痰;益气养阴、肺脾同调之功;配麻黄杏仁石膏甘草汤清肺解热,宣 肺止咳;加玄参、生地黄养阴清热;加附子、细辛温肾散寒,助干姜、炙甘草培土生金;加 桔梗宣利肺气;柴胡、黄苓合桂枝、白芍、地龙清泻肝火,补肝疏肝。二诊加养阴清肺汤, 该方用增液汤之甘寒,清热养阴润肺;合用减味之犀角地黄汤清热凉血解毒,陡其火不灼肺; 选薄荷者，有二个含义:则可清宣肺郁以助治疗咳喘;二则疏肝清风可防邪火刑金。诸药 配合，共成益气养阴，清宣肺金，疏肝清风,温补脾肾,标本同治之法。哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病。发作时喉中痰鸣有音，呼吸急促，甚至不能平卧。 高老认为:哮病为本虚标实之病,其标实为痰浊阻滞，肺脾肝肾虚弱为本虚。“脾为生痰之 源,肺为贮痰之器”,脾虚不能运化水湿,肺虚不能通调水道,水湿停聚发为痰饮。若土虚 不能制水,则寒水侮土,土虚不能培木,则肝血亏虚,木郁化火,形成土不生金,木火刑金, 肺虚痰阻，宣降失常,发为哮喘。又因气血虚弱，卫外不固,易感外邪,故此病极易复发。 在治法上当采取祛湿化痰，宣肺平喘,温补脾肾,益气养血,标本同治之法。临床常用桂枝 汤加厚朴杏子汤、小青龙汤等方剂加减治疗，疗效显著。、温补脾肺、疏肝清热法治疗哮喘病例1徐某,女,43岁。2009年12月1日初诊。主诉:哮喘10年余，加重1个月。初诊:哮喘10年余,每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无 效,遂来诊。现症:发热,体温36.8 ,哮喘（遇刺激性气体）,鼻塞,流泪,打喷嚏（早 晨），干欲饮,目赤肿痛，恶心。舌质暗红,苔黄腻，脉细数。中医辨证：哮病（脾肺气虚）肺失宣降,肝经郁热。西医诊断：支气管哮喘。治法：温补脾肺,疏肝清热。处方：桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减。桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30g,青蒿20g,鳖甲15g, 生地黄20g,牡丹皮15g,知母15g,黃苓15g,川茸20g,当归15g,柴胡15g,党参20g, 麦冬10g,五味子15g,干姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,附子3g,青箱子30g,生 姜30g。3剂,水煎服。医嘱：避风寒，慎食生冷,畅情志,勿过劳。二诊:2009年12月4日。服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有 所减轻。现仍哮喘（每遇刺激气体发作）,平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。舌质红,苔黄 厚腻,脉缓细数。患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川茸。仍目赤肿痛,故加入 荒蔚子30g、决明子30g。仍哮喘,加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气平喘。4剂, 水煎服。三诊:2009年12月9日。服上方目赤肿痛止,哮喘改善,现仍哮喘（活动后、遇刺激 气体发作）。舌质暗，苔厚腻，脉细数。诊方加白僵蚕15g,地龙20g。3剂,水煎服。四诊：2009年12月1I日。服上方目赤肿痛止,哮喘止，大便正常,现活动后无哮喘发 作,亦无特殊不适。舌质暗,苔薄膩,脉细弦。上方去葛根,加菊花30g。10剂，水煎服。五诊：2009年12月22日。近日因出差衣单薄受凉,鼻塞,流涕,哮喘发作。舌质红, 苔黄膩,脉弦缓。上方炙麻黄10g,加苏叶15g,去苏子。6剂,水煎服。六诊：2009年12月28日。服上方哮喘止,感冒愈,到外地出差在15的环境下未复 发，余亦无不适。舌质红,苔黄,脉弦缓。处方:桂枝汤加厚朴杏子汤加减。桂枝15g,白 芍15g,炙甘草6g,厚朴15g,杏仁30g,党参30g,麦冬10g,五味子15g,炙麻黄10g,附 子6g,细辛3g,干姜20g,茯苓30g,柴胡15g,黃苓15g,牡丹皮15g,生地黄20g,菊花 30g,苏叶15g,白僵蚕15g。6剂,水煎服,以巩固疗效。【按语】“哮喘” 证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失直降所致。 本案辨证注意三点:是患者因外感风寒致肺气失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滞经络， 营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克士则胃气上逆而恶心;三是伏痰遇感引 触，邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利， 肺气宣降失常,痰气相互搏击而致痰鸣有声。伤寒论日:"喘家作,桂枝汤加厚朴杏子与 之佳。”故以桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减，解肌祛风、降逆平喘、养阴透热。方 中桂枝、白芍解肌祛风,调营和卫。厚朴苦辛温,功能消痰除满、下气降逆;杏仁苦温，功 能宣肺化痰、止咳平喘。苏叶散寒解肌，行气宽中,消痰利肺。脾为生痰之源，肺为贮痰之 器，加入党参、麦冬、五味子、干姜、茯苓,补肺健脾,使痰无所生。麻黄、附子、细辛温 阳通脉，祛痰涤瘀。青蒿、鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，引邪外出。两药相配，滋阴清 热，内清外透,使阴分伏热有外达之机。即如吴培自释:“此方有先入后出之妙,青蒿不能 直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”热必耗津、伤液，生 地黄、当归、川茸滋阴养血,补肝调肝。知母苦寒质润,滋阴降火,共助鳖甲以养阴退虚热。 柴胡、黃苓、牡丹皮疏肝清肝,泻血中伏火，清透阴分之伏热。患者仍目赤肿痛,故加入青 箱子、荒蔚子、决明子,清肝明目。诸药合用,郁热得清,宿痰得化，肺气得宣,而喘证自 愈。二、宣肺化痰、温补三阴法治疗哮喘病例2张某,女,43岁。2009年11月8日初诊。主诉：哮喘1年。初诊：自去年冬季受凉后鼻塞,流涕，咳嗽，喉间哮鸣。经中西医治疗,效果欠佳,后 经人介绍遂来诊。现症：鼻塞，流涕,咳嗽，喉间痰鸣。舌质红,苔黄，脉弦细。中医辨证：哮病（外寒内饮）。西医诊断:支气管哮喘。治法：宣肺化痰,温补三阴。处方：小青龙汤加减。炙麻黄6g,桂枝15g,干姜15g,细辛3g,白芍15g,党参20g,麦冬10g,五味子15g, 茯苓20g,附子5g,柴胡15g,黃苓15g,白僵蚕15g,地龙20g,炙甘草6g。6剂，水煎服。 医嘱：避风寒，慎食生冷，畅情志,勿过劳。二诊:2009年11月15日。服上方咳喘有所改善，遇冷空气,仍有咳嗽吐白痰。舌淡红 苔白，脉细数。上方干姜20g、细辛5g、附子9g,加入白术10g,以加大温中化湿度。12 剂,水煎服。三诊:2009年11月29日。服上方哮喘改善，夜晚喉间哮鸣音消失。遇冷食冷后咳嗽。 舌质红，苔膩,脉弦滑。上方党参30g、茯苓30g、干姜30g、炙麻黄10g、附子12g,以加 大温中化饮度。12剂,水煎服。四诊:2009年12月6日。服上方哮喘咳嗽止，现偶觉咽 部不适,饮食二便正常,余无不适。舌红,苔膩微黄，脉弦缓。上方继服6剂。【按语】患者哮喘1年，土虚不能化湿,湿聚生痰伏于体内，感受外邪，引动内饮,水 寒相搏,内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，阻于气道，而为哮喘。金本克木,金 虚木刑,郁而化热,故舌质红，苔黄,脉弦细。证属外寒内饮。方选小青龙汤加减。方用麻 黄、桂枝味辛性温,走太阳发汗解表,入太阴宣肺平喘止咳;白芍与桂枝相配补肝疏肝，调 和营卫;干姜、细辛、半夏合用可温中化饮，散寒降逆;配入五味子之味酸收敛，成为散中 寓收，既可敛肺止咳，又可防止肺气咳逆之耗散太过。患者舌质红，苔黄,加入柴胡、黃苓， 清热疏肝，加地龙、白僵蚕祛风化痰通络，炙甘草调和诸药。诸药合用，宿痰得化,肺气得 宣，郁热得清，而喘证自愈。鼻渊是指鼻窍时流浊涕,经年累月不止,如淌泉水,甚则涕出腥臭的种疾病。常伴头 痛、鼻塞、嗅觉减退、鼻窦区疼痛,久则虚眩不已，是鼻科常见病多发病之一。亦有“脑漏”、 “脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。高老辨治鼻渊有其独到之处,所治此病也大多为多年宿疾, 认为涉及脏腑为肝胆肺脾肾,往往为寒热虚实夹杂。肺气通于鼻,鼻为肺之窍,肺气失宣则 鼻为之塞。脾胃土湿痰浊循经壅滞,肝胆郁滞失疏,木郁化热刑金,肾虚寒水侮土,土虚不 能生金，终致肺失宣降，鼻窍滞塞不利发为鼻渊。故遣方用药归经辨治，善于寒热补泻并用, 以达良效。、外解表邪、温化内饮、和解少阳法治疗鼻渊病例1：谭某,男，29岁。2000年1月7日初诊。主诉:鼻塞流浊涕4年，加重1周。初诊:病人于4年前因感冒后引起鼻塞流浊涕，每因受凉感风而加重,按鼻窦炎常服千 柏鼻炎片及口服中药均不能及时控制病情,迁延1个月可缓解。近1周因感寒后再发鼻塞 浊涕，较前加重且引及前额疼痛，鼻塞不闻臭香,并感头晕、纳差、乏，服抗菌素及中药 无效。现症:鼻塞流浊涕，较前加重且引及前额疼痛,鼻塞不闻臭香,头晕，纳差,乏, 口干烦躁,鼻塞声重,涕浊而黄稠。舌质红,舌苔薄黄,脉浮滑。X光片提示:鼻窦炎。中医辨证:鼻渊（太阳少阴合病）。西医诊断:鼻窦炎。治法：外解表邪，温化内饮,和解少阳。处方:麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加减。麻黄10g,附子15g,细辛5g,柴胡20g,黃苓15g,半夏15g,党参15g,羌活10g,防 风10g,石膏30g,猪苓30g,生姜3片，大枣3枚为引。3剂,水煎服。二诊:2000年1月11日。服药3剂,渴基本消失,鼻塞症状明显减轻,浊涕量减少。 舌质红,舌苔黄，脉滑。热象已去，故去石膏之甘寒，加茯苓30g、炒白术20g,以加强利 湿效果。3剂,水煎服。三诊:2000年1月14日。鼻腔通利,涕清量少,纳食正常。舌红苔薄,脉滑。病人病 史较长,缠绵难去,既往多处服药均无如此之良效,故要求再服,以巩固疗效。因病程长, 缠绵难愈,且急性病多实多热,慢性病多虚多寒,标热已清,寒饮难去,故去羌活、石膏， 加干姜10g,以加强温化寒饮之效。6剂,水煎服。【按语】鼻渊一病往往认为是小病,但真正治疗相当棘手。风寒外感，郁而化热,外邪 引动宿饮,内外合邪,属太阳与少阴合病。因为太阳与少阴相表里，少阴寒饮,复加太阳外 邪，相合难愈。少阳为太阳入三阴的枢机，枢机不利，则邪不外出而内陷。多因素有痰饮内 停，复感风受寒引发。本病案患者反复缠绵不愈，临证大多用清热解毒、凉血化痰之法。急 性病多实多热，慢性病多虚多寒。既往长期用清热药物,增寒伐阳，阳不化气，遂成寒痰内 宿,内外同病。初诊时遇有风寒入侵,郁而化热,故先用麻黄附子细辛汤温阳解表,石膏清 解郁热，小柴胡汤和解疏利。郁热得清,则加用健脾利湿之茯苓、猪苓、白术以杜生痰之源。 实为肝脾肾三阴综合治疗。二、清宣利肺,温补脾肾治疗鼻渊病例2:杨某,女,15岁。2008年11月