乳腺疾病诊疗规范诊疗指南2022版.docx

乳腺疾病诊疗规范（2022 版）第一章乳腺癌第二章乳腺纤维腺瘤第三章乳腺导管内乳头状瘤第四章急性乳腺炎第五章乳腺囊性增生病第一章乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的 首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳 腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。【诊断】应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学 等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过 体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和 晚期出现。1 .乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中 发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺 癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2 .乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或 停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的 原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张 症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更 应重视。3 .皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是 肿瘤侵犯Cooper，s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞 阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变"。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋 巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。4 .乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。 肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头 回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget' s病，表现为乳头皮肤 搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。5 .腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋 窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋 巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散 在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织 粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家 族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触 诊。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可 结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则， 触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝 部位，可双手结合。大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分 早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜 烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水 肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组 织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体 位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为 使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压 摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿 胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇 女，不建议进行乳腺X线检查。2.乳腺超声。用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的 检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳 下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及 影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估, 确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时 可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范 围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。（四）组织病理学诊断。组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临 床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需 要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。L组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中 间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。2）观察标本，测量3径线（长X宽X高）并以厘米记录，描述 性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取 12块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定1224小时。（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本 包括细针及粗针穿标本。核对标本及申请单。观察、描述送检标本的 数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临 床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆 放，固定612小时。（3）腔镜标本。核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固 定612小时。（4）切检标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长X宽X高）并以 厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察 异常部位尽量全部取材，固定1224小时。肿瘤部分全部取材。如 肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要 全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径 线（长X宽X高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描 画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录 组织块对应的方位。剩余标本固定1224小时后进行术后取材。如 送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察, 并在报告中注明。2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检 查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳 头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个 切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、 描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和 术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解 剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿 瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖 学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、 擦干标本后固定2448小时后进行取材。2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记 录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿 瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件2、4）o4.其他。（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌 部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%75% 为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则 为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野05个核分裂象为1分，61。个 为2分，11个以上为3分。上述三个指标所确定的分数相加，35分为I级（高分化），6 7分为H级（中等分化），89分为III级（低分化）。（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）;可疑淋巴管受 侵为（土）；有1个淋巴管受侵为（ + ）；有2个淋巴管受侵为（+）； 有3个及以上淋巴管受侵为（+）；因制片或肿瘤送检不完整等原因 致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。血管侵犯：标准同上，分为（-） （土）、（ + ）、（+）、（+）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、（土）、（ + ）、（+）、（+）和 （无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况， 包括大体及镜下所见。肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、 内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C' ） 6个 部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵 情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病 理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理 形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为 。级（无效），I级（部分有效），口级（显效），I级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要 有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的 同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估 阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗 粒着色者为ER （PR）阳性细胞。2）免疫组化法检测HER2/neu蛋白。每批染色都要有阳性对照 （外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同 批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的 细胞膜着色情况。结果分为（-）、（ +）、（+）、（+）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu基因：选择浸润性 癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞, 随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20 个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为 阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件6）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影 响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所 用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及 浓度、探针名称等。（5）病理报告。【鉴别诊断】乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺 导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性 淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进 行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并 结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最 后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80% ,可以进行外科手术活 检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但 临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定 位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外 科切除活检明确诊断。少数乳腺癌患者伴有乳头溢液的医院可借助乳头溢液细胞学涂 片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需 要时再经活检明确诊断。【处理】一、影像引导下的乳腺组织学活检影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X线、超声和MRI影像引导 下进行乳腺组织病理学检查（简称活检），特别适合未扪及乳腺病灶 （如肿块、钙化灶、结构扭曲等）。具体包括影像引导下空芯针穿刺活 检（CNB）、真空辅助活检（VAB）和钢丝定位手术活检等。1适应证1.1 乳腺超声影像引导下乳腺活检乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS24级;部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变, 需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。1.2 乳腺X线影像引导下乳腺活检乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS 24 级。乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS24级的 病灶（如肿块、结构扭曲等），并且超声下无法准确定位。部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变， 需要行微创活检或微创切除以明确诊断。1.3 其他对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检（CNB或VAB）,如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。2对影像引导乳腺活检设备的需求1.1 乳腺X线影像引导乳腺X线立体定位床，或配备定位活检装置的乳腺X线机。1.2 乳腺超声影像引导高频乳腺超声探头：频率715 Hzo1.3 用于手术活检的定位导丝单钩或双钩钢质导丝（推荐规格2022 G）o1.4 微创活检设备空芯针弹射式活检枪（推荐规格14 G）,真空辅助乳腺定向活检系 统（推荐规格811 G）3影像引导下钢丝定位手术活检3. 1禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。4. 2术前准备签署知情同意书。核对和确认影像资料，建议临床医生用记号笔在乳腺X线片或 者乳房上勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患 者中，可标记手术切口。检查影像定位设备，确保精度和准度。术前血常规和凝血功能化验指标。5. 3术中注意事项手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医生标记 的手术切口内。术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2 cm半径范围内的乳腺 组织。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方 向再进行摄片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并 用以确定补充切除的方向。微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶 后，并将标本摄片和标本一起送病理检查。4影像引导下的乳腺微创活检6. 1禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病，有严重出血性疾病者。6.1 术前准备签署知情同意书。核对和确认影像资料，乳腺X线和乳腺超声再次定位，并做相 应标记。检查影像引导设备和微创活检设备(活检枪、真空辅助乳腺定 向活检系统等)，确保精度和准度。术前血化验指标：血常规和凝血功能。6.2 3术中注意事项(1)选择切口，采用就近原则。(2)摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。(3)取材足量，保证病理诊断。（4）活检结束后压迫手术部位515 mino6.3 术后乳房和标本的处理术后应加压包扎至少24 ho若出现瘀血斑或血肿可延长包扎 广2 d, 一般2周至1个月后瘀血斑或血肿可消退。微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取 到病灶。将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内， 用4%甲醛固定，送检。二浸润性乳腺癌保乳治疗1浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术1.1 开展保乳治疗的必要条件开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以 及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作（上述各科 也可以分布在不同的医疗单位）。患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后, 本人具有明确的保乳意愿。患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学 随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、 居住地的就医条件及全身健康状况等）。1.2 保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。1.2.1 临床I期、II期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm, 且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的 乳房外形的早期乳腺癌患者。1.2.2 III期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。1.3 保乳治疗的绝对禁忌证同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理 切缘阴性者。患者拒绝行保留乳房手术。炎性乳腺癌。1.4 保乳治疗的相对禁忌证活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管 疾病者，对放疗耐受性差。肿瘤直径5 cm者。靠近或侵犯乳头（如乳头Paget' s病）。广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。1. 5保乳治疗前的谈话经大样本临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接 受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率 相似。保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留 乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结 活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗，例如化疗和（或） 内分泌治疗。术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全 乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定 的局部复发率，前者5年局部复发率为2%3%（含第二原发乳腺癌），后 者约1%, W35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治 疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得 很好的疗效。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大 小和位置而异。虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况 更改为全乳切除术（例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大 切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时）。有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基 因突变）者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧发生乳腺癌风险。1.6保乳手术1 . 6. 1术前准备乳房的影像学评估，双侧乳腺X线、乳房超声（有条件者可做双 侧乳房MRI检查）检查。签署知情同意书。有条件者应争取术前空芯针活检确诊，有利于与患者讨论术式 的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通, 选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除（没有确 诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺 点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任）。体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位, 也可采用活检放置定位标记。麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。2 .6.2手术过程一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采 用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来 选择弧形或放射状切口。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围12 cm的乳腺组 织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切 口皮肤疤痕应包括在切除范围内。可采用肿瘤整形技术，改善术后乳 房外观。对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基 底等方向的标记。钙化灶活检时，应对术中切除标本行铝靶摄片，以 明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查，术 后需要石蜡病理切片核实或术中切缘染色后行石蜡病理切片检验。乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置46枚惰性金属夹（例如 钛夹）作为放疗瘤床加量照射的定位标记（术前告知患者）。逐层缝合 皮下组织和皮肤。腋窝淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否 进行腋窝淋巴结清扫术）。若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达 到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除 已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全 乳切除。1. 6. 3术后病理检查病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告距切缘最近处肿瘤的类型。其他同常规病理检查。2保乳标本的病理取材规范1.1 病理报告中对保乳标本的评价病理报告中对保乳标本的评价包括大体检查中肿瘤距6个手术切 面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查各切缘距肿瘤的距离、以及距切 缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）02. 2保乳标本切缘取材保乳标本切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材 （radial sections perpendicular tothe margin）和切缘离断取材 （shave sections of themargin）o垂直切缘放射状取材（图1）：根据手术医生对保乳标本做出的 方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片（间隔5 mm）,观察每 个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取 材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较 远处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。该方 法的优点是能正确测量病变与切缘的距离。图1垂直切缘放射状取材切缘离断取材：是指将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充 分取材，镜下观察切缘的累及、侵犯情况。该方法的优点是能对大部 分的切缘进行镜下观察，缺点是有时不能准确测量病变与切缘的距离 （图 2）。无论采取何种取材方法，建议在取材前将6处标本切缘涂上不同 颜色的染料加以区分，以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出 准确的定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。3乳腺癌保乳术后的放疗3. 1全乳放疗3. 1. 1适应证保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部 复发率降低到约原来的1/3,所以原则上所有保乳手术后的患者都具 有术后放疗适应证。70岁以上、病理I期、激素受体阳性、切缘阴性 的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消 退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。3 . 1.2与全身治疗的时序配合无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术 后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以 不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2 4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以 同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以 与放疗同时使用，但一方面这些患者不宜照射内乳区，另一方面，左 侧患者尽可能采用三维治疗技术，减少心脏照射体积，评估心脏照射 平均剂量至少应低于8 Gy。4 .1.3照射靶区腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，亦或腋窝淋巴 结转移13个但腋窝淋巴结清扫彻底（腋窝淋巴结检出数210个），且 不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；腋窝淋巴结转移24个，或腋窝淋巴结转移13个但含有其他 高危复发因素，如年龄W40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或 转移比例20临HER-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺, 锁骨上、下淋巴引流区。腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者， 可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率，决定在全乳照射 基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。3. 1. 4照射技术常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切 野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm,上界一般在锁骨头下 缘，或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下12 cm0 一般后界包 括不超过2. 5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.52 cm的空隙防 止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶 具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MVX线，个别身材 较大的患者可以考虑选用810 MV X线以避免在内外切线野入射处形 成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增 高而降低。全乳照射剂量(4550)Gy, (1.82)Gy/次,5次/周。在 无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2. 66 Gy X 16次，总剂量42. 6 Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。对于正 常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者, 不推荐采用大分割治疗。瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤 床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤 痕周围外放23 cm,选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4 cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电 子线造成皮肤剂量过高。剂量为(1016)Gy/(1L 5)周，共58次。三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形 照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤 其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的 衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安 全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗 技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5 mm, 下界为乳腺下皱褶下1 mm,内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记 点，外界位于触诊乳腺组织外界外5 nim。前界为皮肤下方5 mm,包括 脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调 强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高, 需要在条件成熟的单位内开展。3. 2 部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation, APBI)3. 2. 1适应证关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后 APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度 缩短疗程，减少正常组织照射体积-剂量的优势，但随访和大样本前 瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部 控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治 疗学会(American Society of Radiation Oncology, ASTRO)的共识， 严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄260岁， T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广 泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸 润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前 尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。3.2.2 技术选择无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的 正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target volume, CTV),而不 是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照 RT0G0413的剂量进行分割：38.5 Gy/10次，每天2次，间隔6 h0其 他技术包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治疗、术中放疗等。 三乳腺癌前哨淋巴结活检循证医学I级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术。SLNB 可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可 安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND),显著降低并发症,改善生活质量。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴 显像，术中SLN的检出，SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子生物 学诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访 等。1开展SLNB的必要条件1.1 多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作， 开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室 应密切协作。1.2 学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队 熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSGOOlb),目前, 建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量(如40例)以上SLNB后直接行ALND,使 SLNB的成功率达到90%,假阴性率低于10%。1 . 3知情同意患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的 复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND,并且理解在SLN检出失败时 将进行常规腋窝淋巴结清扫术。2 SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表1。 随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化 为适应证。目前认为，可手术乳腺癌患者如腋窝淋巴结细针穿刺证实 为淋巴结转移时可不必再进行SLNB。表1 SLZ8十日正.山 &UL心争议的.适应iiE械忌UE，/阴河t力可性字L脓Mt阳性字LBW切除卜炎性字L腺稿崎氏雌南淋121外阴性1司他!”寐布产木4T怖闲Z/阴腋祈淋 色结a火1皿gr，lL性树立.忖训不怅脸出nf 快械冠附上经， 肿大.“论不限新领助化行加'月巴肿此加细什冰刷、芯什?上伞 戏卜阳：，占任了m rr，：孚L像i林巴系统门勺向T洌学 的允和亲“，心山仇1衣hn冗结出文 扫宓中4>乎1恨,出 在才要找1>:布危出昌自 行的防忙t 乳腺I刀除小J.以号 屯拉境SLNin <:醉分研咏 G 尢制进 rid:保7L finifV泓 广正后向侧7L小发的出 X 山进彳r7.、“ 皿彳导 厂此“J.fu & Tt什 为派 人处应J1I MS霜显叱再砧iiF I实 :IFl J >. 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LI .II , I)( ?; ,I| f JWL 一 I.冰 小体和就侬学检 打川 耻的欣窝淋已结川 以通过此出引 导 卜.的细针价则mt不心针活检进行评估. 细饱学攻我打 价I”！华阳"忠？H乃"r：母人SLN R流(¥ ： I: 2c I 2旬 关I N W 安 尔忙见孔,1M会t义Mi样.rrsi .NB和新铺助化疗:iifi成IIF II9 皆新植助彳匕为 “：7、”. 新铺助化疗稻脓曲的标中BI!方法 JiLAIJNO3 SLNB操作规范3. 1不踪剂乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使 用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。 经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝, 上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸510 min,标记率90%,标记核素强度0. 51. 0 mCi/0. 52. 0 mLo是否采 用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。 核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。(3)注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮 下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功 率和假阴性率。(4)注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前318h,采 用皮内注射可以缩短到术前30 min0蓝染料示踪剂术前1015 min注 射。(5)术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定 腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。3.2 SLN术中确认与检出无论是乳房切除手术还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳 房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋 巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗 漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计 数10%以上的所有淋巴结，术中Y探测仪探头要缓慢移动，有序检测， 贴近计数。应用染料法和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊, 触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。4 S L N的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断4 . 1 SLN的术中诊断准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND,避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理 组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病 理和印片细胞学二者或任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理 组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断技术多 需简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结 果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的 术中分子诊断技术。4.2 SLN的术后诊断SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将 SLN沿长轴切分成2 mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切 片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，6层切片间距为150 u mo不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的 SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个 层面进行HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN 微小转移灶的检出。5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理5 . 1 SLN转移灶类型判定标准(AJCC 7th乳腺癌TNM分期)转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells, ITC)或宏转移的诊断：转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜 或完全淋巴结外侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小为 肿瘤细胞和相连纤维化的长径。宏转移：淋巴结内存在一个以上2 mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋 巴结不作为PN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。仅依据SLNB分 期或SLN+nSLN6个,加标记(sn),如pNl(sn)； SLN26,不再另加标 记(sn)。不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验 或替代检测，其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登 记。微转移：肿瘤病灶最大径0 . 2 m m但W2. 0 mm,或单张组织 切片不连续，亦或接近连续的细胞簇200个细胞。记录只发现微转移(无