三型高血压病历模板书写规范范文.doc

XX市XX医院住院病程记录表20XX-10-16 13：00 首次病程记录患者陈XX，男性，91岁，大坝镇人，因“反复发热畏寒3天”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年男性，急性起病。2、患有“高血压及残胃炎”病史。3、患者于3天前无明显诱因出现发热畏寒（体温未测），伴头晕全身乏力，伴咽痛纳差，伴间有咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“发热查因”收入本区。起病以来，无意识障碍，无胸痛咯血，无气促盗汗，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。 4、体查: T：39.0 P：94 次/分 R：20 次/分 BP：214/112 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。 5、辅助检查：测微量血糖：7.2mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 发热查因 高血压病3级2.诊断依据:老年男性，急性起病。因“反复发热畏寒3天”收入我科。T：39.0，BP：214/112 mmHg 咽红，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。测微量血糖：7.2mmol/L。3.鉴别诊断：肺结核 可有发热畏寒消瘦咯血胸痛等症状，查胸片或CT可协诊。 （三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如心电图、胸片等。 2、消炎、退热、调控血压及对症支持治疗。3、待诊断明确，必要时调整方案。 张三XX 姓名： 陈XX 住院号： 358029 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 358029 20XX-10-17 许宏俊主治医师查房记录 患者仍有低热畏寒，伴头晕、乏力，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况良好。查体：T：37.5 ，BP 187/83mmHg。咽红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 13.1×109/L，GRAN 87.4%，HB 124g/L，PLT 267×109/L。血凝常规未见异常。肌钙蛋白阴性。急诊生化示：K3.34mmol/L，Ca 2.06mmol/L，CK 201U/L，CRPC 15.09mg/dl， KET（-）。胸片示：双肺纹理增粗，心影增大，请结合临床。心电图示：窦性心律，左心室高电压。许宏俊主治医师查房示：结合患者病史、体征及辅助检查结果，继续完善相关检查，明确诊断，治疗上予消炎、退热、调控血压及对症支持治疗，继续观察病情变化。 张三XX2014-10-18 陈德俊副主任医师查房记录 患者无发热，偶有畏寒，偶伴头晕乏力，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况尚可。查体：T：37.3 ，BP 122/77mmHg。咽稍红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。生化全套示：K 3.02mmol/L，Ca1.91mmol/L，CK 265U/L，CRPC 16.04mg/dl。泌尿系B超示：前列腺增大并钙化灶形成，双肾集合系统回声增粗，双肾积液（尿潴留），膀胱壁增厚，双侧输尿管未见明显扩张。心脏彩超示：左室肥厚，符合高血压心脏病改变，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能欠佳。尿常规示：WBC+2，PRO+1。肿瘤标志物未见异常。糖化血红蛋白6.1%。肝炎标志物示：小三阳。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病史、体征及辅助检查结果， 患者发热，考虑由于尿潴留致泌尿系感染引起，诊断更改为：“泌尿系感染、高血压病3级”，予床边留置尿管，解除尿潴留，余治疗同前，继续观察病情变化。 张三X2014-10-21 患者有低热，偶有畏寒，偶伴头晕乏力，双下肢关节酸痛，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况尚可。查体：T：37.8，BP 180/90mmHg。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 陈XX 住院号： 358029 反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。肝胆脾胰B超示：肝内光点增粗，胆脾胰未见异常。患者双下肢关节酸痛，皮温升高，考虑风湿性关节炎，予应用激素治疗，予治疗方案大致同前，加强巡视。 张三XX20XX-10-24患者无畏寒发热，无头晕乏力，无肢体酸痛，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况可。查体：T：36.4 ，BP 157/92mmHg。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。复查血常规示：WBC 17.2×109/L，GRAN 89.0%，HB 107g/L，PLT 381×109/L。急诊生化示：K3.15mmol/L，Ca 1.98mmol/L。尿常规示：未见明显异常。患者病情好转，治疗上予抗感染、制酸护胃、补液对症支持治疗，加强巡视。 张三X2014-10-27患者无畏寒发热，无头晕乏力，无肢体酸痛，无咳嗽咯痰，无胸痛咯血，无盗汗，一般情况可。查体： BP 137/75mmHg。颈软，无抵抗，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。复查血常规示：WBC 17.3×109/L，GRAN 87.5%，HB 114g/L，PLT 401×109/L。急诊生化示：Na 134mmol/L，Ca 1.88mmol/L，KET阴性。患者病情较前好转，注意维持水电解质平衡，余治疗方案大致同前，加强巡视。 陈奕彬2014-10-30患者诉无畏寒发热，无尿频尿急，无胸闷气促，一般情况良好。病情好转，要求出院，给予办理出院手续。 陈奕彬 3（ ）