血液科疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版.docx

血液科疾病诊疗规范（2022 版）第一章急性髓系白血病【初诊患者检查常规】(1)全血细胞计数(2)生化检查:包括LDH(3)凝血象(4)骨髓及细胞遗传学检查(5)免疫分型:初诊时检测CD34 CD117CD13CD33 HLA-DR考虑粒单或单核加做CD14 CD64考虑红白血病加做CD71糖蛋白A考虑巨核细胞白血病加做CD41CD61(6)HLA配型(如果预行造血干细胞移植)(7)如果有心脏病史,曾经用过蔥环类药物有可能发生心肌损伤者做心脏彩超(8)中央静脉置管(9)检查FLT3, c-Kit, NPM基因突变(10)如果患者为MDS转化白血病,或者有不良预后细胞遗传学改变,应做造血干细胞移植而没 有同胞供者时,寻找无关供者(11)如果有中枢神经系统白血病的症状,行腰穿检查。(腰穿前应进行适当的影像学检查以发现 脑脊膜病变，绿色瘤或中枢神经系统出血。腰穿时应使血小板50x1()9/l。对于M4或M5,或者诊 断时WBC>100x109/L的患者,应在第一次完全缓解时给予筛查性腰穿)【化疗期间检查常规】(l)CBC在化疗期间隔日一次,至中性粒细胞恢复到>0.5x10",血小板20x109人,每周两次 至正常。(2)生化检查(肝功、肾功、离子)每周一次，当怀疑有肿瘤溶解或化疗后胃肠道反应明显者应 密切监测离子、肾功，直到症状改善。(3)化疗完全结束后16天进行骨髓穿刺/活检，以确定是否低增生。如果不能确定低增生，7-14 天内再次活检确定是否为未缓解;如果低增生，待血液学恢复后进行骨髓活检以证实缓解。对于发 病时细胞遗传学异常者,在证明缓解时应进行细胞遗传学检查。【分类】急性髓系白血病(AMLs)新的WHO分类AML伴重现性遗传学异常AML 有 t （8： 21） （q22； q22） ； AML1 （CBFa ） /ETO）急性早幼粒细胞白血病（APL） l （15： 17） （q22； ql2） ； PML/RAR 0和变异型AML 有骨髓异常嗜酸性粒细胞,inv（16） （pl3q22）或 t （16； 16） （p!3； q22） ； CBFp/MYHllAML 有 llq23 （MLL）异常AML伴多系病态先前有骨髓增生异常综合征病史先前无骨髓增生异常综合征病史治疗相关的AML和MDS烷化剂相关的鬼臼毒素相关的其他类型AML不另行分类AML微分化型（M0）AML未分化型（Ml）AML部分分化型（M2）急性粒单核细胞性白血病（M4）急性单核细胞性白血病（M5）急性红白血病（M6）急性巨核细胞性白血病（M7）急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化髓系细胞肉瘤AML的诊断标准下调至原始细胞20%的界限,【预后因素】1、年龄:老年预后差2、既往血液病病史:MDS1PD转化或治疗相关白血病预后差3、细胞遗传学:目前认为细胞遗传学是急性髓系白血病独立的预后因素。染色体改变与CR率 及长期疗效的关系已基本明确,根据染色体的变化划分不同的组别:SWOG标准:良好组:inv （16） /t （16； 16） /del （16）t （15； 17）伴或不伴有其他染色体异常t （8； 21）不伴有del （9q）或复杂核型中间组:正常核型,+8, +6, -Y, del （12p）不良组:del （5q） /-5, -7/del （7q）, abn3q, 9q, llq, 20q, 21q, 17p, t （6； 9）t （9； 22）和复杂核型（3种核型异常）其他组:all other abnormalities成人AML不同细胞遗传学危险组与疗效的关系CR率（）长期生存率（） 复发率（） 良好组84-906535中间组67-844151不良组 32-5814 76 FIT3、NPM1突变:FLT3发生率20-30%,伴有FIT3-ITD的患者CR率低,诱导期死亡率高、 复发率高、总体生存及无病生存率低。46-62%细胞遗传学正常AML有NPM1基因突变,具有该基 因突变AML患者发生FLT3-ITD是NPM!野生型患者的2倍，约40%NPMl基因突变的AML患者 同时还有FLT3-ITD,其预后为中危组。【危险分层】NCCN危险分层危险分组细胞遗传学分子生物学低危组inv （16） /t （16； 16） /del （16）t （8； 21）正常核型仅NPM基因突变中危组正常核型+8, t （9； 11）其他核型异常不是低危和高危C-Kit 伴 t （8； 21）高危组del （5q） /-5, -7/del （7q）, abn3q, llq,除外 t （9； 11）t （6； 9）； t （9； 22）复杂核型（3种核型异常）正常核型伴Flt3突变【治疗】、治疗策略（-）诱导缓解治疔1、DA/IA方案仍为大多数AML的标准诱导化疗方案。2、采取下列措施均不能提高CR率:（1）其他的蔥环类或蔥配类药物替代DNR;采用高剂量的蔥环类或蔥酿类;改变(2)大剂量阿糖胞甘(3)加用其他的细胞毒药物:如vpl6、Flu> toptecan(4)双诱导(5)预激治疗3、大剂量阿糖胞昔方案可提髙髙危患者的长期生存率。(-)缓解后治疗根据细胞遗传学分组决定缓解后治疗方案。1、细胞遗传学良好组:大剂量阿糖胞甘3-4疗程;1-2疗程大剂量阿糖胞背后自体干细胞移植临床试验2、细胞遗传学中危组:临床试验HLA相合同胞异基因干细胞移植或自体移植大剂量阿糖胞甘3-4疗程3、细胞遗传学不良组:临床试验HLA相合同胞干细胞移植或无关供者干细胞移植NCCN!良好组:HiAra-C 3g/m2 >3hQ12hdk 3、5 X4HiAra-Cx 1 +auto-HSCT临床试验中间组:临床试验同胞供者移植或自体移植HiAra-C 3g/m2 >3hQ12hdl、3、5 X4不良组:临床试验同胞或其他供者HSCT(三)复发的治疗1、年龄W60岁6个月以内复发:临床试验挽救方案+A11O-HSCT6个月以上复发:临床试验原有效方案或挽救方案+A11O-HSCT2、年龄>60岁6个月以内复发:临床试验最佳支持治疗抗CD33单抗6个月以上复发:临床试验原有效化疗方案抗CD33单抗最佳支持治疗二、初治AML的治疗（年龄近60岁）（一）诱导缓解治疗:1-2个疗程1. DA： D柔红霉素DNR45mg-50mg/m2/divdl-3A阿糖胞昔100-200mg/m2Q12hiv drop (>3h) dl-72. IA： I去甲氧柔红霉素IDA8-10mg/m2/divdl-3A阿糖胞甘100-200mg/m2Q12h iv drop (>3h) dl-73. MA： M米托蔥醍MTZ8-10mg/m2/div drop dl-3A阿糖胞甘1 OO-2OOmg/m2Q12h iv drop ( >3h) dl-74. HA： H高三尖杉酯碱Hhar2-3mg/m2/div drop d 1-7A阿糖胞甘Ara-C1 OO-2OOmg/m2Q12hiv drop (>3h) dl-7大剂量阿糖胞昔土蔥环类(DA/IDA/MTZ)最佳支持治疗(二)缓解后治疗原方案巩固个疗程,阿糖胞甘用药为5天。之后采用中大剂量阿糖胞甘方案强化治疗。中剂量阿糖胞甘0.5-1.Og/n?/次Q12h ivdrop大剂量阿糖胞昔1.0-3.0g/m2/次Q12h ivdrop,每次静点不少于3小时。化疗方案第1-4疗程:中剂量阿糖胞甘(IDAC) +MTZ/DA/IDAAra-C0.5-1.0g/m2ql2h, dl-4IDA：8-10mg/m2/dd 1-3 or d3-5MTZ ：8-1 Omg/m2d 1-3 or d3-5VP16：100mg/m2d 1-3 or d3-5DNR：45mg/m2dl-3 or d3-5治疗结束随访观察。大剂量阿糖胞昔(HDAC)： 4疗程Ara-C2g/m2, ql2h (>3h),dl-4Or Ara-C 3g/m2, ql2h (>3h),dl、3、5结束后停止治疗，随访观察。(三)中枢神经系统白血病的防治缓解后应进行6-8次鞘内给药。三、难治和复发白血病的治疗(-)难治白血病的诊断标准1、经标准剂量两个疗程联合化疗未达到CR的初治病例2、第一次CR后6个月内复发3、第一次CR后6个月后复发，且原诱导方案再治疗无效4、两次或多次复发(-)复发白血病的诊断标准I、CR后骨髓中原粒I+11型(原单+幼单或原淋+幼淋)>5%又20%,经过有效抗白血病治 疗个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者。2、骨髓中原粒1+11型(原单+幼单或原淋+幼淋)>20%3、骨髓外白血病细胞浸润（三）复发部位、时间ANLL以髓内复发为主,约占95%80%CR病人在3年内复发,1年内复发率为50%,其中3个月内占72%。（四）化疗方案鼓励参加临床试验!（-）未用过IDA方案者,可选用IDA （+VP16）（二）单纯HDAra-C / ID-Ara-C+二线化疗药物1、IDAra-C+IDA/MTZA？P162、FLAGFLUD 30mg/m2/d bolus （30min） dl-4Ara-C l-2g/m2/d, iv drop （4h）, dl-4 （氟达拉滨用药 4 小时后）G-CSF 300ug/d, sc, d0-5 或至 ANC 恢复3、EAME： VP16200mg/m2/dci d8-10A： Ara-C500mg/m2/dci dl-3, 8-10M： MTZ12mg/m2/did dl-34、TAT： topotecan1.5mg/m2/ddl-5 CIA： Ara-Cl-2g/m2/ddl-5 bolus5、AS2O3 lOmg/d, iv drip （3h）, dl-28VitC 1.0g+5%GS 100ml iv drip, dl-28 （每次 As203结束后）对难治及复发患者尽量争取在挽救治疗CR后做造血干细胞移植。四、老年白血病的治疗（260岁）（-）诱导缓解治疗:基本原则:60-75岁:PS评分大于2分,采取低强度化疗或支持治疗PS评分小于等于2分,尽可能在治疗前获得遗传学证据,如果为复杂核型，采取临 床试验或低强度治疗或支持治疗;如果非复杂核型,采取临床试验或标准剂量化疗。275岁或伴有明显的合并症非白血病所致，采取临床试验或低强度治疗或支持治疗。（1）标准的化疗方案:同前（2）缓和的化疔方案标准剂量减少1/4-1/3,预激方案（二）缓解后治疗1、临床试验2,标准剂量阿糖5-7dxL2周期土蔥环类3、Ara-C l-1.5g/m2/d 4-6dose, l-2cycles （PS 评分好,肝肾功能正常）4、非清髓造血干细胞移植如果诱导失败,进行临床试验或非清髓造血干细胞移植或最佳支持治疗。五、 中枢系统白血病的治疗（一）对初诊时有中枢神经系统症状的患者应常规进行CT/MRI检査,以明确是出血还是肿物所致。1、发现肿物,应进行细针穿刺,颅脑放疗后鞘内化疗,直至脑脊液正常。2、无颅内肿物，诊断性腰穿,如无CNS白血病证据观察或症状持续存在重复腰穿:如果腰穿 结果为CNS白血病，鞘内注药每周2次直至脑脊液正常，改为每周一次，给药4-6周。（二）第一次缓解后筛査阴性，观察或有症状重复腰穿阳性，按CNS白血病治疗。六、 耐药逆转剂（）CSA：抑制pgp的功能,有效逆转MDR1方案:DA/IACSA化疗前2d结束后2d,给予CsA lOOmg po bid（二）奎宁30mg/kg/d,对MDR-1阳性的病人，奎宁加化疗比单纯化疗明显增加完全缓解率（52 vs 18）和 生存（13m VS 8m）.（三）LY335979种影响MDR/pgp的新药。只有SWOG证明CSA有效，改善RFS/OS ,其他多中心研究证明加耐药逆转剂无阳性结果。七' 生物治疗（）吉姆单抗是种人源化抗CD33抗体和加利车霉素（Calicheamicin）连接而成的复合物,后者为种强 效细胞毒性抗生素,其细胞内毒性与蔥环类药物相似。剂量：0.25-9mg/m2/次，1-3次，每次间隔14天。毒副反应:发热、寒战（通常输后24内发生）、恶心、呕吐,无症状性低血压、贫血、白细胞 减少以及血小板减少等。为防止肿瘤溶解综合征和呼吸窘迫综合征的发生,推荐将白细胞降至3万 以下再使用。1、FDA认证,应用于初次复发有不适于强烈化疗的老年患者,单药CR率15%。2、该单抗和强烈化疗联合使用可以获得高完全缓解率(在年轻患者约为85%)。目前正进行的临床试验:(二)法尼酰基转移酶抑制剂(FTI)AML、CML染色体移位产生融合蛋白，具有增强酪氨酸激酶的活性,从而导致RAS基因活化, 最终引起细胞增殖。Tipifamib (Zamestra)148例初诊老年AML患者(中位年龄73岁)口服Tipifarnib有效率34%(CR+PR), CR率18%。 目前US正在进行两项试验:S0432:1I期，用于不适宜化疗的老年患者,进步评价CR率;E2902:用于二次缓解不适宜HSCT患者的维持治疗。(三)组蛋白已酰化酶抑制剂和蛋白酶体抑制剂1、蛋白酶体抑制剂具有抗白血病作用并与组蛋白已酰化酶抑制剂有协同作用。2、目前进行万珂剂量递增试验与传统剂量的!DA+Ara-CL联合治疗AML。(四)抗血管新生制剂1、SU5416:小分子酪氨酸激酶受体抑制剂,抑制磷酸化的VEGF受体1、2, C-KIT、SCF-R、 FLT3,具有抗AML活性。2、Bevacizumab： II试验治疗复发、难治AML,在大剂量阿糖+米托蔥醍方案的第8天,给 Bevacizumab, CR 率 33%, OR 率 48%。(五)FLT3和其它酪氨酸激酶抑制因子突变出现在30%的AML中,意味着预后不良。FLT3抑制因子:PKC-412 (Novartis)CEP-701 (Cephalon)MLN518 (Millennium)SUI 1248 (SuGen)对复发的伴有活化性突变的AML患者有效，然而临床反应一般，外周血中和骨髓中原始细胞 仅是暂时性的减少。57名患者中有40名患者(70%)外周血原始细胞降低50%, 6个患者骨髓 原始细胞降低50%。目前临床试验主要集中在对FLT3抑制因子联合应用其它化疗时的评估。格列卫（Imatinib）可能对C-KIT阳性的AML患者治疗有效。（21个难治性患者中有2个达到 完全缓解,两个患者有轻微反应,另个患者无白血病迹象）（六）凋亡抑制因子1、AML中BCL-2的高水平表达意味预后不良。2、BCL-2反义寡核甘酸一期临床试验发现:20个难治或复发患者中,8个患者（45%）对该 制剂有反应。3、随后的临床试验中使用BCL-2反义寡核昔酸联合化疗治疗未经治的老年AML患者的临床 可行性。26个患者中有10个患者（45%）达到完全缓解，并且没有发现该制剂产生额外的毒性。4、GALGB正在进行临床三期随机研究以评估BCL-2反义寡核甘酸在诱导化疗和巩固化疗中 的作用。【预后】巩固治疗后随访1、1-3个月一次CBC,持续2年。之后3-6个月一次直到5年。2、外周血涂片异常或血细胞减少时进行骨髓检查。3、第一次复发时合适的患者应进行异基因造血干细胞移植。第二章急性早幼粒细胞白血病【初诊患者检査常规】同急性髓系白血病【危险分层】按危险组分层治疗根据初诊时WBC、PLT计数进行危险分组低度危险:WBC10X109/LPLT>40X 109/L中度危险:WBC10X109/LPLTW40X 109/L髙度危险:wbc>ioxio9/l【治疗】、诱导缓解1、三氧化二碑As2O3 0.08-0.16mg/kg/d （儿童 0.15mg/kg/d）,加入 5%GS 500ml Qd iv drop （>3h）连续应用 60天未缓解无效。Vita C 2.0g+5%GS 100ml iv drop»每次 AS2O3 用药后2、三氧化二珅+全反式维甲酸ATRA 15mg/m2/d 或 20-30mg/d, 服,As203 用量同前,加 Vita C。若用药60天未缓解,改用化疗诱导方案。注:初诊WBC>5xlO9/L时单用三氧化二碑治疗。二、巩固治疗（一）2006美国血液病年会推荐治疗方案低度组中度组高危组260岁<60岁DNR 25mg/m2/dDNR 35mg/m2/dDNR 35mg/m2/dDNR 25mg/m2/d（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、 2、 3、 4）ATRA45mg/m2/dxl545mg/m2/dxl5同前同前Ara-C1.0g/m2/d ATRAMTZ 10mg/m2/dMTZ 10mg/m2/dMTZ 10mg/m2/dMTZ 10mg/m2/d（dl、 2、 3）（dl、 2、 3）（dl, 2, 3）（dl, 2, 3, 4, 5）ATRA 45mg/m2/dxl5同前同前同前DNR 60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR 60mg/m2/dDNR 60mg/m2/d（dl）（dl、 2）（dl、 2）（dl） （dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前Ara-C 150mg/m2/8hATRA 45mg/m2/dx 15（二）肿瘤中心治疗方案CR后As203巩固两个疗程,进行化疗巩固两个疗程(连续两个疗程化疗或中间用个疗程 As203),如PCR阴转,As203巩固至一年。如PCR阳性,继续化疗至PCR阴转,然后As203巩固 至年。As203用法:每隔个月用药28天化疗方案:参照2006美国血液病年会的化疗方案。三、维持治疔从发病的第二年开始:1、AS2O3用药28天一间歇1个月ATRA半个月间歇半个月,开始下一周期。重复6-8个周 期。ATRA： 40-50mg/d2、AS2O3用药14天-间歇14天一ATRA半个月-间歇半个月-MTX 15mg/m2,每周一次，4周 后开始下一周期。重复6个周期。四、治疗过程中髙白细胞的处理当白细胞10X10*7L,停用维甲酸,加用羟基脈(50-200mg/kg/d),剂量根据白细胞数调整， 必要时加蔥环类化疗(DNR 60mg/m2或IDA 10mg/m2, d2、4、6、8)。同时应用地塞米松10-20mg/d 治疗。根据白细胞数调整羟基脈用量，当白细胞降至10X1()9/l停用羟基服，再次应用维甲酸; 经上述治疗无效并出现白细胞於滞的临床症状时,可行白细胞单采术,当WBC数为原来的1/3时 停止分离。五、凝血机制异常的治疗应当大量输注新鲜冰冻血浆,纤维蛋白原，同时积极输注血小板,以维持纤维蛋白原的水平髙 于1.5g/L,血小板计数高于30 50X109/L,直至出凝血紊乱的临床表现和实验室改变消失。下述病 人更应积极进行上述治疗：老年病人、白细胞增多者、具有明显的出凝血紊乱临床或实验室表现者 以及血清肌酎水平异常增高者。肝素,止血芳酸以及其他抗凝、抗纤溶治疗降低出血危险性的作用 仍然是不肯定的。六、复发APL的治疗用三氧化二碑系统巩固治疗复发者，以化疗+维甲酸诱导缓解治疗;未系统治疗者，采取维甲 酸+三氧化二碑诱导缓解治疗,如无效采用化疗，方案同AML。缓解后治疗:有条件的患者应进行异基因造血干细胞移植。七、中枢系统白血病的治疗2007NCCN：复发APL和用全反式维甲酸治疗过程中出现高白细胞增多症，增加中枢系统白血 病的危险，应进行预防性治疗。低危组:缓解后做1-3次腰穿中危组:缓解后做3-6次腰穿高危组:缓解后做6-9次腰穿【检测】第一次评价骨髓缓解时应同时做染色体和融合基因检测,直至染色体、PCR阴转,以后1、2 年每3个月监测PCR, 3、4年每6个月监测PCR。【预后】低度危险:DFS（4y）98%中度危险:DFS（4y）90%高度危险:DFS（4y）68%【参考资料】2007NCCN诱导缓解两种选择:1、ATRA +蔥环类为基础化疗（IDA/DA）2、ATRA+As203 （不能耐受蔥环类化疗）血象恢复进行形态学评价。巩固治疗:1、TRA +化疗CR,至少2个周期慈环类为基础的化疗（按危险分层）土 ATRA2、ATRA+As2Os CR,采用 ATRA+As203 2-3 个周期巩固疗效评价:完成巩固治疗评价PCRo1、PCR阴性,进入维持治疗,ATRA+6-MP+MTX 1-2年,每3个月监测PCR2年,如果出 现PCR转为阳性，应在4周内重复再次确认，如果阴性继续维持治疗;如果阳性按复发处理。2、PCR阳性，4周内再次确认，如果阴性进行维持治疗。如果阳性按以下处理。As2O3： CR-PCR 阴性一auto-SCT OR AS2O3 维持治疗未缓解或PCR+, Allo-SCT/临床试验/抗CD33单抗北京白血病协作组AML治疗方案、AML （非APL）诱导化疗方案（）第1诱导:1、标准方案:DA或IDA （3+7方案），系首选方案，适用于多数患者。适应症：确诊AML （APL除外）,年龄65岁，一般情况尚可（ECOG体能分级2级）， 无严重心、肾、肺合并症;如果年龄6575岁,其它条件相同,药物剂量可适当减少（按以下剂量 减小 1/4-1/3）,DNR： 4050mg/m2/div dl-3（或 ID： 8-10mg/m2/div dl-3）Arc-C： 5075mg/m2 q12 sc,或 iv drip （3h） dl-7（或 100150mg/m2/d 持续 ivdrip12h dl-7）2、参考方案:适应症同标准方案。（1） MA （3+7 方案）MTN： 68mg/m2/d iv drip （3h） dl-3Ara-C：用法、用量同上（2） HA （7+7 方案）HHRT： 2.54mg/m2/d iv drip dl-7Ara-C:用法、用量同上3、CAG方案:适应症：满足以下N1种情况时：（1） 一般状态较差（ECOG体能分级34级）：（2）有较明 显的心、肺、肾合并症:（3） BM低增生:（4）年龄75岁。G-CSF： 300ug/d sc dl-14 （如果血 WBOIOX 109/L 时可减少剂量,WBC20X 109/L 时停药）Ara-C： 10mg sc ql2hdl-14Acla： 1 Omgiv dripdl-10（二）第2诱导:应用上述方案后CR或PR者,休疗34周后重复相同方案1个疗程。注:根据核型、年龄、一般状况等情况,如有移植（allo或auto一）适应症,可着手进行HSCT 前准备。（三）难治/复发患者的诱导化疗:定义:初治患者经1疗程上述方案化疗未达PR,或经2个疗程上述相同诱导方案化疗未达CR, 或患者CR后出现复发（趋势）。化疗前2d结束后2d,给予CsAlOOmg po bid并选择以下方案之一:1、化疗方案替换：（1）未用过IDA方案者,依情选用IDA （+VP-16）；（2）用过DA或IDA方案者,选用HE （7+7）或CAG方案;2、临床试验:例如(1) FLAG 方案:Fludarabine 30mg/m2/d iv drip (>30min) dl-4Ara-C2g/m2/div drip (>4h)dl-4 (Fludarabine 之后 4 小时用)G-CSF： 300ug/dsc 或 iv dripd0至ANC恢复(2) AMSA+Ara-C：AMSA 75mg/m2/div dripdl-7Ara-C： 50-75mg/m2ql2h sc 或 iv dripdl-7(3) As203 10mg/div drip (>3h)dl-28Vit C 1.0g+5%GS 100mliv dripd 1-28 (每次AS2O3结束后)注:经上述治疗后,无论是否CR,若条件允许并有合适供者,则应尽快进行allo-HSCT二、AML TEAPL)巩固强化治疗方案以高剂量Ara-C为主的强化治疗方案，适于经以上诱导治疗达CR,并以原方案巩固治疗1-2 疗程的病例。(1)病人要求:年龄<60岁,成人初治AML (非APL)无严重脑、心、肺、肝、肾 等疾病;年龄>60岁，或有其他不适于本方案情况者可酌情减量。(3)血象和骨髓象:每个疗程开 始前，血小板计数恢复至100X109%以上;白细胞计数2.0X109/L以上，骨髓增生活跃或以上,处 于CR状态。(3)有适应症或条件进行HSCT,不用完成所有疗程即可进行移植A 首选方案:Ara-C： 1.0l Sg/n?, iv ( >3h) ql2h dl4X4 疗程每疗程休疗46周。完成4疗程并休疗3个月后，交替给予标准DA (或IDA)及标准MA方 案各2疗程，每疗程间隔3个月。DA、IDA、MA剂量及用法同诱导缓解。此后停止治疗，随访观察。B 备选方案:Ara-C： 2g/m2, iv (>4h) ql2h dl-4x4 疗程结束后后停止治疗，随访观察三、中枢神经系统白血病(CNSL)防治建议所有病例在诱导和巩固强化治疗前给予鞘内注射以预防CNSLo对明确有CNSL患者需更 积极治疗。第三章急性淋巴细胞白血病【初诊患者检查常规】(1) 一般状态评分(2)身高(cm)、体重(kg)、体表面积(n?)(3) ABO血型(4)血液、尿、大便常规(5)骨髓:细胞形态+细胞化学染色(FAB分型)染色体(细胞遗传学分型)bcr/abl 基因免疫学分型(怀疑白血病者流式细胞仪检测方案)初筛:B-ALLCD19、cCD79aTALLCD、cCD3AMLCD13、CD33、MPO进步分型:B-ALL HLA-DR、TdT、CD10、CD20、CD22、CD34、clgM、SIgMT-ALL TdT、CDla、CD2、sCD3、CD4、CD8、CD5, CD34(6)生化(7)凝血象(8) DIC指标(9)乙肝病毒检查(二对半)、HCV-Ab、HIV(10) ECG、胸片、B超检查等【化疗期间检查常规】(化疗前化疗后血象恢复前)：(1)每日重点观察感染、出血以及心、肝、肺、脑、肾等合并症。(2)血液分析、WBC分类(每周2、5)； BPC<20x109/L,每日查血小板。(3)尿常规:每疗程化疗前1次,以后每周I次。(4)大便常规:每周1次。(5)生化:每疗程化疗前、后各1次。(6)电解质:每周1次。(7) ECG:每疗程化疗前、后各1次。(8)骨髓细胞形态:诱导化疗前、化疗第14日各1次。(9)其他检查:视病情及使用特殊药物而定。【化疗期间处理常规】(化疗前化疗后血象恢复前)：(1)注意眼、耳、鼻、肛门及皮肤的清洁、消毒。(2)无菌护理:化疗前修指甲,用肥皂洗发、洗澡。每次大便后用日舒安冲洗、坐浴,用离子 水漱口，必要时加甲硝喋漱口。(3)别票吟醇0.1 dd直到外周血白血病细胞消失。(5)计算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d,维持水、电解质平衡。(6)化疗前后数日，血象降至低点时,注意成分输血,防治严重贫血、出血,尤其是脑出血。一旦发现任何感染征象，立即静脉点滴抗生素。【分类】1、ALL的免疫学分类(GMALL概括)亚型主要的标志物B系CD19和/或CD79a和/或CD22至少表达2种抗原,HLA-DR+,前前 B (pro-B)TdT+, CD34+ ,无B系进步分化标志普通型(common B)同上,CD34-,加 CD 10+前B细胞(Pre-B)同上，CD34-,加 clgM (CD10+)B 细胞(Mature B)TdT-, CD34-, sig MT系cyCD3+ (胞浆)早期 T ( Pro/immatureT)TdT+, CD2±, CD5±, CD7±, CD4 和 CD8 同时胸腺 T (cortical)TdT+, CD2+, CD5+, CD7+, CDla+, CD4 和 CD8+成熟 T (mature)TdT±,CD2+, CD5+, CD7+, sCD3+, CDla-, CD4 或 CD8 +注：B系HLA-DR. CD19各阶段均表达，TdT仅在成熟B阴性。髓系抗原共表达不影响预后。ALL的免疫表型(具体)亚型TdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10clgMslgMcyCD3CD7CDIaCD2CD5sCD3pro-B+common B+Pre-B+一Mature B一 十 一+一 十Pro-T+土土+土土土cortical+土+mature土一±+2、成人ALL细胞遗传学预后分层（2004）预后染色体改变良好中等 中等不良 不良del (12p), t (12p)»超二倍体,t (10； 14), t (14qll-ql3) 正常,无良好/不良的染色体t (1； 19), abn (9p), del (6q)t (9； 22), t (4； 11), -7, +8, abn (llq23),亚二倍体3、成人ALL危险分层危险因素标危因素髙危因素宿主 因素发病年龄<35岁>50岁疾病 因素诊断时白细胞数<30X109/L(B 系)>30X107L(B 系)免疫分型胸腺T早期、成熟T, pro-B细胞遗传学del(12p), t(12p), t(10;14), t(14qll-ql3), 超二倍体t(9：22) (q34：qll),t(4;ll) (q21;q23), t(l;19) (q23;ql3), -7, 4-8I亚二倍体治疗 因素形态学 （治疗 后）获得CR时间 4周4周>原淋胞 血幼til第7天<ixio7l>ixio7l第14天消失存在MRD检 测低危:诱导后 至52周任一时点监测 阴性（KT'）高危:第71天和两次 晚期时点阳性 O10-'）中危:MRD无敏感标记或技术条件受限未得到明确MRD结果者阴性（ 10 '）阳性（1注:存在高危因素任何项即为高危组4, MRD （微小残留病）检测MRD是指临床缓解的白血病患者体内能检测到的微量白血病细胞。检测方法有三种:（1）、PCR扩增白血病特异融合基因（2）、PCR扩增Ig和TCR基因重排(3)、流式细胞术检测白血病细胞特征性免疫表型(过表达或低表达抗原)PCR监测融合基因融合基因染色体异常出现频率B系BCR/ABLt （9； 22）25-40%MLL-AF4t （4； 11）5TEL-AML1t （12； 21）<2E2A-PBX1t （1； 19）2-3MYC-IgHt （8： 14）4-5味RHOM2-TCR gammat （11； 14）20-30SIL-TAL 1lp32 deletion10-30HOXH-TCRalphat （10； 14）1-3PCR扩增!g和TCR基因重排鉴于B系ALL患者分别有95%出现IgH基因重排、54% TCR 8基因重排、55%TCR 丫基因重 排、33%TCRB基因重排,相应基因还见于14%、68%、91%和89%的T-ALL患者,故可用于 75%-90%ALL患者的MRD检测。流式细胞术(FCM)分析MRDB-ALL用骨髓,T-ALL留外周血或骨髓作FCM检测，3色或4色荧光标记。也有用于脑脊液检测MRD,如TdT。抗原分为白血病过表达和低表达两类。过表达:T系CD7B 系 CD9、CD10, CD19, CD20> CD34低表达:T系CD3B 系 CD10、CDlla、CD38、CD44、CD45、TdT常见四种抗原组合检测B-ALL MRD ：CD19/CD34/CD10/TdTCD19/CD34/CD10/CD38CD 19/CD34/CD10/CD13CD 19/CD34/CD10/CD65常见抗原组合检测T-ALLCD19/CD34/CD10/CD22CD19/CD34/CD10/CD45CD 19/CD34/CD10/CD33CD19/CD34/CD10/CD21MRD ： TdT/ CD3微小残留病(MRD)检测时间点及临床意义GMALL研究组在ALL患者开始治疗后71d （诱导缓解后,巩固治疗前）及16至52周共9个 时点检测MRD,据此对标危组进行分组:MRD低危组（MRD-LR）:在诱导化疗后至52周任意时 间点MRD<10-4； MRD高危组（MRD-HR）