黄疸的鉴别与诊断.ppt

黄疸的鉴别诊断昆明医学院附属延安医院昆明医学院附属延安医院 高高 青青 20092009年年1010月月1717日日SWHBSWHB概要概要n定义定义：高胆红素血症的临床表现：高胆红素血症的临床表现n正常正常：5 517umol/L17umol/L（0.3-1.0mg/dl0.3-1.0mg/dl）n出现出现（粘膜（粘膜【软愕粘膜、舌系带软愕粘膜、舌系带】-巩膜巩膜-皮肤皮肤-体液、组织）消退体液、组织）消退(巩巩膜膜-皮肤皮肤)n隐性隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L34umol/Ln假性黄疸假性黄疸：血中浓度不高而皮肤：血中浓度不高而皮肤 巩膜黄染巩膜黄染SWHBSWHB黄疸的分类黄疸的分类n解剖部位解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性：肝前性、肝内性、肝后性n治疗角度治疗角度：内科性、外科性：内科性、外科性n胆红素的结合部位胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性体后性n按照按照病因学病因学和和胆红素胆红素的性质分类的性质分类SWHBSWHB黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断病因发病学分类病因发病学分类n溶血性溶血性n肝细胞性肝细胞性n胆汁淤积性胆汁淤积性n先天性非溶血性先天性非溶血性最常见最常见SWHBSWHB胆红素性质分类胆红素性质分类n非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 胆红素生成过多胆红素生成过多 先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等 胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 GilbertGilbert综合症、某些药物或试剂综合症、某些药物或试剂 胆红素结合障碍胆红素结合障碍 葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如GilbertGilbert、Crigler-Crigler-NajjarNajjar综合症、新生儿生理性黄疸综合症、新生儿生理性黄疸n以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主SWHBSWHB黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主n以结合胆红素增高为主以结合胆红素增高为主 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝炎、药物性肝病肝炎、药物性肝病 妊娠期多发性黄疸妊娠期多发性黄疸 Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合症综合症黄疸的发生机制和特征黄疸的发生机制和特征昆明医学院附属延安医院 高 青SWHBSWHB溶血性黄疸溶血性黄疸SWHBSWHB溶血性黄疸溶血性黄疸病因和发病机制病因和发病机制n破坏场所破坏场所 血管内溶血：血管内溶血：血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 血管外溶血：血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等遗传性球形红细胞增多症等n破坏机制破坏机制 1)1)红细胞本身缺陷而致脆性增加红细胞本身缺陷而致脆性增加 形态异常（遗球）形态异常（遗球）酶的异常酶的异常血红蛋白结构异常（镰状细胞贫血）血红蛋白结构异常（镰状细胞贫血）2 2）血浆中存在溶血因素）血浆中存在溶血因素 生物因素生物因素免疫因素免疫因素化学因素化学因素物理因素物理因素SWHBSWHB溶血性黄疸溶血性黄疸临床特征临床特征n可有与相关可有与相关病史病史：输血、药物、感染、家族史等：输血、药物、感染、家族史等n急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应，慢性时反应较小急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血发应，慢性时反应较小n一般不重，巩膜一般不重，巩膜见轻度黄疸见轻度黄疸，呈浅柠檬色，呈浅柠檬色nTBTB增高，除溶血危象外，一般增高，除溶血危象外，一般 0.5DB/TB0.5（0.60.6）nLP-XLP-X增高，增高，300mg/dl300mg/dl，多肝外梗阻，多肝外梗阻nCEACEAn胰腺特异抗原胰腺特异抗原PaAPaA（21.5ng/ml21.5ng/ml），胰腺癌阳性率），胰腺癌阳性率7070，胆，胆石症石症3333，胰腺炎，胰腺炎2121nCA50CA50与与CA19-9CA19-9多认为是胰腺癌的标志物多认为是胰腺癌的标志物SWHBSWHB梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断 影像学影像学nB B超，首选超，首选nCTCT：诊断胆管扩张准确率：诊断胆管扩张准确率9494，梗阻病因准确率，梗阻病因准确率8080，可判断可判断 1.1.梗阻水平：梗阻水平：肝内、胰上、胰段、壶腹段肝内、胰上、胰段、壶腹段 2.2.梗阻病因：梗阻病因：扩张胆管逐渐同心性变细之距离大于扩张胆管逐渐同心性变细之距离大于2cm2cm，则为良性；判断肿瘤侵犯血管脏器、手术切除率约，则为良性；判断肿瘤侵犯血管脏器、手术切除率约4242SWHBSWHBnMRCPMRCP定位诊断：定位诊断：对结石梗阻部位显示率为对结石梗阻部位显示率为100100，对其他的显示率为，对其他的显示率为66.766.7100100定性诊断：定性诊断：术前诊断结石正确率术前诊断结石正确率76.976.9，恶性占位准确率，恶性占位准确率33.333.366.766.7SWHBSWHBnERCPERCPnPTCPTCB B超或超或CTCT引导，成功率引导，成功率9898，与手术符合率达，与手术符合率达94.494.4并发症：胆瘘、胆囊穿孔、出血、胆管炎、败血症、感染性休克甚至死并发症：胆瘘、胆囊穿孔、出血、胆管炎、败血症、感染性休克甚至死亡亡SirenekSirenek发生率发生率1818，宜先行无损伤检查或，宜先行无损伤检查或ERCPERCP，必要时选择，必要时选择PTCPTCRCTRCT（1996199620012001，312312例）：例）：PTBDPTBD未能降低手术死亡率（肿瘤源性）未能降低手术死亡率（肿瘤源性）如如PTBDPTBD本身不带来并发症，则术前胆道引流确可减少术后并发症本身不带来并发症，则术前胆道引流确可减少术后并发症权衡胆道引流的利与弊，术前不宜列为常规，其带来减少术后死亡率和权衡胆道引流的利与弊，术前不宜列为常规，其带来减少术后死亡率和并发症率的利益并不能被其缺点所补偿，应在具体条件下采用，又且并发症率的利益并不能被其缺点所补偿，应在具体条件下采用，又且PBDPBD延长了住院时间延长了住院时间SWHBSWHB几种影像的比较几种影像的比较n李海民窦科峰等李海民窦科峰等 114114例经病理或临床证实的胆系恶性黄疽例经病理或临床证实的胆系恶性黄疽nPTCPTC、ERCPERCP、MRCPMRCP 病因诊断准确率病因诊断准确率 97.2%97.2%、93.8%93.8%、85.3%85.3%并发症发生率并发症发生率 9.5%9.5%、10.5%10.5%、0 0n与与MRCPMRCP有显著差异有显著差异(P0.05)(P0.05)n胆系恶性梗阻病因诊断准确率胆系恶性梗阻病因诊断准确率PTCPTC和和ERCPERCP优于优于MRCPMRCPn三者分别更适合用于肝门部、壶腹部及胆管中段恶性黄疽三者分别更适合用于肝门部、壶腹部及胆管中段恶性黄疽SWHBSWHB梗阻性黄疸的诊断梗阻性黄疸的诊断 术中诊断术中诊断n小剖腹肝胆管造影：小剖腹肝胆管造影：OTHCOTHC，未推广，未推广n术中胆管、胰管造影术中胆管、胰管造影n术中超声术中超声n术中胆道镜术中胆道镜n术中胆道测压术中胆道测压n术中活检术中活检SWHBSWHB医源性梗阻性黄疸医源性梗阻性黄疸病因病因n胆总管残余结石胆总管残余结石n胆道损伤：胆道损伤：1.1.解剖变异解剖变异2.2.炎性粘连炎性粘连3.3.技术原因技术原因n其他其他v胆总管探查术后，胆总管探查术后，T T管端扭曲堵塞管端扭曲堵塞v过紧过密的缝合胆总管壁，使胆总管变窄，造成阻塞过紧过密的缝合胆总管壁，使胆总管变窄，造成阻塞v胆总管下端的手术，诱发胰腺炎，水肿压迫胆总管胆总管下端的手术，诱发胰腺炎，水肿压迫胆总管v壶腹部及壶腹部及oddioddi括约肌疤痕狭窄，其中括约肌疤痕狭窄，其中30%30%的患者可出现黄疽的患者可出现黄疽SWHBSWHB诊断诊断早期诊断，尽快修复早期诊断，尽快修复n有上腹部手术有上腹部手术(尤其是胆囊切除术尤其是胆囊切除术)史史n早期出现皮肤、巩膜的黄染，并进行性加重，伴有感染并早期出现皮肤、巩膜的黄染，并进行性加重，伴有感染并出现寒颤、高热等出现寒颤、高热等n上腹不适并出现持续性的腹痛，伴阵发性加剧的右上腹绞上腹不适并出现持续性的腹痛，伴阵发性加剧的右上腹绞痛痛n小便呈深黄色小便呈深黄色n肝功能、小便常规检验均提示为梗阻性黄疽的表现肝功能、小便常规检验均提示为梗阻性黄疽的表现SWHBSWHBn辅助检查：辅助检查：术后术后B B超、超、CTCT有肝内胆管扩张的，可有肝内胆管扩张的，可PTCPTC，将狭窄的胆管及，将狭窄的胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分了解梗阻以上的胆管的情狭窄以上的胆管完全显示，充分了解梗阻以上的胆管的情况。况。必要时必要时ERCPERCP，可了解梗阻以下的部位（胃大部切除、胆肠，可了解梗阻以下的部位（胃大部切除、胆肠内引流的受限）内引流的受限）亦可亦可MRCPMRCP，可显示狭窄部位、扩张程度及是否合并结石，可显示狭窄部位、扩张程度及是否合并结石T T管造影管造影通过检查，在确诊的同时应全面了解病变的部位、性质、程度、通过检查，在确诊的同时应全面了解病变的部位、性质、程度、合并症等情况合并症等情况