急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案.doc

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：急诊科设置急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定,人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。(2)急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，监护床位大于核定床位的 1%,固定人员按核定床位的 1%设置，副高以上人员大于 1/3 的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。检查标准 2:急救技能掌握(附件 1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能)（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件 2 急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件 3)（2）熟悉院前急救程序（见附件 4:院外急、往诊接待流程）;（3）熟练使用抢救设备。考核方法及改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件 1、2内容）；（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录,查看标准执行情况。(3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训.（4)及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。检查标准 3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：（1)设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到 100,对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施.查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；（2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况;查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；（3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好,处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案,以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备,应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。(2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记,所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。(3)医用救护车满足需要,处于应急状态,车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率 100）检查标准 4：急诊管理（1）查看急诊制度(见附件 5 急诊工作制度）、首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度等核心制度的落实情况.（2)急诊环节管理（见附件 6 危急重症抢救制度、附件 7 危急重症患者管理制度、附件 8 急诊绿色通道的有关规定)：急诊辨识及分诊处理能力；急诊“绿色通道”（高效、安全、便捷）情况;科间紧密协作情况，患者转归处理等；（3)建立重点病种(急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。考核方法：（1）模拟现场检查急诊制度及核心制度落实情况；（2）模拟现场检查急诊抢救，查看 5 分钟内抢救措施到位情况；（3）查看重点病种（急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等）急诊抢救记录；（4）查看质控小组检查情况记录、查看质量管理会议记录情况。改进措施：（1)加强急诊工作制度和医疗核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人,跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。(2)对急诊科留观病人应做好交接班工作，对于留观时间达 8 小时以上者，应及时请上级医师会诊,作出进一步处置意见。(4）建立创伤、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克等急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时有效，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急诊留观时间12 小时、院内急会诊到位时间10 分钟等各项质量指标。(5）急诊检验、放射、输血、药房、B 超按照要求 24 小时接诊,会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准 5:急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整考核方法：（1）质控小组定期抽查留观病历，检查留观病历病程记录情况，首次记录由首诊医师完成。病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每 8 小时不应少于2 次，急、危、重症随时记录；8 小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;留观 72 小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论.对留观登记本定期进行抽查、统计,达到急诊留观时间平均不超过 12 小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。（2）检查急诊抢救记录书写情况:急诊抢救记录应按格式要求记载全面完整，接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、转归等均应加以记录。（3)急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名,性别，时间，科室，诊断要写清晰,无漏项；每张处方不能多于 5 种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码;诊断处严禁写“取药”。（4）检查医患沟通制度落实情况，做好医患沟通记录.改进措施：(1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查,及时确诊,合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救;凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责.（2）及时进行充分、有效的医患沟通，要告知患者病情情况、诊疗计划、治疗方法、治疗效果（潜在的好处）及药物不良反应等。(3)对于患者不配合诊疗的情况应及时详细告知可能导致的后果，将告知内容及时记录在“告知登记本”上,并请患者或家属签字。（4)对需要进行的有一定风险或特殊的诊疗项目，医生应详细向患者及家属讲解诊疗项目的必要性和风险点及针对风险点采取的防范措施，在患者及家属知情、同意、签字的情况下,方可实施诊疗行为。