新、护理文件书写标准.docx

优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）检查日期： 年 月 日 检查科室：检查人员:项 目考核内容及标准分值评分标准（以下为每份病历扣分， 且检查时限为73天）床号及扣分体温单40分楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.3一项不符合要求扣1分，扣完为止。每周至少测体重一次，有特殊原因不能测的应注明原因2一项不符合要求扣2分，扣完为止。正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、出院、 死亡等。5.一项不符合要求扣1分，扣完为止。测量体温、脉搏、呼吸频次符合规范。10一项不符合要求扣2分，扣完为止。体温、脉搏、心率曲线绘制点圆线直、呼吸记录符 合规范。“外出”、“请假”、“不升”书写符合 要求5.一处不符合要求扣1分，扣完为止。大使次数记录规范。3一项不符合要求扣1分，扣完为止。记录血压、液体出入量、术后及住院天数无错漏。10缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分页面清洁、字迹清晰。2一处不符合要求扣2分，扣完为止。医嘱单20分处理（长期、临时）医嘱及时、正确10一处不符合要求扣2分，扣完为止。及时填写执行时间、签名清楚，输血医嘱要双签名5.一处不符合要求扣2分，扣完为止。医嘱查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时 整改有记录。4一处不符合要求扣2分，扣完为止。执行医嘱及签名体现依法执业。1不符合要求扣1分。护理记录40分字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、 及时、完整。6一处不符合要求扣2分，扣完为止楣栏项目填写完整，无漏项、错误。2一处不符合要求扣2分，扣完为止使用蓝黑水笔记录，修改符合规范。2一处不符合要求扣2分，扣完为止记录描述清楚、重点突出，能反映护理过程和病情 变化。6一处不符合要求扣2分，扣完为止书写规范，使用医学术语，标点符号使用规范。5一处不符合要求扣1分。病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确 到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误 后输入）7.一处不符合要求扣2分。生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。5一处不符合要求一处扣2分。各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范2一处不符合要求一处扣1分。病历书写后有护士签名。2未签名或签名不规范一处扣2分。每份病历得分注：未按要求建立护理记录扣40分；护理文件资料保存不全（缺页）扣相应项目得分。每次抽查5份病历，每次评价的最后的分为平均分得分：合格率：