妊娠诊断及产前检查ppt课件.pptx

1 1 1 1第五章第五章 妊娠诊断妊娠诊断Physiology of pregnancyPhysiology of pregnancy2 2 2 2分期：分期：14w 14w 早期妊娠早期妊娠 14w-27+w 14w-27+w 中期妊娠中期妊娠 28w 28w 晚期妊娠晚期妊娠早期妊娠的诊断早期妊娠的诊断 症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 1 1 1 1停经停经停经停经-停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有的症状停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有的症状 2 2 2 2早孕反应早孕反应早孕反应早孕反应 3 3 3 3尿频尿频尿频尿频 4 4 4 4乳房变化乳房变化乳房变化乳房变化-乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。结节。5 5 5 5生殖器官生殖器官生殖器官生殖器官-停经停经6-86-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与与 宫体宫体之间似不相连，称为黑加之间似不相连，称为黑加征征 -子宫增大，妊娠子宫增大，妊娠1212周为非孕子宫周为非孕子宫3 3倍，宫底超出盆腔倍，宫底超出盆腔早期妊娠的诊断早期妊娠的诊断早期妊娠诊断早期妊娠诊断早期妊娠诊断早期妊娠诊断 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 1 1 1 1妊娠试验：妊娠试验：妊娠试验：妊娠试验：血血-hCG-hCG2.2.2.2.超声检查超声检查超声检查超声检查：妊娠妊娠5 5周时，宫腔内见到圆形或周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊。椭圆形妊娠囊。妊妊娠娠6 6周周时时，妊妊娠娠囊囊内内见见到到胚胚芽芽和和原原始始心心管管搏搏动动，可以确诊为宫内可以确诊为宫内妊娠妊娠、活胎。、活胎。妊妊娠娠11-13+11-13+周周测测量量胎胎儿儿头头臀臀长长度度能能准准确确的的估估计计孕周，同时测颈项透明层厚度，作为染色体筛查的指标孕周，同时测颈项透明层厚度，作为染色体筛查的指标早期妊娠的诊断早期妊娠的诊断 诊断诊断诊断诊断 症状症状症状症状 血或尿血或尿血或尿血或尿HCGHCGHCGHCG阳性阳性阳性阳性 超声提示超声提示超声提示超声提示 宫内孕囊或胎芽宫内孕囊或胎芽宫内孕囊或胎芽宫内孕囊或胎芽宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠 原始心管搏动原始心管搏动原始心管搏动原始心管搏动胚胎存活胚胎存活胚胎存活胚胎存活日期不准确妊娠日期不准确妊娠日期不准确妊娠日期不准确妊娠中晚期妊娠的诊断中晚期妊娠的诊断 病史与症状病史与症状病史与症状病史与症状 早孕经过、腹部增大、自觉胎动早孕经过、腹部增大、自觉胎动早孕经过、腹部增大、自觉胎动早孕经过、腹部增大、自觉胎动 检查与体征检查与体征检查与体征检查与体征 子子子子宫宫宫宫增增增增大大大大：妊妊娠娠20-2420-24周周时时增增长长速速度度较较快快，至至36-39+36-39+周周增增长长速速度度减减慢慢。正正常常情况下，子宫长度在妊娠情况下，子宫长度在妊娠3636周时最高，至周时最高，至妊娠妊娠足月时略有下降。足月时略有下降。胎动：胎动：胎动：胎动：2020周自觉胎动，周自觉胎动，32-3432-34周高峰，周高峰，3838周后逐渐减少周后逐渐减少 胎体：胎体：胎体：胎体：2020周可触及胎体，周可触及胎体，2424周以上可区分各部位周以上可区分各部位 胎胎胎胎心心心心音音音音：于于妊妊娠娠1212周周用用多多普普勒勒胎胎心心听听诊诊仪仪能能够够探探测测到到胎胎心心音音；妊妊娠娠18-2018-20周用一般听诊器经孕妇腹壁周用一般听诊器经孕妇腹壁能够能够听到胎心音。正常时听到胎心音。正常时110-160110-160次次/分。分。中晚期妊娠的诊断中晚期妊娠的诊断妊娠周数妊娠周数手测子宫底高度手测子宫底高度尺测子宫长度（尺测子宫长度（cm）12周末耻骨联合上2-3横指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18（15.3-21.4）24周末脐上1横指24（22.0-25.1）28周末脐上3横指26（22.4-29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）36周末剑突下2横指32（29.8-34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度中晚期妊娠的诊断中晚期妊娠的诊断 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 超超超超声声声声检检检检查查查查 超超声声检检查查不不仅仅能能显显示示胎胎儿儿数数目目、胎胎产产式式、胎胎先先露露、胎胎方方位位、有有无无胎胎心心搏搏动动、胎胎盘盘位位置置及及分分级级、羊羊水水量量、胎胎儿儿有有无无畸畸形形，还还能能测测量量胎胎头头双双顶顶径径、股股骨骨长长等等多多条条径径线线，了了解解胎胎儿儿生生长长发发育育情情况。况。20-2420-24周应用超声行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形周应用超声行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形 彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声 检测子宫动脉、脐动脉检测子宫动脉、脐动脉检测子宫动脉、脐动脉检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉血流速度和波形和胎儿动脉血流速度和波形和胎儿动脉血流速度和波形和胎儿动脉血流速度和波形胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位 妊娠妊娠妊娠妊娠28282828周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠32323232周后，胎儿生长周后，胎儿生长周后，胎儿生长周后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定。位置相对恒定。位置相对恒定。位置相对恒定。胎胎胎胎姿势（姿势（姿势（姿势（fetal attitudefetal attitudefetal attitudefetal attitude）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的整个胎体成为头端小、臀端大的整个胎体成为头端小、臀端大的整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形椭圆形椭圆形椭圆形。胎产式胎产式胎产式胎产式（fetal liefetal liefetal liefetal lie）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎产式。胎产式。胎产式。胎体纵轴胎体纵轴胎体纵轴胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式（与母体纵轴平行者，称为纵产式（与母体纵轴平行者，称为纵产式（与母体纵轴平行者，称为纵产式（longitudinal lielongitudinal lielongitudinal lielongitudinal lie）,占足月妊娠分娩占足月妊娠分娩占足月妊娠分娩占足月妊娠分娩总数的总数的总数的总数的99.75%99.75%99.75%99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式（transverse lietransverse lietransverse lietransverse lie），仅占足月分娩总数的），仅占足月分娩总数的），仅占足月分娩总数的），仅占足月分娩总数的0.25%0.25%0.25%0.25%；胎体纵轴与母体纵；胎体纵轴与母体纵；胎体纵轴与母体纵；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。式，偶尔转成横产式。式，偶尔转成横产式。式，偶尔转成横产式。胎先露（胎先露（胎先露（胎先露（fetal presentationfetal presentationfetal presentationfetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部）最先进入骨盆入口的胎儿部）最先进入骨盆入口的胎儿部）最先进入骨盆入口的胎儿部分成为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先分成为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先分成为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先分成为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前卤先露、露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前卤先露、露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前卤先露、露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前卤先露、额先露以及额先露以及额先露以及额先露以及面先露。面先露。面先露。面先露。臀先露臀先露臀先露臀先露分为单臀分为单臀分为单臀分为单臀先露先露先露先露、完全臀先、完全臀先、完全臀先、完全臀先露露露露、不完全臀先露（单不完全臀先露（单不完全臀先露（单不完全臀先露（单足先露、双足先足先露、双足先足先露、双足先足先露、双足先露）。露）。露）。露）。横产式时最先进横产式时最先进横产式时最先进横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为露与胎手或胎足同时入盆，称为露与胎手或胎足同时入盆，称为露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。复合先露。复合先露。复合先露。胎方位胎方位胎方位胎方位（fetal positionfetal position）胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系）胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系）胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系）胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有6 6种胎方位，肩先露种胎方位，肩先露种胎方位，肩先露种胎方位，肩先露有有有有4 4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。应为枕左前位，余类推。应为枕左前位，余类推。应为枕左前位，余类推。第六章第六章 产前检查与孕期保健产前检查与孕期保健产前检查与孕期保健产前检查与孕期保健对孕妇进行规范的产前检查、健康教育与指导；对孕妇进行规范的产前检查、健康教育与指导；对胎儿健康的监护与评估；对胎儿健康的监护与评估；孕期营养及体重管理和用药指导孕期营养及体重管理和用药指导降低孕妇及围产儿并发症的发生及死亡率，减少出生缺陷降低孕妇及围产儿并发症的发生及死亡率，减少出生缺陷产前检查与孕期保健产前检查与孕期保健围产期（我国）：指产前、产时及产后的一段时期，围产期（我国）：指产前、产时及产后的一段时期，妊娠达到及超过妊娠达到及超过2828周至产后周至产后1 1周。周。第一节：产前检查第一节：产前检查-时间时间我国目前推荐的产前检查的孕周分别为：我国目前推荐的产前检查的孕周分别为：早孕早孕 ：妊娠：妊娠6-13+6-13+周周 中孕：中孕：14-19+14-19+周，周，20-2420-24周，周，25-2825-28周周 晚孕：晚孕：29-3229-32周，周，33-3633-36周，周，37-4137-41周每周一次周每周一次从确诊早孕时开始，一般首次检查时间在从确诊早孕时开始，一般首次检查时间在6-86-8周为宜。周为宜。有高危因素者酌情增加产检次数。有高危因素者酌情增加产检次数。第一节：产前检查第一节：产前检查-内容内容一、详细询问病史一、详细询问病史年龄：年龄：1818岁或岁或3535岁妊娠为高危因素，岁妊娠为高危因素，3535岁妊娠者为高龄孕妇；岁妊娠者为高龄孕妇；职业：毒物、放射线相关工作；职业：毒物、放射线相关工作；本次妊娠经过：早孕反应、病毒感染及用药史；胎动时间及胎动变化；本次妊娠经过：早孕反应、病毒感染及用药史；胎动时间及胎动变化；饮食睡眠情况；阴道流血、头疼、眼花、心悸、下肢水肿等情况；饮食睡眠情况；阴道流血、头疼、眼花、心悸、下肢水肿等情况；推算及核对预产期（推算及核对预产期（EDCEDC）:以末次月经（以末次月经（LMPLMP）第）第1 1日算起，月份减日算起，月份减3 3或或加加9 9，日子加，日子加7 7。超声检查核对预产期，如果与推算时间超过超声检查核对预产期，如果与推算时间超过5 5日，应校正预产期。日，应校正预产期。妊娠早期监测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标妊娠早期监测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标月经史及孕产史月经史及孕产史既往病史及手术史既往病史及手术史家族史家族史丈夫健康状况：主要关注遗传性疾病丈夫健康状况：主要关注遗传性疾病二、体格检查二、体格检查发育、营养及精神状态发育、营养及精神状态发育、营养及精神状态发育、营养及精神状态身高、步态身高、步态身高、步态身高、步态 身高身高身高身高145cm145cm145cm145cm常伴有骨盆常伴有骨盆常伴有骨盆常伴有骨盆狭窄狭窄狭窄狭窄心脏情况心脏情况心脏情况心脏情况乳房情况乳房情况乳房情况乳房情况身体有无畸形身体有无畸形身体有无畸形身体有无畸形测量血压、体重、身高，注测量血压、体重、身高，注测量血压、体重、身高，注测量血压、体重、身高，注意有无水肿意有无水肿意有无水肿意有无水肿 体重指数体重指数体重指数体重指数BMI=BMI=BMI=BMI=体重体重体重体重/身高身高身高身高2 2 2 2三、产科检查三、产科检查-腹部检查腹部检查孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。注意腹部形状和大小。注意腹部形状和大小。1.腹部过大，宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多腹部过大，宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多 2.腹部过小，宫底部过低者，可能为胎儿生长受限，孕周推算错误等腹部过小，宫底部过低者，可能为胎儿生长受限，孕周推算错误等 3.腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露 4.尖腹或悬垂腹，应想到可能伴有骨盆狭窄。尖腹或悬垂腹，应想到可能伴有骨盆狭窄。注意有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿注意有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿 触诊触诊 在做前三步手法时，检查者面向孕妇脸部，做第四步在做前三步手法时，检查者面向孕妇脸部，做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。手法时，检查者面向孕妇足端。意义：意义：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。先露是否衔接。测宫高腹围测宫高腹围 1.1.宫高是从宫底到耻骨联合上缘的距离宫高是从宫底到耻骨联合上缘的距离 2.2.腹围是平脐绕腹一周的数值腹围是平脐绕腹一周的数值 。第一步：检查者两手置于宫底部，手第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据高度估计胎儿大小测宫底高度，根据高度估计胎儿大小与孕周是否相符。然后以两手指腹相与孕周是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆，且有浮球感，若为为胎头则硬而圆，且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步：确定胎产式后，检查者两手第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹壁左右侧，一手固定，掌分别置于腹壁左右侧，一手固定，另一手轻轻深按进行检查。触到平坦另一手轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背。触到可变形的高低饱满部分为胎背。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。儿肢体在活动。第三步：检查者右手拇指与其它第三步：检查者右手拇指与其它四指分开，置于耻骨联合上方握四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部住胎先露部，进一步查清是胎头，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔或胎臀，左右推动以确定是否衔接接。若胎先露部仍可以左右移动，。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。动，则已衔接。第四步：检查者左右手分别置于第四步：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口方向向先露部两侧，沿骨盆入口方向向下深按，进一步核实胎先露部的下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。入盆程度。听诊：听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚上听得最清楚 。枕先露时，胎。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚清楚听诊部位取决于先露部和其下降听诊部位取决于先露部和其下降程度。程度。骨盆外测量骨盆外测量 髂棘间径髂棘间径 髂嵴间径髂嵴间径 骶耻外径骶耻外径 坐骨结节间径坐骨结节间径 或称出口横径或称出口横径 耻骨弓角度耻骨弓角度 骨盆内测量骨盆内测量 对角径对角径 坐骨棘间径坐骨棘间径 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 出口后矢状径出口后矢状径IS、IC、EC不能预测产时头盆不称，无需常规测量不能预测产时头盆不称，无需常规测量怀疑骨盆出口狭窄时，可测怀疑骨盆出口狭窄时，可测TO及耻骨弓角度及耻骨弓角度三、产科检查三、产科检查-骨盆测量骨盆测量髂棘间径髂棘间径interspinal diameter(IS)interspinal diameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离髂前上棘外缘的距离,正正常值为常值为23232626cm cm 髂嵴间径髂嵴间径髂嵴间径髂嵴间径 intercristal intercristal diameter(IC)diameter(IC)孕妇取伸腿孕妇取伸腿仰卧仰卧位，测位，测量两髂嵴外缘最宽的距量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为离，正常值为252528cm28cm 骶耻外径骶耻外径 external conjugate(EC)孕妇取左侧卧位，右腿伸直，孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第左腿屈曲，测量第5 5腰椎棘腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为距离，正常值为18182Ocm2Ocm 。已有充分的证据证明，已有充分的证据证明，髂棘间径、髂嵴间径、髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测骶耻外径并不能预测产时头盆不称，无需产时头盆不称，无需常规测量常规测量坐骨结节间径或称出口横径坐骨结节间径或称出口横径 transverse outlet孕妇取仰卧位，两腿向腹孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为离，正常值为8.58.59.5cm9.5cm 。此径线直接测出骨盆出。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此值口的横径长度。若此值8cm8cm，应加测出口后矢状，应加测出口后矢状径径 。出口后矢状径值与。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和坐骨结节间径值之和15cm15cm，表示骨盆出口狭窄，表示骨盆出口狭窄不明显不明显耻骨弓角度耻骨弓角度 angle of pubic archangle of pubic arch两手拇指指尖斜着对两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指放置缘，左右两拇指放置在耻骨降支上，测量在耻骨降支上，测量两拇指间角度为耻骨两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为弓角度，正常值为9090，小于，小于8080为异为异常，此角度反映骨盆常，此角度反映骨盆出口横径的宽度出口横径的宽度 。对对 角角 径径 diagonal conjugate为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离，正常值为为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离，正常值为12.5 12.5 13cm 13cm，此值减去，此值减去1.51.52m2m为骨盆入口前后径长度，又称为骨盆入口前后径长度，又称真结合径，真结合径，正正常值为常值为11cm11cm。测量时若中指指尖触不到。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径值骶岬上缘，表示对角径值12.5cm。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手标记此接触点，岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手标记此接触点，测量其距离。测量其距离。坐骨棘间径坐骨棘间径坐骨棘间径坐骨棘间径interspinous diameterinterspinous diameter两坐骨棘间的距离，正两坐骨棘间的距离，正常值约为常值约为l0cml0cm 。坐骨棘。坐骨棘间径是中骨盆最短的径间径是中骨盆最短的径线，此径线过小会影响线，此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。分娩过程中胎头的下降。坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 坐骨棘与骶骨下部间坐骨棘与骶骨下部间的距离，即的距离，即骶棘韧带骶棘韧带宽度宽度，将阴道内的示，将阴道内的示指置于韧带上移动，指置于韧带上移动，若能容纳若能容纳3 3横指横指(约约5.5 5.5 6cm)6cm)为正常，为正常，否则属中骨盆狭窄。否则属中骨盆狭窄。出口后失状径出口后失状径出口后失状径出口后失状径posterior sagital diameter posterior sagital diameter of outlet of outlet为坐骨结节间径中点至为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查骶骨尖端的长度。检查者右手示指伸入肛门向者右手示指伸入肛门向骶骨方向，拇指位于孕骶骨方向，拇指位于孕妇体外骶尾部，共同找妇体外骶尾部，共同找到骶骨尖端，将骨盆出到骶骨尖端，将骨盆出口测量器一端放在骶骨口测量器一端放在骶骨尖端处，一端放在坐骨尖端处，一端放在坐骨结节间径中点，正常结节间径中点，正常8-8-9cm9cm。指标指标分数分数0 01 12 23 3宫口开大宫口开大（cmcm）宫颈管消退（宫颈管消退（%)%)（未消退为（未消退为2 23cm3cm）先露位置先露位置(坐骨棘水平坐骨棘水平=0)=0)宫颈硬度宫颈硬度宫口位置宫口位置BishopBishop宫颈成熟度评分法（宫颈成熟度评分法（170170页）页）满分为满分为满分为满分为13131313分，对评分低于分，对评分低于分，对评分低于分，对评分低于7 7 7 7分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗分者，应先促宫颈成熟治疗妊娠期可行阴道检查，尤其出现异常阴道流血流液和分泌物异常时，分妊娠期可行阴道检查，尤其出现异常阴道流血流液和分泌物异常时，分娩前需要进行阴道检查了解骨盆、宫颈条件。娩前需要进行阴道检查了解骨盆、宫颈条件。三、产科检查三、产科检查-阴道检查阴道检查0 01-21-23-43-4550-300-3040-5040-5060-7060-708080-3-3-2-2-1-0-1-0+1-+2+1-+2硬硬中中软软朝后朝后居中居中朝前朝前第二节：评估胎儿健康的技术第二节：评估胎儿健康的技术评估胎儿健康包括确定是否为高危儿和监测胎儿宫内情况评估胎儿健康包括确定是否为高危儿和监测胎儿宫内情况高危儿包括：高危儿包括：1.1.孕龄孕龄3737周或周或4242周周2.2.小于孕龄儿或大于孕龄儿小于孕龄儿或大于孕龄儿3.3.出生体重出生体重2500g2500g4.4.出生出生1 1分钟分钟ApgarApgar评分评分0-30-3分分5.5.产时感染产时感染6.6.手术产儿手术产儿7.7.高危妊娠产妇的新生儿高危妊娠产妇的新生儿8.8.新生儿的兄姐有严重的新生儿新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。病史或新生儿期死亡等。一、确定是否为高危儿一、确定是否为高危儿ApgarApgar评分评分体体 征征生生 后后 1 分分 钟钟 内内 应应 得得 的的 分分 数数0 分分1 分分2 分分每分钟心率每分钟心率呼吸呼吸肌张力肌张力对刺激反应对刺激反应（弹足底或导管插鼻）（弹足底或导管插鼻）皮肤颜色皮肤颜色00松弛松弛无反应无反应全身苍白全身苍白 100次次浅慢而不规则浅慢而不规则四肢稍屈曲四肢稍屈曲有些动作如皱眉有些动作如皱眉躯干红，四肢青紫躯干红，四肢青紫100次次佳佳四肢活动好四肢活动好哭、咳嗽、恶心、喷嚏哭、咳嗽、恶心、喷嚏全身红润全身红润二、胎儿宫内情况监测二、胎儿宫内情况监测1.1.妇科检查子宫大小是否与妇科检查子宫大小是否与妊娠相符；妊娠相符；2.2.超声检查超声检查6 6周可见妊娠囊周可见妊娠囊和原始心管搏动；和原始心管搏动；11-1311-13+6+6周行周行NTNT超声检查同超声检查同时了解胎儿发育情况时了解胎儿发育情况早期早期中期中期1.1.测量宫高腹围了解胎儿测量宫高腹围了解胎儿大小是否与妊娠相符；听大小是否与妊娠相符；听胎心率胎心率2.2.超声检查胎儿生长状况超声检查胎儿生长状况并筛查了解有无胎儿结构并筛查了解有无胎儿结构异常异常晚期晚期1.1.测宫高腹围听胎心；测宫高腹围听胎心；2.2.超声检查，了解胎儿宫内情况，羊水及胎盘情超声检查，了解胎儿宫内情况，羊水及胎盘情况；况；3.3.胎动监测：自我评价最经济有效的方法胎动监测：自我评价最经济有效的方法1 1）胎儿睡眠可持续）胎儿睡眠可持续20-4020-40分钟分钟2 2）妊娠）妊娠2828周后胎动周后胎动1010次次/2/2小时或减少小时或减少50%50%提示提示有胎儿缺氧可能；有胎儿缺氧可能；4.4.电子胎心监护电子胎心监护优点：连续观察并记录胎心率优点：连续观察并记录胎心率FHRFHR的动态变化，的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动的情况，反应三者之间同时描记子宫收缩和胎动的情况，反应三者之间的关系。的关系。胎心率基线：胎心率基线：指任何指任何1010分钟内胎心率的平均水平分钟内胎心率的平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少观察观察2 2分钟以上的图形。分钟以上的图形。160160次次/分，胎儿心动过速；分，胎儿心动过速；110110次次/分，胎儿心动过缓。分，胎儿心动过缓。胎心监护评价指标胎心监护评价指标胎心率基线变异：胎心率基线变异：指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅变化。指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅变化。1.1.变异消失：振幅波动完全消失变异消失：振幅波动完全消失 2.2.微小变异：波动微小变异：波动6 6次次/分分3.3.中等变异（正常）：中等变异（正常）：6-256-25次次/分分 4.4.显著变异：显著变异：2525次次/分分胎心率加速：胎心率加速：基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间小于基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间小于3030秒。秒。从胎心率开始加速到恢复到基线水平的时间为加速时间。从胎心率开始加速到恢复到基线水平的时间为加速时间。妊娠妊娠3232周的加速标准：胎心加速周的加速标准：胎心加速1515次次/分，持续时间分，持续时间1515秒秒 但不超过但不超过2 2分钟；分钟；妊娠妊娠3232周的加速标准：胎心加速周的加速标准：胎心加速1010次次/分，持续时间分，持续时间1010秒秒 但不超过但不超过2 2分钟；分钟；延长加速：延长加速：胎心加速持续胎心加速持续2-102-10分钟；分钟；1010分钟考虑为胎心率基线变异。分钟考虑为胎心率基线变异。变异减速：变异减速：是指突发的、显著的急速的胎心率下降。是指突发的、显著的急速的胎心率下降。减速的开始到最低点的时间减速的开始到最低点的时间30s30s，胎心率下降，胎心率下降1515次次/分，持续分，持续 时间时间15s15s，但，但2 2分钟。分钟。变异与宫缩之间无关系。典型双肩峰。变异与宫缩之间无关系。典型双肩峰。延长减速：延长减速：指明显的低于胎心基线的下降，减速程度指明显的低于胎心基线的下降，减速程度1515次次/分，持续时间分，持续时间 22分，但不超过分，但不超过1010分钟。分钟。1010分钟考虑基线变化。分钟考虑基线变化。早期减速：早期减速：伴随宫缩出现的伴随宫缩出现的缓慢的对称的缓慢的对称的减速，减速的开始到胎心率最减速，减速的开始到胎心率最 低点的时间低点的时间30s30s。减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。减速与宫缩同步。减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。减速与宫缩同步。晚期减速：晚期减速：伴随宫缩出现的缓慢的对称的减速，减速的开始到胎心率最伴随宫缩出现的缓慢的对称的减速，减速的开始到胎心率最 低点的时间低点的时间30s30s。减速的最低点通常晚于宫缩峰值。减速的最低点通常晚于宫缩峰值。反复性减速：反复性减速：2020分钟内，分钟内，50%50%的宫缩均伴发减速。的宫缩均伴发减速。间歇性减速：间歇性减速：2020分钟内，分钟内，50%50%的宫缩伴发减速。的宫缩伴发减速。正弦波形：正弦波形：胎心率基线呈平滑的类似正玄波的摆动，频率固胎心率基线呈平滑的类似正玄波的摆动，频率固定，定，3-53-5次次/分，持续时间分，持续时间2020分钟。分钟。正常宫缩：正常宫缩：观察观察3030分钟，分钟，1010分钟内宫缩分钟内宫缩55次；次；宫缩过频：宫缩过频：观察观察3030分钟，分钟，1010分钟内有分钟内有5 5次以上宫缩；次以上宫缩；5.5.预测胎儿宫内储备能力预测胎儿宫内储备能力1 1）NSTNST：无应激试验，用于产前监护；假阳性率高，异常需：无应激试验，用于产前监护；假阳性率高，异常需复查，延长监护时间复查，延长监护时间5.5.预测胎儿宫内储备能力预测胎儿宫内储备能力2 2）OCTOCT：缩宫素激惹试验，用于产前监护及引产时的胎盘功能的评价。：缩宫素激惹试验，用于产前监护及引产时的胎盘功能的评价。OCTOCT判读：主要根据是否出现晚期减速及变异减速。判读：主要根据是否出现晚期减速及变异减速。阴性：阴性：没有晚期减速和重度变异减速；没有晚期减速和重度变异减速；可疑：可疑：间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频5 5次次/10/10分钟；分钟；宫缩伴胎心减速，时间宫缩伴胎心减速，时间90s90s；出现无法解释的监护图形；出现无法解释的监护图形；阳性：阳性：50%50%的宫缩伴有晚期减速的宫缩伴有晚期减速6.6.产时建议采用三级判读系统产时建议采用三级判读系统判读标准判读标准胎心监护需满足下列条件胎心监护需满足下列条件1 1）胎心率基线）胎心率基线110-160110-160次次/分分 2 2）基线变异为中度变异）基线变异为中度变异 3 3）存在或缺乏加速）存在或缺乏加速 4 4）存在或缺乏早期减速）存在或缺乏早期减速 5 5）无晚期减速及变异减速）无晚期减速及变异减速常规监护，不需处理常规监护，不需处理胎心监护除外胎心监护除外I I和和IIIIII类胎心监护图形类胎心监护图形处理：处理：持续胎心监护，重新评估胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏持续胎心监护，重新评估胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏胎心监护的两种情况胎心监护的两种情况1 1）胎心率基线无变异）胎心率基线无变异+胎心过缓或复发性晚期减速或复发性变异减速胎心过缓或复发性晚期减速或复发性变异减速2 2）正弦波型）正弦波型纠正缺氧和低血压，无效终止妊娠纠正缺氧和低血压，无效终止妊娠7.7.胎儿生物物理评分：结合胎心监护及超声检查共同判读胎儿有无急慢胎儿生物物理评分：结合胎心监护及超声检查共同判读胎儿有无急慢性缺氧。评分费时，临床应用少。性缺氧。评分费时，临床应用少。8.8.超声胎儿血流监测：大脑中动脉的超声胎儿血流监测：大脑中动脉的S/DS/D比值、比值、RIRI指数（阻力指数）、指数（阻力指数）、PIPI（搏动指数），脐静脉及静脉导管的血流波形，不同孕周数值不同。（搏动指数），脐静脉及静脉导管的血流波形，不同孕周数值不同。判断血流异常标准判断血流异常标准1-41-4三、胎肺成熟度的监测三、胎肺成熟度的监测胎肺成熟度监测：胎肺成熟度监测：1.1.妊娠妊娠3434周胎肺基本发育成熟周胎肺基本发育成熟2.2.羊水羊水L/S2L/S2，提示胎肺成熟，提示胎肺成熟3.3.磷脂酰甘油（磷脂酰甘油（PGPG）阳性，提示胎肺成熟。）阳性，提示胎肺成熟。第三节：孕期营养及体重管理第三节：孕期营养及体重管理1.1.妇女妊娠以后，每日所吃食物妇女妊娠以后，每日所吃食物除了维持自身的机体代谢需要，除了维持自身的机体代谢需要，还要供给胎儿生长发育需要。还要供给胎儿生长发育需要。2.2.孕期影响孕期影响3.3.出生后影响出生后影响一、孕期营养重要性一、孕期营养重要性二、孕妇营养需要二、孕妇营养需要1.1.热量：早期不需要额外增加热量，热量：早期不需要额外增加热量，4 4个月后至分娩个月后至分娩期，热量增加期，热量增加200Kcal,200Kcal,主食主食200-450g200-450g2.2.蛋白质：蛋白质：早期不需要额外增加，中晚期增加早期不需要额外增加，中晚期增加15g/d15g/d3.3.碳水化合物：能量主要物质碳水化合物：能量主要物质4.4.脂肪：鱼、核头等脂肪：鱼、核头等5.5.维生素：整个孕期都须增加维生素：整个孕期都须增加6.6.无机盐和微量元素：整个孕期都须增加无机盐和微量元素：整个孕期都须增加7.7.膳食纤维：蔬菜、低糖水果和粗粮膳食纤维：蔬菜、低糖水果和粗粮建议孕妇在一般人群的膳食指南的基础上增加以建议孕妇在一般人群的膳食指南的基础上增加以下下5 5条内容：条内容：1.1.补充叶酸，常吃含铁丰富食物，选用碘盐；补充叶酸，常吃含铁丰富食物，选用碘盐；2.2.妊娠呕吐严重者，少食多餐，保证摄入必要碳妊娠呕吐严重者，少食多餐，保证摄入必要碳水化合物的食物；水化合物的食物；3.3.妊娠中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的妊娠中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入；摄入；4.4.适量身体活动，维持孕期适宜增重；适量身体活动，维持孕期适宜增重；5.5.禁烟酒，积极准备母乳喂养。禁烟酒，积极准备母乳喂养。三、孕妇膳食指南三、孕妇膳食指南一、妊娠早期一、妊娠早期1.1.膳食清淡、适口膳食清淡、适口2.2.少食多餐少食多餐3.3.保证摄入富含碳水化合物的食