上消化道出血病历模板书写规范范文.doc

XX市XX医院住院病程记录表20XX-4-9 14：00 首次病程记录患者许XX，男性，55岁，流沙镇人，因“排黑便伴呕血1天”收入我科。（一）、 病例特点:1、中年男性，急性起病。2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史6年，服用拜阿司匹林等治疗。 3、患者于1天前无明显诱因出现排黑色软便，共约4次，量不详，伴恶心呕吐暗红色血性胃内容物数次，量共约150ml，伴头晕乏力，伴面色苍白，伴胸闷心悸，伴轻度气促出汗，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，拟“上消化道出血”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无咳嗽咯血，精神疲，胃纳睡眠差，小便正常。 4、体查: T：36.8 P：112 次/分 R：20 次/分 BP：103/53 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率112次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。 5、辅助检查：MBS示：9.0mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 上消化道出血 冠心病 冠脉支架植入术后 心功能2级 2.诊断依据:中年男性，急性起病。患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史。因“排黑便伴呕血1天”收入我科。BP：103/53 mmHg 轻度贫血貌，心界稍大，心率112次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。MBS示：9.0mmol/L。 3.鉴别诊断：下消化道出血 可有便血腹痛等症状，查大便常规及结肠镜等可以加以鉴别。 （三）、诊疗计划 1.完善各相关检查如大便常规、血常规等。 2.消炎、制酸、护胃、止血。 3.补液、维持电解质酸碱平衡。4.输血，必要时邀请外科会诊。 张三XX 姓名： 许XX 住院号： 373583 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 许XX 住院号： 373583 20XX-4-10 患者诉无再排黑便及呕血，间有头晕乏力，偶有腹痛不适，无畏寒发热，无胸闷气促，一般情况好转。BP 82/54mmHg 轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率94次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 9.3×109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，PLT 151×109/L。心电图示：窦性心动过速、肺型P波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血+。急诊生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET阴性。血凝常规示：未见明显异常。大便常规示：OB+。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，治疗上继续予消炎、制酸、护胃、止血、补液、维持电解质酸碱平衡。注意观察病情变化。 张三XX20XX-4-11 陈德俊副主任医师查房记录患者诉无再排黑便及呕血，间有头晕乏力，偶有腹痛不适，无畏寒发热，无胸闷气促，一般情况好转。BP 96/62mmHg 轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界稍大，心率98次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。复查血常规示：WBC 7.2×109/L，GRAN 64.3%，HB 93g/L，PLT 119×109/L。复查大便常规示：OB+。肝炎标志物示：未见异常。HIV、USR示：TP-Ab 阳性、TRUST阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，患者病情较前好转，注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性，已报疫。治疗方案大致同前，注意观察。 张三X2015-4-14 患者无排黑便呕血，无头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况良好。患者病情好转，要求出院，予办理出院，嘱不适随诊。 陈奕彬 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 黄建浩 住院号： 359789 病情好转，要求出院，给予办理手续。 张三XX 3（ ）