19.2-房间隔起搏.ppt
房间隔起搏房间隔起搏主要内容主要内容为什么房间隔是可选择的起搏部位为什么房间隔是可选择的起搏部位20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾电传导电传导/BB与与RAA对照对照电传导电传导/LAS与与RAA对照对照BB+LAS房间隔解剖与起搏导线放置房间隔解剖与起搏导线放置BBLAS安全性与有关并发症安全性与有关并发症BB：Bachmanns Bundle（Bachmann氏束）LAS：Low Atrial Septum（低位房间隔）20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_电传导电传导_BB20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_BB VS RAA120pts，5个植入中心个植入中心伴有伴有PAF的一类或二类起搏器植入适应证的一类或二类起搏器植入适应证1：1随机分为随机分为BB组、组、RAA组组植入后植入后4周内停用周内停用AAD20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_BB VS RAA（续）（续）与与RAA起搏相比，起搏相比，BB起起搏明显减缓了有阵发性搏明显减缓了有阵发性AF成为慢性成为慢性AF的进展的进展（2年时，年时，BB组：组：75%窦窦率生存率率生存率 VS RAA组：组：47%窦率生存率，窦率生存率，p=0.01）20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_BB VS RAA（续）（续）此研究此研究10年时的两年时的两组统计数据组统计数据与与RAA起搏相起搏相比，比，BB起搏明起搏明显减缓了有阵发显减缓了有阵发性性AF成为慢性成为慢性AF的进展的进展摘自2009 HRS_Selective atrial pacing at Bachmanns Bundle主要内容主要内容为什么房间隔是可选择的起搏部位为什么房间隔是可选择的起搏部位20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾电传导电传导/BB与与RAA对照对照电传导电传导/LAS与与RAA对照对照BB+LAS房间隔解剖与起搏导线放置房间隔解剖与起搏导线放置BBLAS安全性与有关并发症安全性与有关并发症BB：Bachmanns Bundle（Bachmann氏束）LAS：Low Atrial Septum（低位房间隔）20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_电传导机制电传导机制_LAS近期的一些电生理研究认为在可诱发近期的一些电生理研究认为在可诱发AF患者的患者的Koch三角三角区后侧区域的各向异性传导是区后侧区域的各向异性传导是AF形成的原因形成的原因1Papageorgiu等认为可诱发的快速心律失常与此区域内等认为可诱发的快速心律失常与此区域内和经此区域传导延迟强相关，消除近段和经此区域传导延迟强相关，消除近段CS的传导延迟的传导延迟就不会诱发就不会诱发AF2Saksena等也认为增加后间隔和近等也认为增加后间隔和近CS区域的传导时间，区域的传导时间，也会伴随诱发也会伴随诱发AF3Platonov等表明在等表明在CS近段和房间隔后侧最初传导的扰近段和房间隔后侧最初传导的扰乱会导致房间传导的扰乱，这可能是进展为乱会导致房间传导的扰乱，这可能是进展为PAF重要的重要的前提前提41.PACE 2004;27Pt.II:850-8542.Circulation 1996;94:384-3893.Circulation 1996;(94 Suppl I):I-5554.Europace 2001;3:100-10720-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_LAS vs RAAPadeletti et al.Am Heart J 2001;142:1047-55在病窦患者中对比右心耳起搏与房间隔起搏预防阵发性房颤的随机交叉研究20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_LAS vs RAA（续）（续）46pts,SSS+PAF22pts，ISAP（Koch三角区的房间隔起搏组）三角区的房间隔起搏组）+CAP on/off24pts，RAAP（右心房起搏组）（右心房起搏组）+CAP on/offCAP：心房超速起搏功能：心房超速起搏功能Padeletti et al.Am Heart J 2001;142:1047-5520-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_LAS vs RAA（续）（续）在在CAP ON和和OFF时时IASP组的每月房颤发作次数明显低于组的每月房颤发作次数明显低于RAAP组（左图）组（左图）IASP组的房颤负荷明显低于组的房颤负荷明显低于RAAP组（右图）组（右图）Padeletti et al.Am Heart J 2001;142:1047-55主要内容主要内容为什么房间隔是可选择的起搏部位为什么房间隔是可选择的起搏部位20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾电传导电传导/BB与与RAA对照对照电传导电传导/LAS与与RAA对照对照BB+LAS房间隔解剖与起搏导线放置房间隔解剖与起搏导线放置BBLAS安全性与有关并发症安全性与有关并发症BB：Bachmanns Bundle（Bachmann氏束）LAS：Low Atrial Septum（低位房间隔）20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_BB、LAS vs RAA97pts，SNDP波宽度波宽度120ms（房内传导阻滞）（房内传导阻滞）均具有药物难以控制的有症状均具有药物难以控制的有症状AF心房起搏导线心房起搏导线2根根BB冠状窦口附近冠状窦口附近Europace.2007 Sep;9(9):805-11 用于经常复发AF的患者心房电激动再同步具有BB和冠状窦口的多部位起搏新方法20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾_BB、LAS vs RAA对于药物难以控制和房内传导阻滞的病窦患者，对于药物难以控制和房内传导阻滞的病窦患者，BB+LAS起搏可以起搏可以减少减少AAD和电复律的附加治疗，及因和电复律的附加治疗，及因AF而导致住院的必要性而导致住院的必要性安全的，并提供长期心房节律控制有效性安全的，并提供长期心房节律控制有效性主要内容主要内容为什么房间隔是可选择的起搏部位为什么房间隔是可选择的起搏部位20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾电传导电传导/BB与与RAA对照对照电传导电传导/LAS与与RAA对照对照BB+LAS房间隔解剖与起搏导线放置房间隔解剖与起搏导线放置BBLAS安全性与有关并发症安全性与有关并发症BB：Bachmanns Bundle（Bachmann氏束）LAS：Low Atrial Septum（低位房间隔）房间隔解剖房间隔解剖房间隔介于左右心房房间隔介于左右心房之间，由于左心房位之间，由于左心房位于右心房的左后方，于右心房的左后方，故房间隔呈斜位，约故房间隔呈斜位，约与正中矢状面成与正中矢状面成45o角。角。房间隔的两侧面为心房间隔的两侧面为心内膜，中间夹有结缔内膜，中间夹有结缔组织，并含部分肌束。组织，并含部分肌束。房间隔解剖房间隔解剖_BB右房顶部与右房间隔的右房顶部与右房间隔的交汇处交汇处起搏导线放置起搏导线放置_BBA：LAO，房间隔走向大体与右室间隔面一致；，房间隔走向大体与右室间隔面一致；电极尽可能向上向颅侧放置，电极尽可能向上向颅侧放置，判断是否已顶在心房顶部：用已塑形的起搏钢丝（判断是否已顶在心房顶部：用已塑形的起搏钢丝（C），则提拉电极时直至），则提拉电极时直至J型型打开打开B：RAO，放置在，放置在BB位置的心房电极头端指向前位置的心房电极头端指向前A B CHeart Rhythm 2005,Jul;2(7):784-786 起搏导线放置起搏导线放置_BB（续）（续）解剖位置定义解剖位置定义位于右房顶部和右房间隔的交汇处位于右房顶部和右房间隔的交汇处影像学影像学LAO：由心尖部的心室导线来判断：由心尖部的心室导线来判断间隔平面，操作心房电极头向间隔间隔平面，操作心房电极头向间隔平面靠近平面靠近RAO：电极头是向前的，但比：电极头是向前的，但比RAA位置高位置高AP：左右摆动小，没有：左右摆动小，没有RAA幅度大幅度大ECG起搏后起搏后P波比自身波比自身P波短波短10-20ms左左右右Heart Rhythm 2005,Jul;2(7):784-786 主要内容主要内容为什么房间隔是可选择的起搏部位为什么房间隔是可选择的起搏部位20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾电传导电传导/BB与与RAA对照对照电传导电传导/LAS与与RAA对照对照BB+LAS房间隔解剖与起搏导线放置房间隔解剖与起搏导线放置BBLAS安全性与有关并发症安全性与有关并发症BB：Bachmanns Bundle（Bachmann氏束）LAS：Low Atrial Septum（低位房间隔）房间隔起搏的安全性和相关并发症房间隔起搏的安全性和相关并发症_BB在两年观察期中：在两年观察期中：在在BB和和RAA两组中，感知和起两组中，感知和起搏阈值都无明显差异搏阈值都无明显差异无导线脱位或其它显著并发症，无导线脱位或其它显著并发症，也无植入失败报道也无植入失败报道Heart Rhythm 2005,Jul;2(7):784-786 2009 HRS_Selective atrial pacing at Bachmanns Bundle房间隔起搏的安全性和相关并发症房间隔起搏的安全性和相关并发症_LASP波幅度：在第波幅度：在第3、6个月随访时两组有明显差异，且个月随访时两组有明显差异，且LAS组高组高起搏阈值：均无差异起搏阈值：均无差异起搏阻抗：在第起搏阻抗：在第3个月时，个月时，LAS组明显高于组明显高于RAA组组PACE 2005;28:639-646房间隔起搏的安全性和相关并发症房间隔起搏的安全性和相关并发症_LAS（续）（续）相关并发症：相关并发症：蓝框：蓝框：7%患者植入未成功，无穿孔和严重心律失常事件发生患者植入未成功，无穿孔和严重心律失常事件发生红框：红框：LAS位置接近心室，因此位置接近心室，因此FFRW（心房远场感知）事件将会（心房远场感知）事件将会明显增加明显增加PACE 2005;28:639-646Europace 2005;7:60-65心房远场感知（心房远场感知（FFRW）的解决之道）的解决之道1.1mm端环距离的心房主动固定导线端环距离的心房主动固定导线（1699T）可避免）可避免FFRW204pts1699T（1.1mm）:104pts常规导线（常规导线（10mm）：）：100pts两组程控心房感知灵敏度均为两组程控心房感知灵敏度均为0.3mv1699T，PVAB=60ms常规导线，在明确有常规导线，在明确有FFRW基础上加基础上加上上25ms程控优化的程控优化的PVAB起搏器存储起搏器存储EGM来评判两组中由于来评判两组中由于FFRW而形成的不正确的模式转换而形成的不正确的模式转换结论结论1699T（1.1mm）可以避免）可以避免FFRW而而导致的不正确的模式转换，且不需要导致的不正确的模式转换，且不需要优化优化PVAB可以减少随访工作量和增加起搏诊断可以减少随访工作量和增加起搏诊断数据的有效性数据的有效性1.1 mm房间隔起搏的安全性和相关并发症房间隔起搏的安全性和相关并发症_LAS（国内）（国内）比较手术成功率、比较手术成功率、X线曝光时间、术中及术后脱位率线曝光时间、术中及术后脱位率研究中约研究中约50%患者使用患者使用St.Jude公司的公司的Locator Plus协助定位协助定位房间隔起搏的安全性和相关并发症房间隔起搏的安全性和相关并发症_LAS（国内）（国内）安全性：安全性：P波幅度明显高于波幅度明显高于RAA组，起搏后组，起搏后P波明显窄于波明显窄于RAA组组相关并发症：相关并发症：均无严重并发症发生均无严重并发症发生LAS组有组有2例脱位（脱位率例脱位（脱位率6.7%）主要内容回顾主要内容回顾为什么房间隔是可选择的起搏部位为什么房间隔是可选择的起搏部位20-21世纪期间的临床研究回顾世纪期间的临床研究回顾电传导电传导/BB与与RAA对照对照电传导电传导/LAS与与RAA对照对照BB+LAS房间隔解剖与起搏导线放置房间隔解剖与起搏导线放置BBLAS安全性与有关并发症安全性与有关并发症几点结论和建议几点结论和建议房间隔起搏（房间隔起搏（BB/LAS）相比于右房传统部位起搏可减少阵发性）相比于右房传统部位起搏可减少阵发性AF的的次数和负荷次数和负荷经有限的临床研究验证，房间隔起搏（经有限的临床研究验证，房间隔起搏（BB/LAS）不会产生严重的术中）不会产生严重的术中和术后并发症和术后并发症房间隔起搏涉及的起搏参数均无明显差异，只是在房间隔起搏涉及的起搏参数均无明显差异，只是在LAS部位的心房感部位的心房感知数值会明显高于右房心耳部知数值会明显高于右房心耳部无论无论BB，还是，还是LAS起搏都会使起搏后起搏都会使起搏后P波宽度变窄，所以对房间传导波宽度变窄，所以对房间传导阻滞的患者可能有重要意义阻滞的患者可能有重要意义目前仍无大规模的房间隔起搏相比于右房传统部位起搏的临床研究，目前仍无大规模的房间隔起搏相比于右房传统部位起搏的临床研究，也无仅也无仅BB与与LAS相对照的临床试验相对照的临床试验St.Jude公司的好工具公司的好工具术中行房间隔起搏导线放置时的术中行房间隔起搏导线放置时的Locator Plus术后解决心房远场感知（术后解决心房远场感知（FFRW）的）的1699T主动固定导线主动固定导线
