乡镇医院建设与管理标准(2018修订版)等级评审.docx

V:1.0精选管理方案乡镇医院建设与管理标准（2018修订版）等级评审第一章功能定位和职能任务一、乡镇卫生院设置、功能和任务评审标准评价要点支撑材料乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医3乡镇卫生院由政府投资 兴建，设置在本乡镇地 域范围内，经县级人民 政府卫生计生行政部门 登记注册，依法取得医 疗机构执业许可证。C1 .依据医疗机构管理条例等有关规定，乡镇卫生院 由政府投资兴建，设置在建制乡镇内，并由县级人民政府 卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登 记、注册、校验、变更以及注销等事项。2 .人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部 门按职责管理。3 .依法登记取得医疗机构执业许可证，不得伪造、 涂改、出卖、转让、出借。1 .查看医疗机构执业许可证正、 副本；2 .卫生院设置审批、登记、注册、 校验、变更以及注销等批准文件；3 .院长任命、业务指导、经费划拨 文件凭证。1.查1 质量；2.现+ 科员工评审标准评价要点支撑材料功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以承担辖区内全科医疗和基本公共卫生服务为重点，符合区域卫生规划前 具备与功能、任务相适应的规模。功能定位和职能任务明 确，应以承担辖区内全 科医疗服务为重点，符 合区域卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和 要求，具备与功能、任 务相适应的规模.（）C1 .乡镇卫生院符合山东省乡镇卫生院基本标准全部 要求，正式执业三年以上。2 .人员编制达到山东省乡镇卫生院基本标准要求。3 .卫生专业技术岗位岗位总量的80%,从事全科医学 专业技术人员3卫生专业技术人员的20%。4 .至少具有2名中级以上任职资格的执业医师。1 .医疗机构执业许可证正、副 本及医院设置批文：2 .卫生院全部人员、卫生技术人员、 全科医学人员、护理人员花名册；3 .临床科室主任名册及卫生院任命 文件；4 .专业技术职务资格证复印件；1蜀 料质量:2 .抽至 资格证 书，其 科医师3 .抽王B符合“C”，并1 .在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院 功能定位与服务量需求。2 .临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业 工作5年以上。3 .从事全科医学专业技术人员。卫生专业技术人员的 25%.4 .护士中具有大专及以上学历者10%。5 .平均住院日W8天。6 .保持适宜的床位使用率60%。7 .开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申 请记录。5 .护理人员学历证书复印件；6 .编外人员花名册及专业技术资格 证书;7 .床位数、床位使用率，患者住院 数、平均住院天数等统计资料。原件或4.抽 竹、C 原件或'5.现上 及住院fA符合“B”，并1 .在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇 卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。2 .从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 30%.3 .临床科室主任具有副及以上职称2()%。4 .护士中具有大专及以上学历者20%。评审标准评价要点支撑材料业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门有关开展全科医疗服务规定的标准业务用房、设备配置符 合省级卫生计生行政部 门规定的标准。C1 .业务用房符合省卫生计生委发布的山东省乡镇卫生 院基本标准的基本要求，功能分区合理，医疗和预防保 健区域相对分设，流程科学，环境温馨。2 .设备配置参照山东省乡镇卫生院基本标准的基本 要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量 相适应。1 .功能分区平面图、开展业务、配 置设备清单；2 .乡镇人口数证明材料。l.fil 料质量;2.现t 目及技评审标准评价要点支撑材料临床科室服务科目设 置、人员梯队配备与服 务技术能力达到省级卫 生计生行政部门规定的 标准。C1 .诊疗科目符合山东省乡镇卫生院基本标准基本要 求并获得执业许可登记。2 .诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合山东 省乡镇卫生院基本标准、医疗技术临床应用管理办法 的规定。3,全科医学科、急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产） 科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有 科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支 持（批准）性文件。1 .卫生院诊疗项口清单；2 .科室人员配备花名册（职务）；3 .各科室设备配置清单；4 .特色科室批准文件或验收合格文 件。1 .查彳料质量;2.现为【B】符合“C”，并1 .增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊 2年以上。2 .有1个以上县（市、区）域内特色专科（专病、重点 学科）。评审标准评价要点支撑材料医技科室服务科目设 置、人员配备与服务技 术能力达到省级卫生计 生行政部门规定的标 准.C1 .设有药房（含中药房）、检验室、X线室、治疗室、处 置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消 毒供应室等医技科室。2 .科室人员、设备设施与技术能力符合山东省乡镇卫 生院基本标准等规定。1 .医疗机构执业许可证正、副 本及医院设置批准文件；2 .各医技科室开展业务项口清单；3 .各医技科室人员配备花名册（职 务）；4 .各医技科室设备配置清单；5 .医技科室主任专业技术职务资 格证书。料质量;2.现场上B符合“C”，并医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上 职称者30%。A符合“B” ,并医技科室主任具有副局职称者!0%o评审标准评价要点支撑材料公共卫生等科室服务科 目设置、人员配备与服 务技术能力达到省级卫 生计生行政部门规定的 标准。C1 .设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、 传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病 管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室。2 .人员配备与服务技术能力符合山东省乡镇卫生院基 本标准、国家基本公共卫生服务规范的规定；职能相 近、合并设置的科室，人员保持相对固定。1 .科室设置文件；2 .从事公共卫生工作人员花名册；1.31料质量:2.现t 生科室,B符合“C”，并1 .从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数 的比例与20%。2 .公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。A符合“B”，并公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者, 10%。评审标准评价要点支撑材料有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生 政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能.有能力为辖区居民提供 全科医疗服务，包括预 防、保健、康复、健康 教育等公共卫生服务， 常见病、多发病诊疗及 计划生育技术等综合服 务。（）C1 .有承担本辖区常见病、多发病诊及计划生育技术服务 的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和 计划生育技术服务。2 .提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。1 .业务科室设置批准文件及科室分 布图；2 .从事公共卫生、计划生育工作人 员花名册；3 .预防、保健、康复、健康教育资 料；4 .职能部门督杳、总结、分析、改 进资料。1.却 料质量;2观t 室，评3.提旧 改进方）B符合“C”，并职能部门定期监督检杳、总结分析。（A1符合“B”，并对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改 进。评审标准评价要点支撑材料承担县级人民政府卫生 计生行政部门委托的公 共卫生管理、计划生育 服务、乡村卫生（室） 管理等职能。C承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生 管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。1 .政府卫生计生行政部门委托文 件，通知材料及其他相关材料。科室 设置文牛；2 .政府卫生计生行政部门委托任务 完成情况汇报、总结或专题报告等资 料。l.fil 料质量;2.根4 2名承' 工作人二、内部管理机制科学规范评审标准评价要点支撑材料坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作;坚持乡镇卫生院公益 性，把维护人民群众健 康权益放在第一位，建 立健全各级各类岗位职 责、规章制度、诊疗规 范和操作规程。C1 .乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持 公益性，把维护人民群众健康权益放在第-位。2 .建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和 操作规程。3 .参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益 项目，有评审前三年完成项口数量、参加的医务人员总人 次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康 咨询、募捐等)。(3)其他卫生与健康社会公益性活动项目.1 .医院文化建设文件相关资料，包 括服务宗旨、院训、发展规划；2 .卫生院各项规章制度、岗位职贵、 各科诊疗规范和操作规程(常规)；3 .近三年参加公益活动，政府指令 性活动、义诊、扶贫、防病、大型急 救、健康咨询类资料：4 .优化质量和服务、降低成本、控 制费用的措施；5 .政府、媒体、社会好评或荣获嘉 奖证据材料。1.韶 料质量;2.座谈 展情况B符合“C”，并1 .坚持“以病人为中心”，有优化质量和服务、降低成 本、控制费用的措施。2 .评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到 政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。评审标准评价要点支撑材料按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和山东省住院医师规范 化培训实施办法，实施全科医生和按照山东省人民政府 关于建立全科医生制度 的实施意见和山东 省住院医师规范化培训 实施办法，实施全科医 生和住院医师规范化培 训工作。C1 .有保证全科医生和住院医师接受规范化培训的制度。2 .按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施 意见，落实全科医生规范化培训工作。3 .按照山东省住院医师规范化培训实施办法，落实 住院医师规范化培训工作。1 .住院医师接受规范化培训的制 度；2 .参加规培的人员名单，中报通知， 回执单，规培结束后的合格通知，规 培合格证；3 .规培人员对规培训效果实施评价 会议记录；4 .规培执行情况及定期总结。l.fii料质量:2.访 i； 核相关1B符合“C”，并定期组织参加培训的全科医生、住院医师对规范化培训 效果实施评价并征求其意见和建议。A符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进全科医生、住院医 师规范化培训的管理。评审标准评价要点支撑材料提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间.提高工作效率，优化医 疗服务流程，缩短患者 诊疗等候时间和住院天 数.C1 .对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 .对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院 天数的措施。4 .医技普通检杳当天完成，检验当天出具报告。1 .针对医疗服务流程中存在的 问题的调研规定，调研分析报告 （资料）及改进措施：2 .评审前三年平均住院天数统 计分析数据表.1.杳阅本2.现场* 检杏报B符合“C”，并1 .门诊等候时间缩短，无排长队现象。2 .评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年 降低趋势。评审标准评价要点支撑材料按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用 管理有关规定，规范医师处方行为，确按照国家基本药物临C1.卫生院落实基本药物的规定1.查床应用指南和国家1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家及明确管理组织的文件：基本药资料质基本药物处方集及医基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及物优先使用质控管理办法：医院2.现场疗机构药品使用管理有 关规定，规范医师处方 行为，确保基本药物的 优先合理使用。监督体系。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、 住院）的比例符合省卫生计生行政部门的规定.药品基本供应目录；2 .门诊、住院患者使用基本药物 比例统计表；3 .优先合理使用基本药物情况 的定期检查表及分析、反馈记录。理情况【B】符合“C”，并1 .有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本 药物进行督查、分析及反馈。2 .主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进 行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。三、承担卫生计生行政用，门委托职能评审标准评价要点支撑材料受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指 室工作制度、工作规 范、工作职责。受政府卫生计生行政部 门委托实行辖区乡村卫 生服务一体化管理，负 责对辖区内村卫生室和 乡村医生的业务管理、 技术指导和绩效考核。C1 .有专门人员负责辖区乡村卫生服务一体化管理工作。2 .定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和业务指 导。3 .定期对辖区内村卫生室开展绩效考核。4 .对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、 设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理。1 .卫生院专人分管村卫生室工作文 件：2 .乡医业务培训、指导记录（文字、 影像等）；3 .乡医绩效考核记录及绩效发放、 领取资料：4 .实行乡村卫生一体化管理相关辅 政资料；5 .乡村医生花名册（含联系方式）。l.fii 料质量;2.电市 核杏口评审标准评价要点支撑材料规范和落实村卫生室工 作制度、工作规范、工 作职责。C1及时落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。2.有明确的乡村卫生一体化管理模式和制度。L卫生室工作制度、规范、职责；2.乡村卫生一体化管理模式和制 度l.fii 料质量;2.电市 核杏口评审标准评价要点支撑材料协助卫生计生行政部门进行卫生监督工作，根据传染病防治法和突发公共卫生事 件应急条例等相关法律法规承担 等任务。根据中华人民共和国 传染病防治法和突 发公共卫生事件应急条 例等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、 报告、预防等任务。C1 .有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管 理工作。2 .有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预 防工作。3 .对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的 密切接触界采取必要的治疗和控制措施。4 .对本单位内被传染病病原体污染的场所、物晶以及医 疗废物实施消毒和无害化处置。5 .有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染 病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。1 .卫生院专人负责卫生监督、传 染病监管工作的文件材料；2 .卫生院疫情监测报告及传染 病相关法律制度、管理措施和预 案。3 .科室医疗废物分类管理规范、 病区医疗废物交接登记本、废物 分类处理标识；4 .相关传染病预检、分诊制度、 流程，门诊分诊、就诊登记记录 本以及特定传染病救助制度、保 隙措施及落实记录；5 .职责部门督查表、问题整改通 知、措施记录表。1 .查 病上报2 .现. 访谈2 情监测 导、检CB符合“C”，并1 .门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和 消毒隔离、医疗废物处理规范。2 .职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有 记录文件入3 .有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制 度和保障措施。A符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致 传染病播散。四、承担政府指令性任务评审标准评价要点支撑材料开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。开展健康教育与健康促 进、健康咨询、卫生保 健等多种形式的公益性 社会活动.C1 .有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健 康促进以及健康咨询、卫生保健等公益性活动。2 .有接受各级行政部门指令或乡镇卫生院自发组织的 社会公益活动。3 .乡镇卫生院开展禁止吸烟宣教和督查。1 .政府或卫生院组织实施公益 活动相关文件、公益活动记录资 料、公益活动效果评价表、定期 成效评价与持续改进相关证明材 料：2 .禁烟管理规定、督查记录表及 宣传资料。1.2资料质2.现 公益活（B符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康 促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。评审标准评价要点支撑材料在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流 程.2. I在基本医疗保障制度框 架内，实施基层首诊制， 开展双向转诊服务并制 定相关服务流程.（）C1 .在职能部门组织下，乡镇卫生院实施基层首诊责任 制，建立与实施双向转诊制度与程。2 .相关人员知晓其制度与流程.1 .工作制度、流程、工作方案与 保障措施；2 .双向转诊工作持续改进的实 施案例简介。1.查资料质2.现. 解政策B符合“C”，并有相关具体工作方案与措施保障双向转诊的实施，并取 得成效。A符合“B”，并用近三年双向转诊实施案例，证实获得持续改进的成 效。评审标准评价要点支撑材料根据统计法与卫生计生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等在根据统计法与卫生 行政部门规定，完成乡 镇卫生院基本运行状 况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药监测信息 等相关数据报送工作， 数据真实可靠。C1 .有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制 度与流程，按规定完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技 术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2 .有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。3 .落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。4 .当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年 内：(1)未发生统计数据上报信息严重错误。(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。1 .信息收集、统计、报送、审核相 关工作制度、报送审核流程；2 .近三年度政府部门、卫生计生系 统相关报表及卫生院日常信息、临时 报表档案资料。l.fii 料质量;2.现十 系统。五、卫生应急管理评审标准评价要点支撑材料遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本乡(镇)内突发公共事件的紧急医疗救援 工作。遵守国家法律、法规， 严格执行各级政府制定 的应急预案，主要承担 本乡（镇）内突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工 作.C1 .各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制 定的应急预案的内容。2 .乡镇卫生院明确在应对突发事件中应发挥的功能和 承担的任务。3 .根据卫生计生行政部门指令承担突发公共事件的医 疗救援。4 .根据卫生计生行政部门指令承担突发公共卫生事件 防控工作。5 .有完备的应急响应机制。1 .明确负责应急管理工作的文件、 应急管理领导小组文件及对应的各部 门任务分工、响应机制；2 .应急管理办法、各类应急预案、 应急物资储备；3 .突发公共卫生事件医疗救援、公 卫防控培训和演练资料；4 .承担突发公共事件的医疗救援、 突发公共卫生事件防控工作的资料；5 .医疗救援或防控工作后的总结分 析、效果评价、改进措施。l.fii 料质量;2 .抽卫 对相关1 的掌握才B符合“C”，并1 .有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应 急预案以及乡镇卫生院的执行流程。2 .有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控 工作的完整资料.A1符合“B”，并1 .评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（3人以上） 或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2 .对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例 说明）.评审标准评价要点支撑材料建立健全乡镇卫生应急指挥系统，有明确的应对主要突发事件策略，建立并不断完善 各类应急预案、应急管理、评估与拍建立健全乡镇卫生院应 急管理组织和应急指挥 系统，负责乡镇卫生院 应急管理工作C1 .有乡镇卫生院应急工作领导小组，负责乡镇卫生院应 急管理。2 .有乡镇卫生院应急指挥系统，院长是乡镇卫生院应急 管理的第一责任人。3 .有主管职能部门负责日常应急管理工作。4 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与 任务。5 .乡镇卫生院总值班有应急管理的明确职责和流程。6 .有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1 .卫生院应急工作领导小组及应急 文件，明确院长是应急管理第一责任 人、应急管理职能科室；2 .各部门、各科室应急队伍名单、 职责、分工；3 .明确院内、外各部门、科室、单 位间的协调部门、协调人、协调机制 文件或会议纪要；4 .应急行动流程图、应急物资、设 备清单；5 .应急信息报告和信息发布的相关l.fii 料质量:2.现为 各自在1 中的职 救治、1B符合“C”，并1 .有院内、外和院内各部门、科室间协调机制，有明确 的协调部门和协调人。2 .有信息报告和发布相关制度。3 .应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖 应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效。制度；6.应急应对培训、演练工作记录、 总结、分析改进措施。A符合“B”，并有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效 能进行评价，持续改进应急管理工作。评审标准评价要点支撑材料开展灾害易损性分析，C1.危害识别、风险评估报告；1.S1明确乡镇卫生院需要应组织有关人员对乡镇卫生院面临的各种潜在危害加以2.紧急意外事件处理预案。料质量:对的主要突发事件及应识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。2.访电对策略。识别、J【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以 及乡镇卫生院的承受能力进行系统分析，提出加强乡镇卫 生院应急管理的措施。评审标准评价要点支撑材料编制各类应急预案。（）C1 .制订乡镇卫生院应对各类突发事件的总体预案和部 门预案，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案。2 .有明确的应对不同突发公共事件的标准操作程序。1 .灾害脆弱性分析资料、应对突发 事件总体预案、相关专项（不少于五 种）应急预案和应急流程、应急措施：2 .节假日及夜间相关应急工作预案 （含应急人员名单、应急物资清单、应 急联系电话）；3 .卫生院应急预案手册（合订本）。1.S1 料质量;2.现土 小组人 流程等B符合“C”，并有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处 理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。A符合“B”，并1 .乡镇卫生院应急预案编制成册，方便员工随时查阅。2 .各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责 与流程。评审标准评价要点支撑材料合理进行应急物资和设备的储备，落实各级、各类人员责任，开展应急培训和演练，提高全员应急素质、快速反应能力和制订应急物资和设备储 备计划，且有严格的管 理制度及审批程序，有 适量应急物资储备，有 应对应急物资设备短缺 的紧急供应渠道.C1 .有应急物资和设备的储备计划.2 .有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3 .有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登 记。1 .应急物资和设备储备计划和管理 规定:2 .应急物资和设备的管理制度、审 批程序；3 .应急物资和设备储备目录，应急 物资和设备的使用登记记录；4 .应急物资应专区存放、维护记录；5 .医务科定期督查监管记录；6 .应急物资和设备紧急供应协议 +5。l.fii料质量:2.现土备怙况B符合“C”，并1 .应急物资和设备有定期维护，确保效期，自杳有记录。2 .现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、 生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的 储备。3 .有主管职能部门监管记录。A符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。评审标准评价要点支撑材料开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人 员的应急素质和乡镇卫 生院的整体应急能力.C1 .乡镇卫生院有安全知识及应急技能培训及考核计划， 定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应 急知识、技能和能力的培训，组织考核。2 .每年至少组织一次系统的防灾训练。3 .相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。1 .安全知识及应急技能培训方案、 考核计划、定期开展培训的记录：2 .安全知识及应急技能考核、演练 资料。L查看3 质量： 2.现场力 案和流; 防灾技fB符合“C”，并1 .培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要 公共突发事件。2 .员工对应急预案与流程的知晓率达到90%.3 .有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4 .有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件 的综合演练。评审标准评价要点支撑材料乡镇卫生院有停电事件 的应急对策。C1 .乡镇卫生院有预防停电的总体预案和主:要部门应急 预案。2 .明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手 术室等主要场所应急用电。3 .配备充分的应急设施，如各个病区都设有应急用照明 灯。4 .员工都应知晓停电时的对策程序。5 .供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。I.预防停电应急总体预案和主要部 门（手术室、ICU、检验科、影像放射 科）应急预案；2 .突发火灾、雷击、风灾、水灾造 成的停电有应急措施：3 .应急供电范围和确保应急供电的 措施；4 .重要设备及应急发电装置与线路 定期检查、维护、保养记录（有人员签 名）；5 .督导检查、整改、反馈、改进资 料查看 场核查, 其中电力B符合“C”，并1 .对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查 维护和带负荷试验，并有记录.2 .对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措 施。3 .定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、 计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。A符合“B”，并1 .有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分， 有处理人员的签名。2 .有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。第二章全科（基本）医疗服务一、门诊流程管理评审标准评价要点支持材料优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时优化门诊布局结构，完 善门诊管理制度，执行 门诊诊断、治疗常规和 操作规程，配齐常用门 诊药品、器材，门诊诊 疗及时、有效。C1 .门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标 识要清楚，有导诊指示线路图。2 .有门诊管理制度并落实。3 .H诊要执行门诊诊断、治疗常规和操作规程。4 .门诊配齐常用门诊药品、器材。1 .门诊布局、标识及指示线路 凶：2 .门诊管理制度、诊疗常规及操 作规¥；3 .重.点仅域、就诊高峰有序就诊 保障措施：4 .急危重患者优先处置制度及5 .门诊常用药品、器材清单；6 .门诊管理工作持续改进、分 析、评价资料。1.查刁料的质:2.现土 识及指;3.现t 配备使J4.抽耳 患者,执行1 诊登记1B符合“C”,并针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的 秩序和连贯性。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。A符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。评审标准评价要点支持材料落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。2. . 1落实便民措施，减少就 医等待，提供咨询服务， 帮助患者有效就诊，改 善患者就医体验.C1 .门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显着 位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。2 .有缩短患者等候时间的措施。3 .有咨询服务，帮助患者有效就诊。1 .门诊缩短患者等候时间的便民措 施：2 .门诊分诊登记本、患者满意度调 查记录;3 .门诊主管部门对满意度奖罚实行 的措施。1.查京 料的质I2.查寻 护士配3.查1 能是否4.电市 就诊患5.现十 标语、挂6.现t 系统；B符合“C”，并1 .有减少就医环节的信息支持系统。2 .医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进 入下一诊疗环节。7.现十 及其处38.抽空 患者等 况。A符合“B”，并1 .开展满意度调查，不断完善门诊服务。2 .门诊满意度调查结果每月公示并兑现奖罚。评审标准评价要点支持材料公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者.公开出诊信息，保障医 务人员按时出诊。C1 .以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2 .医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案 并及时告知患者。1 .门诊医务人员值班表；2 .医务人员紧急替代方案；3 .医务人员替代班次安排：4 .医务人员出诊情况考评方案。1.51 料的质:2.现十 务人员 新情况;3渣, 考评结 改进材才B符合“C”，并1 .有医务人员出诊情况记录。2 .有考评方案，考评方案至少应包括有门诊量、病人表 扬与投诉等内容.A符合“B”，并医务人员出诊情况登记有分析评价，持续改进出诊服 务。考评活动能促进提尚医务人员按时出诊率。评审标准评价要点支持材料根据门诊就诊患者流量调配医疔资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，有改善门 诊服务、方便患者就医的绩效考评和2. . 1根据门诊就诊患者流量 调配医疗资源，做好门 诊和辅助科室之间的协 调配合。C1 .有门诊流量实时监测措施。2 .有医疗资源调配方案。3 .有门诊与辅助科室之间的协调机制。1 .门诊流量实时监测措施；2 .门诊接诊数量统计表；3 .医疗资源应急调配方案；4 .门诊与辅助科室之间的协调 机制；5 .就诊情况分析、评价、改进措 施。1.查 材料的2.抽 以及检 登记、B符合“C”，并1 .门诊满足患者就诊需要，无因院方原因出现退 号现象。2 .普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查 和报告。A符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。评审标准评价要点支持材料根据门诊就诊患者流量 调配医疗资源，有改善 门诊服务、方便患者就 医的绩效考评和分配政 *OCJ1 .根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2 .重点是人力资源应急调配的制度与程序。1 .门诊患者流量变化与医疗资 派调配机制；2 .激励门诊医疗人员改善门诊 服务、方便患者就医绩效考恢分 配方案。1 .查 材料的2 .抽 上述方 况。B符合“C”，并有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 有措施使门诊资源利用率最大化。二、急诊绿色通道管理（可选）评审标准评价要点支持材料开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度.配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置适宜急救设- 理、便捷的收入院制 度与程序并能有效实施。仪器设备及药品配置符 合急诊科建设与管理 指南（试行）的基本标 准。C1 .仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理 指南（试行）的基本标准。2 .保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。1 .急诊科（室）仪器设备及药品 配置清单；2 .卫生院明确管理急诊科室的 职能科室、急救设备、药品专人 管理、维护的文件材料：3 .职能部门监管、分析、反馈与 持续改进急诊工作质量的措施：4 .急救设备、药品应急调配机 制。1.查彳 材料的2.现J 药品使B符合“C”，并1 .急救设备有专人保养维护。2 .急救药品有专人管理。3 .职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有 改进措施。A符合“B”，并急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应 急调配机制。评审标准评价要点支持材料2. 2.医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包 括心肺复苏技能.（）C1 .有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查 询。2 .有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与 再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人 员实行离岗培训。3 .急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（年内，下同）。4 .经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、 基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢 救设备。1 .随设备存放的抢救设备操作 常规；2 .急诊医护人员技能培训I、考 核、评价制度；3 .急诊医护人员设备操作与技 能考核资料：4 .职能部门履行监管、分析评 价、反馈改进相关证据资料。1.查彳 材料的2.现 医、护 救技术 各1人B符合“C",并：1 .急诊人员设备操作与技能考核合格