高血压二级病历模板书写规范范文.doc

XX市XX医院住院病程记录表20XX-11-25 3：00 首次病程记录患者黄XX，男性，74岁，大坝镇人，因“头晕乏力3小时余”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年男性，急性起病。2、患有“高血压病2级”病史8年余，服用氨氯地平等治疗。 3、患者于3小时余前无明显诱因出现头晕乏力，非旋转样，伴胸闷心悸，伴畏寒，自行服用救心丹等处理，疗效欠佳，遂呼我院急诊科出车接回，现拟“头晕查因”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热头痛，无胸痛气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。 4、体查: T：36.4 P：104 次/分 R：20 次/分 BP：165/85 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率104次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。 5、辅助检查：MBS示：7.9mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 头晕查因 高血压病2级 2.诊断依据:老年男性，急性起病。患有“高血压病2级”病史。因“头晕乏力3小时余”收入我科。BP：165/85 mmHg 心界稍大，心率104次/分，律齐，无杂音。双下肢水肿。四肢肌力及肌张力正常。MBS示：7.9mmol/L。3.鉴别诊断：脑梗塞 中老年患者，多有脑血管病的相关危险因素病史发病前可有TIA安静休息时，发病较多，常在睡醒后出现症状迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显头颅CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。 （三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如头颅CT、心电图等。 2、营养脑细胞、调控血压、血脂、抗血小板聚集、维持水电解质酸碱平衡。3、待诊断明确，必要时调整方案。 张三XX 张三X 姓名： 黄XX 住院号： 361541 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄XX 住院号： 361541 20XX-11-26 许宏俊主治医师查房记录患者诉症状较前好转，间有头晕乏力，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况尚可。BP：132/72mmHg 颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率64次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC 6.7×109/L，GRAN 75.1%，HB 132g/L，PLT 183×109/L。 生化全套示：ALB 38.0g/L，CK 222U/L。血凝常规示：未见明显异常。急诊生化示：GLU 7.38mmol/L。BNP示：14.6pg/ml。胸片示：主动脉粥样硬化。许宏俊主治医师查房后示：结合患者病史、症状及辅助检查结果，同意目前诊断，进一步完善相关检查，治疗方案大致同前，注意观察。 张三XX2014-11-27 陈德俊副主任医师查房记录患者诉症状较前好转，间有头晕乏力，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况好转。BP：110/68mmHg 颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。心脏彩超示：左室肥厚，符合高血压心脏病改变；左房增大；主动脉瓣区轻度返流；二尖瓣轻度返流；左室舒张功能正常。颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。头颅+颈椎MRI示：1、轻度脑白质变性；2、轻度脑萎缩；3、颈椎退行性变：（1）C3-C7椎体骨质增生；（2）C5/6、C6/7椎间盘变性并膨出；（3）C3/4、C4/5椎间盘变性并突出（中央型）。泌尿系B超示：双肾输尿管膀胱未见明显异常声像，前列腺增生并钙化斑形成。尿常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。糖化血红蛋白示：5.4%。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史、症状及辅助检查结果，患者诊断考虑由颈椎病引起可能性较大，待动态心电图结果回报，再作进一步诊治，余治疗方案大致同前，注意观察。 张三X20XX-11-30 患者诉症状较前好转，间有头晕乏力，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况好转。BP：130/68mmHg 颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率76次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。动态心电图示：1、窦性心律；2、偶发多源室性早搏；3、偶发房性早搏；4、运动时ST段呈缺血型改变。肝胆脾胰B超示：脂肪肝、胆脾胰未见异常。结合患者辅助起可能性较大， XX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄XX 住院号： 361541 助检查结果及症状体征，患者诊断考虑更改为“颈椎病、高血压病2级、冠心病”，治疗上继续予改善循环，营养心肌、调控血压及对症支持处理。注意观察。 张三XX20XX-12-3患者无诉头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况良好。患者病情好转，要求出院，予办理出院手续。 张三X 3（ ）