城镇居民基本医疗保险政策材料.doc

城镇居民基本医疗保险政策材料一、参保缴费时间及相关要求（一）城镇居民医疗保险参保缴费时间续保缴费：每年10月1日12月10日为下年度缴费期。新参保缴费：成年居民各镇劳保所（社区工作站）每年6月30日之前办理，学生儿童、新生儿随时办理。（二）参保范围凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇居民，中小学生、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工，在城镇上学的农村中小学生，各镇政府驻地所在村、街道居民，镇政府驻地所在村辖区内的在校学生也可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。新生儿出生后一个月内办理好参保手续并缴纳当年参保费用，出生以后的住院费用可按规定予以报销。（三）缴费标准正常成年居民每人每年缴150元；低保人员、低收入家庭60周岁以上老年人每人每年缴80元；“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）和丧失劳动能力的残疾人由民政局全额缴费；学生儿童每人每年交18元；低保家庭中的学生儿童、重度残疾儿童每人每年缴6元。（四）参（续）保所需材料1、新参保居民所需材料居民在办理参保时必须填写“参保申报登记表”一式二份，同时交身份证、户口薄复印件二份和2寸同底免冠彩色照片四张。属于低保人员须提供低保证和上月领取低保金银行存折复印件，低收入家庭60周岁以上老年人应提供低收入证明，“三无人员”和丧失劳动能力的残疾人到县残联和民政局办理参保手续。2、续保居民所需材料以前已参保的居民今年续保缴费的，除低保居民需提供低保证和上月银行领取低保金存折复印件外，其他续保居民直接持医保证到各劳保所（社区）办理续保手续即可。二、居民医保待遇享受标准（一）城镇居民医保住院报销比例。具体支付标准为：医院级别医疗费用发生金额（元）居民基本医疗保险基金支付比例（%）居 民学 生 儿 童一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院起付线-5000 8075708580755001-10000 70707075757510001以上908580909085说 明经批准转商洛境外定点医院就诊同费用段报销比例降低10%，起付线增加100元。（二）2012年12月1日后城镇居民基本医疗保险统筹金年最高支付限额为11万元。（三）各级医院的起付线标准一级医院（乡镇卫生院）起付线为300元；二级医院(县医院、县中医院、县妇保院)起付线为400元；三级医院起付线为500元。（四）参保居民生育费用支付标准参保居民的生育费用纳入基金支付范围，2013年7月1日后，参保居民的生育费用支付标准为：1、顺产：一级医院最高限价为1000元，统筹金支付90%，个人负担10%，800元以下据实结算；二级医院最高限价1500元，统筹金支付80%，个人负担20%,1100元以下据实结算；三级医院最高限价为1800元，统筹金支付75%，个人负担25%,1300元以下据实结算。2、剖宫产：一级医院最高限价为2000元，统筹金支付90%，个人负担10%，1500元以下据实结算；二级医院最高限价为3000元，统筹金支付80%，个人负担20%，2100元以下据实结算；三级医院最高限价为3600元，统筹金支付75%，个人负担25%，2400元以下据实结算。3、严重产科并发症或合并其他疾病按非单病种正常比例报销。（五）政策优势参加居民医保的居民住院无每日费用限制，无单病种（居民医保单病种只限42种单纯手术治疗疾病）限制，无住院时间限制，转商洛市外三级医院起付线只有600元。三、门诊特殊疾病申请报销程序。（一）居民门诊特殊病申请程序。需申请门诊特殊疾病（病种包括：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植术后服用抗排斥药；4.糖尿病合并并发症；5.原发性高血压病三级；6.多耐药肺结核；7. 精神分裂症；8.肝硬化（失代偿期）；9.冠状动脉硬化性心脏病支架植入术后；10.慢性再生障碍性贫血；11. 脑梗塞后遗症；12. 脑出血后遗症；13. 慢性活动性肝炎；14. 系统性红斑狼疮；15. 白血病）的参保居民持二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明、近期二级以上医院的住院病历复印件、个人申报表、医保证和身份证复印件，申报表医院填注意见并盖章后报县区社保局初审汇总，每年6月20日以前报送市社保局，由市社保局组织委托的定点医院专家组对申报资料进行鉴定，经鉴定符合门诊特殊疾病标准者，市社保局发给门诊特殊疾病治疗通知书。门诊特殊疾病每年鉴定一次。（二）学生儿童门诊特殊疾病申请程序。申请门诊特殊疾病（病种包括：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性紫癜；5、泌尿系感染；6、急性肾小球肾炎；7、婴幼儿哮喘；8、血小板减少性紫癜；9、营养性贫血；10、小儿脑性瘫痪）的学生儿童，应先向所在就诊医院医保科申请，同时提交申报病种的相关资料(门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明、医保证复印件、身份证或户口本复印件)，医保科审核后对符合标准者发给个人申报表，并由就诊医院相关科室（专家组鉴定意见栏必须由就诊医院专家组成员中两名以上专家签注意见）填注意见后报县社保局审核备案。学生儿童门诊疾病实行按疗程申请，如需继续治疗按规定重新办理申请手续。（三）门诊特殊疾病费用报销程序。1、门诊特殊疾病自鉴定符合规定的次月起向后顺延12个月为一个年度（即鉴定当年7月1日至下一年6月30日），年度末月（即鉴定的下一年6月）中旬将门诊特殊疾病鉴定通知书、处方、发票，身份证、医保证复印件等报送社保局。2、社保局依照规定将所报送费用进行审核，审核符合规定的费用按病种限额进行核报。（具体分类及限额见附件一、附件二）。3、报销标准：城镇居民医疗保险门诊特殊疾病治疗年度限额内起付标准均为600元，年度内起付标准以上、限额以内符合基本医疗保险政策的治疗费用城镇居民医疗保险统筹金支付70%，个人负担30%。学生儿童门诊十种疾病治疗每疗程起付标准为100元，疗程限额以内符合基本医疗保险政策的治疗费用，医疗保险统筹金支付70%，个人负担30%。四、住院报销程序1、在本县乡镇医院住院参保居民需先持诊断证明到县社保局登记备案后，方可住院治疗（特殊情况需在3日内补办备案手续），参保城镇居民先垫付费用，出院后持病历复印件、诊断证明、费用明细表、出院结算单、当年参保缴费发票、医保证、身份证复印件到社保局报销。在红会医院住院可直接报销。2、在本县县级医院住院-参保居民持医保证、身份证和当年参保缴费发票到医院医保科登记备案后住院，出院参保居民只需按规定负担个人自负部分，其余部分由社保局与定点医院进行结算。3、转商洛市外住院-参保居民因病需要转外住院的，须持证断证明到医院医保科领取城镇居民基本医疗保险参保患者转外就医备案表，由医院相关科室人员签注意见后送社保局审批备案，方可转到定点医院治疗。参保居民住院结束后，持住院发票、住院病历复印件（加盖医院公章）、费用明细、诊断证明、转外就医备案审批表、当年参保缴费发票、身份证和医保证复印件等到社保局报销。4、外出期间因急诊、急救符合住院范围的参保居民-可就近在当地医保定点医疗机构就诊，须在三日内向市、县社会保障事业管理局申请补办备案手续，出院后持住院发票、住院病历、费用明细、诊断证明、当年参保缴费发票、身份证、医保证复印件等到社保局报销。5、异地居住参保居民-必须在参保缴费后一个月内办理异地登记手续，并按规定就医。报销办法同上。凡未按照以上程序办理住院手续或在非医保定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金将不予报销。