精神疾病的躯体治疗.ppt

精神疾病的躯体治疗（下）2一.抗抑郁药antidepressants3抗抑郁药：定义 抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。药物，但不会提高健康人的情绪。4抗抑郁药：分类w w选择性选择性选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRISSRI）w w5-HT5-HT和和和和NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRISNRI）w wNENE和和和和DADA再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NDRINDRI）w w选择性选择性选择性选择性NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NRINRI）w w5-HT5-HT阻滞及再摄取抑制剂（阻滞及再摄取抑制剂（阻滞及再摄取抑制剂（阻滞及再摄取抑制剂（SARISARI）w wNENE和特异性和特异性和特异性和特异性5-HT5-HT能抗抑郁药（能抗抑郁药（能抗抑郁药（能抗抑郁药（NaSSA)NaSSA)w w褪黑素能抗抑郁药褪黑素能抗抑郁药褪黑素能抗抑郁药褪黑素能抗抑郁药w w三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCATCA）w w单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIMAOI）5抗抑郁药：作用机制n n抑郁是单胺递质（抑郁是单胺递质（5-HT、NE和和DA）缺乏）缺乏n n抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺降解抑制单胺降解抑制单胺降解抑制单胺再摄取抑制单胺再摄取抑制单胺再摄取抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放阻断自身受体，促进单胺释放阻断自身受体，促进单胺释放阻断自身受体，促进单胺释放6选择性5-HT再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIsSelective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIsw w抗抑郁作用与抗抑郁作用与抗抑郁作用与抗抑郁作用与TCAsTCAs相当相当相当相当w w半衰期长，每日一次给药半衰期长，每日一次给药半衰期长，每日一次给药半衰期长，每日一次给药w w没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用和青光眼可用和青光眼可用和青光眼可用w w副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安SSRIs的剂量中文名中文名中文名中文名英文名英文名英文名英文名剂量范围剂量范围剂量范围剂量范围（mg/dmg/d）氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀FluoxetineFluoxetine20-8020-80帕帕帕帕罗罗罗罗西汀西汀西汀西汀ParoxetineParoxetine20-5020-50舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林SertralineSertraline 50-200 50-200氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明FluvoxamineFluvoxamine 50-300 50-300西西西西酞酞酞酞普普普普兰兰兰兰CitalopramCitalopram20-6020-60艾司西艾司西艾司西艾司西酞酞酞酞普普普普兰兰兰兰escitalopramescitalopram10-2010-2078抑郁的单胺受体上调假说n n抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后膜递质受抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后膜递质受体代偿性上调体代偿性上调(受体数目增多、敏感性增强受体数目增多、敏感性增强)的结果的结果n n抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟床效应的延迟9抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制)10n n5-HT5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁缺乏，突触前后受体上调形成抑郁缺乏，突触前后受体上调形成抑郁缺乏，突触前后受体上调形成抑郁n n5-HT5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位再摄取抑制，首先只增加胞体部位再摄取抑制，首先只增加胞体部位再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT5-HTn n增加的增加的增加的增加的5-HT5-HT引起胞体引起胞体引起胞体引起胞体5-HT5-HT1A1A自身受体下调自身受体下调自身受体下调自身受体下调n n自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-5-HTHT释放增加释放增加释放增加释放增加n n突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制)1111SSRI治疗的神经解剖基础n nSSRISSRI主要作用于中缝核主要作用于中缝核主要作用于中缝核主要作用于中缝核 (所有所有所有所有5-HT5-HT投射的指挥中心投射的指挥中心投射的指挥中心投射的指挥中心)n n通过对胞体通过对胞体通过对胞体通过对胞体5-HT5-HT1A1A自身受体的下调作用，增强所有投自身受体的下调作用，增强所有投自身受体的下调作用，增强所有投自身受体的下调作用，增强所有投射部位射部位射部位射部位5-HT5-HT功能功能功能功能 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 基底节投射与抗强迫作用有关基底节投射与抗强迫作用有关基底节投射与抗强迫作用有关基底节投射与抗强迫作用有关 海马投射与抗惊恐作用有关海马投射与抗惊恐作用有关海马投射与抗惊恐作用有关海马投射与抗惊恐作用有关 下丘脑投射与抗贪食作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关盐酸氟西汀盐酸氟西汀（fluoxetine hydrochloride）p 适应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、适应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、适应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、适应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症 。p 治疗抑郁症，需两周时间方能起效。治疗抑郁症，需两周时间方能起效。治疗抑郁症，需两周时间方能起效。治疗抑郁症，需两周时间方能起效。p 氟西汀和奥氮平的复方（氟西汀和奥氮平的复方（氟西汀和奥氮平的复方（氟西汀和奥氮平的复方（SymbyaxSymbyax）用于）用于）用于）用于双相障碍的抑郁相。双相障碍的抑郁相。双相障碍的抑郁相。双相障碍的抑郁相。p 氟西汀对于心血管系统的影响小，有助于防止过量服药所引起的心脏毒性，这是相比三环类的又一显著进步。p 氟西汀的许多不良反应呈现剂量依赖性。对大多数抑郁症患者来说，在每日20mg的推荐剂量下，大多数不良反应的发生率低。盐酸帕罗西汀盐酸帕罗西汀（paroxetine hydrochloride）p 适应症：抑郁症、强迫症、惊恐症、社会焦虑症、广泛性焦虑症、创伤后压力综合征。p 目前，帕罗西汀是除抑郁症以外，适应症还包括全部5种焦虑症的唯一选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。p 最常见的不良反应为乏力、恶心、感染、嗜睡、出汗、震颤、便秘、口干、嗜睡、失眠和性功能障碍。p 本品半衰期短，无活性代谢物，无积聚。但迅速停药可引起睡眠障碍、激惹或焦虑、恶心、出汗、意识模糊等停药症状。盐酸舍曲林盐酸舍曲林（sertraline hydrochloride）辉瑞左洛复（Zoloft）适应症适应症pp抑郁症pp创伤后压力综合征（PTSD）pp惊恐症(Panic Disorder)pp强迫症（OCD）pp经前期烦躁症（PMDD）不良反应pp 可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜 睡、失眠、头晕或震颤等。pp少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。pp 大剂量时可能诱发癫痫。pp突然停药可有撤药综合症，如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异 常等。氟伏沙明氟伏沙明【适应症】pp抑郁症及相关症状的治疗。pp 强迫症的治疗。【用法用量】pp建议起始剂量为每日50或100毫克，晚上一次服用。逐渐增量直到 有效。常用有效剂量为每天100毫克，且 可根据个人反应调节。个别病例可增至 每日300毫克。若每日剂量超过150毫 克，可分次服用。患者症状缓解后，继 续服用抗抑郁制剂至少6个月。pp 用于预防抑郁症复发的推荐剂量为每日100毫克。【不良反应】pp较常见的不良反应是恶心、有时伴呕吐，服药较常见的不良反应是恶心、有时伴呕吐，服药2 2周周后通常会消失。后通常会消失。pp少见的不良反应：少见的不良反应：1 1、中枢神经系统：嗜睡、中枢神经系统：嗜睡、眩眩晕、头痛、失眠、紧张、激动、焦虑、震晕、头痛、失眠、紧张、激动、焦虑、震 颤；颤；2 2、消化系统：便秘、厌食、消化不良、腹消化系统：便秘、厌食、消化不良、腹 泻、腹部泻、腹部不适、口干、不适；不适、口干、不适；3 3、皮肤：多汗；、皮肤：多汗；4 4、其它：、其它：无力、心悸、心动过速。无力、心悸、心动过速。pp与其它五羟色胺再摄取抑制剂类似，极个别报道与其它五羟色胺再摄取抑制剂类似，极个别报道有低钠血症（一些患者可能由于抗利尿激有低钠血症（一些患者可能由于抗利尿激 素分泌素分泌 异常综合征引起，大部分病例为老年患异常综合征引起，大部分病例为老年患 者）。者）。体重增加或减少偶有报道。体重增加或减少偶有报道。西酞普兰和艾西酞普兰西酞普兰和艾西酞普兰【适应症】抑郁性精神障碍抑郁性精神障碍抑郁性精神障碍抑郁性精神障碍【用法用量】pp成人每日服用一次。pp开始剂量每日20mg，如临床需要，可增加至每日40mg或最高剂量每日60mg。pp超过65岁的病人，剂量减半，即每日10-30mg。【不良反应】pp 最常见的副反应有：恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠时间缩短。通常在治疗开始的第一或第二周时比较 明显，随着抑郁状态的改善一般都能逐 渐消失。pp 在稀有个案中曾观察到癫痫发作。pp 在已存心搏缓慢病人中，心搏过缓可使治疗更复杂。275-HT综合征n n病病病病 因：因：因：因：MAOIMAOI、TCATCA或或或或SSRISSRI合用，可致合用，可致合用，可致合用，可致5-HT5-HT功功功功 能过度亢进，促发能过度亢进，促发能过度亢进，促发能过度亢进，促发5-HT5-HT综合征综合征综合征综合征n n临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡n n处处处处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等28SSRI引起的药物相互作用引起的药物相互作用1.Greenblatt DJ et al,1998 2.1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方陈彦方陈彦方陈彦方CCMD-3CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍的治疗与护理 3.3.顾牛范精神医学新进展顾牛范精神医学新进展顾牛范精神医学新进展顾牛范精神医学新进展0 0 0 0（0 0 0 0）（）（）（）（）CYP3A4CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药大环内酯类抗生素，抗组胺药0 0 0 0（0 0 0 0）（）（）（）（）CYP2E1CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0 0 0 0（）（）（）（）（）（）（）（）CYP2D6CYP2D6抗心律失常药，抗心律失常药，b b受体阻滞剂，受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类抗精神病药，阿片类，三环类0 0 0 0（0 0 0 0）/（/）/(/)CYP2C19CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲0 0 0 0（0 0 0 0）（）（）（）（）CYP2C9CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（0 0 0 0）（）（）（）（）CYP1A2CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰(去甲代谢物去甲代谢物去甲代谢物去甲代谢物)氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林(去甲舍曲林去甲舍曲林)氟西汀氟西汀(去甲氟西汀去甲氟西汀)代谢酶代谢酶(常见底物常见底物)0=0=0=0=少或无抑制少或无抑制少或无抑制少或无抑制;+=;+=;+=;+=轻度抑制轻度抑制轻度抑制轻度抑制;+=;+=;+=;+=中度抑制中度抑制中度抑制中度抑制;+=;+=;+=;+=强抑制强抑制强抑制强抑制;-=;-=;-=;-=不详不详不详不详29非SSRI的新型抗抑郁药n n5-HT5-HT和和和和NENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂/SNRIs/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀n nNENE和和和和DADA再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂/NDRIs/NDRIs：安非他酮：安非他酮：安非他酮：安非他酮n n选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs/NRIs：瑞波西汀：瑞波西汀：瑞波西汀：瑞波西汀n n5-HT5-HT阻滞和再摄取抑制剂阻滞和再摄取抑制剂阻滞和再摄取抑制剂阻滞和再摄取抑制剂/SARIs/SARIs：曲唑酮：曲唑酮：曲唑酮：曲唑酮 n n 2 2肾上腺素受体阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA/NaSSA：米安色林、米氮平：米安色林、米氮平：米安色林、米氮平：米安色林、米氮平n n褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀30非SSRI的新型抗抑郁药的剂量中文名中文名中文名中文名英文名英文名英文名英文名剂量剂量剂量剂量（mg/dmg/d）文拉法辛文拉法辛文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀度洛西汀度洛西汀VenlafaxineVenlafaxineduloxetineduloxetine75-30075-30060-12060-120安非他酮安非他酮安非他酮安非他酮bupropionbupropion150-450150-450瑞波西汀瑞波西汀瑞波西汀瑞波西汀reboxetinereboxetine8-128-12曲唑酮曲唑酮曲唑酮曲唑酮trazodonetrazodone50-30050-300米安色林米安色林米安色林米安色林米氮平米氮平米氮平米氮平mianserinmianserinmirtazapinemirtazapine30-9030-9015-4515-45阿戈美拉汀阿戈美拉汀阿戈美拉汀阿戈美拉汀agomelatineagomelatine25-5025-50万拉法新万拉法新【适应症】抑郁症。【用法用量】口服 开始剂量为一次25mg，一日23次，数周后逐渐增至一日75mg225mg，分23次口服。最高量为一日350mg。可与食物同时服用，或遵医嘱。【不良反应不良反应】可有胃肠道不适如恶心、厌食、腹泻等。亦可有胃肠道不适如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或震颤等。震颤等。少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。可引起血压升高，且与剂量呈正相关。可引起血压升高，且与剂量呈正相关。大剂量时可诱发癫痫。大剂量时可诱发癫痫。突然停药可见撤药综合症如失眠、焦虑、恶突然停药可见撤药综合症如失眠、焦虑、恶心、心、出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。度洛西汀度洛西汀【适应症】n n抑郁症抑郁症n n广泛性焦虑症广泛性焦虑症n n糖尿病外周神经病性疼痛和中枢性疼痛糖尿病外周神经病性疼痛和中枢性疼痛 n n女应激性尿失禁症治疗。女应激性尿失禁症治疗。常见的不良反应常见的不良反应n n恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多睡、出汗增多 安非他酮安非他酮【适应症】n n双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、假性痴呆n n对5-HT能药物无效或不能耐受者n nADHDn n戒烟、兴奋剂的戒断和渴求常见的不良反应常见的不良反应n n坐立不安、失眠、头痛、恶心、出汗。瑞波西汀【适应症适应症适应症适应症】n n抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症 【不良反应不良反应】n n失眠、口干、便秘、多汗、头痛、失眠、口干、便秘、多汗、头痛、失眠、口干、便秘、多汗、头痛、失眠、口干、便秘、多汗、头痛、眩晕；眩晕；眩晕；眩晕；n n心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压；心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压；心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压；心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压；n n视物模糊；视物模糊；视物模糊；视物模糊；n n厌食或食欲不振、恶心；厌食或食欲不振、恶心；厌食或食欲不振、恶心；厌食或食欲不振、恶心；n n排尿困难排尿困难排尿困难排尿困难n n勃起障碍勃起障碍勃起障碍勃起障碍曲唑酮曲唑酮【适应症】pp抑郁症pp 伴随抑郁症状的焦虑症pp药物依赖者戒断后的情绪障碍。【用法用量】成人常用剂量：建议初始剂量为50-100mg/日(分次服用)，然后每三至四天剂量可增加50mg/日。门诊病人一般200mg/日(分次服用)为宜，住院病人较 严重者剂量可较大。最高用量不超过 400mg/日(分次服用)【不良反应】pp 常见不良反应为嗜睡、疲乏、头晕、头疼、失眠、紧张和震颤等；以及 视物模糊、口干、便秘。pp少见体位性低血压和心动过速、恶心、呕吐和腹部不适。pp极少数病人出现肌肉骨骼疼痛和多梦。米安色林和米米安色林和米 氮氮 平平【适应症】pp抑郁症【不良反应】pp常见的副反应有：食欲增加、体重增加、打瞌睡、镇静。pp少见的有：（体位性）低血压、躁狂症、惊厥发作、震颤、肌痉挛、浮肿、体重增加、急性骨髓抑制、血清转氨酶水平增加及药疹。阿戈美拉汀 是首个褪黑素受体激动剂，也是是首个褪黑素受体激动剂，也是5-5-羟色胺羟色胺2C(S-2C(S-HTx)HTx)受体拮抗剂。受体拮抗剂。【适应症适应症】n n治疗成人抑郁症。治疗成人抑郁症。n n抗焦虑、调整睡眠节律及调节生物钟作用抗焦虑、调整睡眠节律及调节生物钟作用 。【不良反应不良反应】常见的有常见头疼、头晕、嗜睡、失眠、偏头痛；常见的有常见头疼、头晕、嗜睡、失眠、偏头痛；恶心、腹泻、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛；恶心、腹泻、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛；视觉疲劳等。视觉疲劳等。阿戈美拉汀【用法用量】推荐剂量为25mg，每日1次，睡前口服。如果治疗2周后症状没有改善，可增加剂量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants,TCAs）p 三环类（TCAs）是最经典的抗抑郁药，其中丙米嗪(imipramine)是最早应用于临床的抗抑郁药。p化学结构均有三环，并具有一叔胺或仲胺侧链。46三环抗抑郁剂Tricyclic Antidepressants,TCAs47TCAs：禁忌证w w禁用禁用H粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症H严重肝损害严重肝损害严重肝损害严重肝损害H青光眼青光眼青光眼青光眼H前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大前列腺肥大H妊娠头三个月妊娠头三个月妊娠头三个月妊娠头三个月w w慎用慎用H癫痫患者癫痫患者癫痫患者癫痫患者H老年人老年人老年人老年人H心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后48TCAs：副作用(1)w w抗胆碱能作用抗胆碱能作用H口干口干口干口干H便秘便秘便秘便秘H视物模糊视物模糊视物模糊视物模糊H排尿困难排尿困难排尿困难排尿困难H青光眼加重青光眼加重青光眼加重青光眼加重H意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊w w-肾上腺受体阻滞作肾上腺受体阻滞作用用H嗜睡（还有嗜睡（还有嗜睡（还有嗜睡（还有HH1 1阻断阻断阻断阻断)H体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压H性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍49TCAs：副作用(2)w w心血管副作用心血管副作用H心动过速心动过速心动过速心动过速H低血压低血压低血压低血压H心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞H心律失常心律失常心律失常心律失常w w其他其他H癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作H过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应50TCAs：急性中毒与急救w w临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高和心脏骤停，死亡率高和心脏骤停，死亡率高和心脏骤停，死亡率高w w处处处处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每每每每0.50.5 1 1 小时重复给药小时重复给药小时重复给药小时重复给药1 12 mg2 mg。及时洗胃、。及时洗胃、。及时洗胃、。及时洗胃、输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作发作发作发作51TCAs：药物的相互作用(1)w w药代动力学相互作用药代动力学相互作用H卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥,诱导代谢酶降低诱导代谢酶降低诱导代谢酶降低诱导代谢酶降低 TCAs TCAs 血浓度血浓度血浓度血浓度H西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、腺素、雌激素、奎宁、腺素、雌激素、奎宁、腺素、雌激素、奎宁、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂,抑制抑制抑制抑制TCAsTCAs代谢增加血浓度代谢增加血浓度代谢增加血浓度代谢增加血浓度52TCAs：药物的相互作用(2)w w药效动力学相互作用药效动力学相互作用H拮抗呱乙啶拮抗呱乙啶拮抗呱乙啶拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用可乐定抗高血压作用可乐定抗高血压作用可乐定抗高血压作用H加重酒精加重酒精加重酒精加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制安眠药等的中枢神经抑制安眠药等的中枢神经抑制安眠药等的中枢神经抑制H与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作H增强抗胆碱能药增强抗胆碱能药增强抗胆碱能药增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用抗精神病药的抗胆碱副作用抗精神病药的抗胆碱副作用抗精神病药的抗胆碱副作用H促进促进促进促进MAOIMAOI的中枢神经毒性作用的中枢神经毒性作用的中枢神经毒性作用的中枢神经毒性作用53单胺氧化酶抑制剂Monoamine Oxidase Inhibitors,MAOIsw w不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药不宜睡前给药不宜睡前给药不宜睡前给药w w阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如胺，如胺，如胺，如5-HT5-HT、NENEw w可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法禁忌少，用法禁忌少，用法禁忌少，用法300mg600mg/300mg600mg/日，分日，分日，分日，分3 3次服用次服用次服用次服用54抗抑郁药：药物选择w w副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用w w毒性作用：怀疑有蓄意过量者毒性作用：怀疑有蓄意过量者w w药物相互作用：其他疾病药物治疗时药物相互作用：其他疾病药物治疗时55抗抑郁药：对病人的解释w w抗抑郁疗效抗抑郁疗效抗抑郁疗效抗抑郁疗效 2 4 2 4 周才出现；而副作用出现较早，周才出现；而副作用出现较早，周才出现；而副作用出现较早，周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失不过随治疗时间延长减轻消失不过随治疗时间延长减轻消失不过随治疗时间延长减轻消失w w解释常见的副作用，如嗜睡或不安解释常见的副作用，如嗜睡或不安解释常见的副作用，如嗜睡或不安解释常见的副作用，如嗜睡或不安w w服药期间不要饮酒服药期间不要饮酒服药期间不要饮酒服药期间不要饮酒w w老年病人应注意体位性低血压老年病人应注意体位性低血压老年病人应注意体位性低血压老年病人应注意体位性低血压w w治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论讨论讨论讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药56抗抑郁药：用药方法w wSSRIsSSRIs一般每日一般每日一般每日一般每日1 1片晨服，必要时加至每日片晨服，必要时加至每日片晨服，必要时加至每日片晨服，必要时加至每日2 2片。片。片。片。TCAsTCAs应逐渐加量，一般应逐渐加量，一般应逐渐加量，一般应逐渐加量，一般25mg25mg每日每日每日每日3 3次开次开次开次开 始，始，始，始，3 3 7 7天后增至每日天后增至每日天后增至每日天后增至每日150 300mg150 300mg，晚服为主；，晚服为主；，晚服为主；，晚服为主；w w通常通常通常通常2 42 4周见效，此量继续巩固周见效，此量继续巩固周见效，此量继续巩固周见效，此量继续巩固6 6个月个月个月个月w w维持量通常低于有效剂量，一般维持维持量通常低于有效剂量，一般维持维持量通常低于有效剂量，一般维持维持量通常低于有效剂量，一般维持6 6个月或更长；个月或更长；个月或更长；个月或更长；减停药应缓慢逐步进行减停药应缓慢逐步进行减停药应缓慢逐步进行减停药应缓慢逐步进行57575-HT综合征n n病病病病 因：因：因：因：MAOIMAOI、TCATCA或或或或SSRISSRI合用，可致合用，可致合用，可致合用，可致5-HT5-HT功功功功 能过度亢进，促发能过度亢进，促发能过度亢进，促发能过度亢进，促发5-HT5-HT综合征综合征综合征综合征n n临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡n n处处处处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等58心境稳定剂Mood stabilizers59心境稳定剂：定义又称抗躁狂药，是治疗躁狂以及预防双相障是治疗躁狂以及预防双相障碍的碍的躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。的一类药物。60心境稳定剂：常用药物w w锂盐，如碳酸锂锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate)w w抗癫痫药丙戊酸抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等卡马西平、拉莫三嗪等w w抗精神病药抗精神病药w w苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮61碳酸锂：体内过程w w易吸收，脑脊液达峰需易吸收，脑脊液达峰需易吸收，脑脊液达峰需易吸收，脑脊液达峰需2424小时，一周达稳态小时，一周达稳态小时，一周达稳态小时，一周达稳态w w不与血浆蛋白结合，可进入胎盘不与血浆蛋白结合，可进入胎盘不与血浆蛋白结合，可进入胎盘不与血浆蛋白结合，可进入胎盘w w95%95%经肾排泄，半衰期经肾排泄，半衰期经肾排泄，半衰期经肾排泄，半衰期24 24 小时左右小时左右小时左右小时左右w w在肾脏与钠竞争再吸收在肾脏与钠竞争再吸收在肾脏与钠竞争再吸收在肾脏与钠竞争再吸收62锂盐：作用机制w w通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、神经递质系统，如谷氨酸全面减少、神经递质系统，如谷氨酸全面减少、神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复氨基丁酸水平恢复氨基丁酸水平恢复氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和正常、去甲肾上腺素和正常、去甲肾上腺素和正常、去甲肾上腺素和5-5-羟色胺功能提高羟色胺功能提高羟色胺功能提高羟色胺功能提高w w锂还拮抗锂还拮抗锂还拮抗锂还拮抗5-HT5-HT1A1A和和和和5-HT5-HT1B1B自身受体，增强自身受体，增强自身受体，增强自身受体，增强5-5-羟色胺释放羟色胺释放羟色胺释放羟色胺释放w w锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱觉醒节律的紊乱觉醒节律的紊乱觉醒节律的紊乱63锂盐：用法w w制制 剂：碳酸锂每片剂：碳酸锂每片250 mgw w用用 法：治疗量每日法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水多饮淡盐水64锂盐：血锂浓度监测w w早期每周早期每周 1 次，以后半月或次，以后半月或 1 月月 1 次次w w血锂浓度血锂浓度H 治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度 0.60.61.2 mmol/L1.2 mmol/LH 维持浓度维持浓度维持浓度维持浓度 0.40.40.8 mmol/L0.8 mmol/LH 中毒浓度中毒浓度中毒浓度中毒浓度 1.4 mmol/L1.4 mmol/L65锂盐：不良反应w w早早早早 期期期期 表表表表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、手轻颤、手轻颤、手轻颤、手轻颤、烦渴、烦渴、烦渴、烦渴、多尿多尿多尿多尿w w锂中毒先兆：持续烦渴锂中毒先兆：持续烦渴锂中毒先兆：持续烦渴锂中毒先兆：持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗反复呕吐、腹泻，手粗反复呕吐、腹泻，手粗反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障动，轻度意识障动，轻度意识障动，轻度意识障 碍及其他严重副碍及其他严重副碍及其他严重副碍及其他严重副 反应反应反应反应w w其其其其 他他他他 表表表表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大、血压下降、心电图异常肿大、血压下降、心电图异常肿大、血压下降、心电图异常肿大、血压下降、心电图异常66锂盐：锂中毒w w轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大 震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识 模糊、严重恶心、呕吐及各种心律模糊、严重恶心、呕吐及各种心律模糊、严重恶心、呕吐及各种心律模糊、严重恶心、呕吐及各种心律 紊乱紊乱紊乱紊乱w w重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张 力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛 或持续癫痫发作，或持续癫痫发作，或持续癫痫发作，或持续癫痫发作，危及生命危及生命危及生命危及生命67锂盐：锂中毒的处理w w立即停药立即停药w w大量静点生理盐水，血液透析大量静点生理盐水，血液透析w w安定肌注控制癫痫，预防感染等安定肌注控制癫痫，预防感染等w w无特殊解毒药，关键在预防无特殊解毒药，关键在预防68锂盐：药物相互作用w w加强酒精加强酒精、镇静安眠药镇静安眠药、抗精神病药等中枢抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用抑制剂的抑制作用w w因细胞内失钾增强狄戈辛毒性因细胞内失钾增强狄戈辛毒性w w利尿剂增加排钠而诱发锂中毒利尿剂增加排钠而诱发锂中毒w w保泰松保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂消炎痛减少排尿而升高血锂69锂盐：禁忌证w w禁用禁用H急慢性肾炎急慢性肾炎急慢性肾炎急慢性肾炎H肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全H严重心血管疾病严重心血管疾病严重心血管疾病严重心血管疾病H重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力H妊娠头三月妊娠头三月妊娠头三月妊娠头三月H缺钠或低盐饮食缺钠或低盐饮食缺钠或低盐饮食缺钠或低盐饮食w w慎用慎用H帕金森氏病帕金森氏病帕金森氏病帕金森氏病H癫痫癫痫癫痫癫痫H糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病H甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下H牛皮癣牛皮癣牛皮癣牛皮癣H老年性白内障老年性白内障老年性白内障老年性白内障70丙戊酸盐：valproate n n对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好n n肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用n n初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量400600mg/400600mg/日，分日，分日，分日，分2323次服用，剂次服用，剂次服用，剂次服用，剂量范围量范围量范围量范围8001800mg/8001800mg/日，治疗浓度应达日，治疗浓度应达日，治疗浓度应达日，治疗浓度应达50100mg/L50100mg/Ln n常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、常见副作用为