个案查房肝内外胆管结石.ppt

肝内外胆管结石个案查房病情介绍v11床xxx，女，51岁，江苏泰州人，患者因间歇性右上腹痛一月余于2012-5-7入院。入院诊断为肝内外胆管结石，有甲亢病史数年。入院时：神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，右上腹轻度压痛，无反跳痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。查腹部核磁共振示肝总管下段，肝内胆管多发结石伴胆道系统扩张。患者于2012-05-11在全麻下行右半肝切除术+胆囊切除术+胆总管切开探查+开腹经胆道镜取石术，于16：00术毕回室。术后留胃肠减压管一根，右肝内引流管一根，右膈下引流管一根，T管一根，尿管一根。右颈内深静脉置管。术后生命体征平稳。v过敏史：无。v家族史：无。术前护理诊断v）营养低于机体需要量：与腹部疼痛，食欲差有关。v）焦虑：与病情危急，担心手术效果和疾病预后有关。v）知识缺乏：与病人对疾病及手术的相关知识不了解有关术后护理诊断v）潜在并发症：出血v）疼痛：与手术创伤有关v）清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关v）有感染的危险：与术后抵抗力低，留置多根引流管有关v）潜在的并发症:甲状腺危象v）潜在并发症：胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症。营养低于机体需要量：护理措施1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。v2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。v3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。v4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。v5.与营养师共同制定膳食计划。v6.每周测体重，关注病人的体重变化焦虑v护理措施v1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。v2.介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。v3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。知识缺乏护理措施v1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性，取得患者理解 v2.做好术前准备，向病人讲解术前及术后注意事项，术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项潜在并发症：出血护理措施v1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，尿少，心率120次/min，应及时报告医生。v2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，连续3-4小时，颜色鲜红，或者短时间内引流出大量鲜红色的血液，应及时报告医生处理。v3.遵医嘱使用止血药物。疼痛：与手术创伤有关v1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛v2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛v3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵。v4.必要时遵医嘱使用止痛药物。清理呼吸道低效：与术后切口疼痛有关vv鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。vv将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。vv必要时，遵医嘱给予雾化吸入。vv可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关v1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。v2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。v3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能v4.遵医嘱使用抗生素潜在并发症：甲状腺危象v1密切观察患者有无高热，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，呼吸急促脉搏增快等症状。v2一旦出现必须积极治疗：静脉点滴碘剂；持续吸氧，如气道不通畅应立即气管切开；降温，可用物理降温或药物降温，体温降低可降低代谢率，改善病人状态；镇静，可用安定、苯巴比妥钠或冬眠合剂；使用糖皮质激素；调整心率等。潜在并发症：肝性脑病,胆瘘。v1.术前予生理盐水灌肠，避免使用肥皂水灌肠。术后保持大便通畅，避免肠道内氨的产生与吸收，定时检测血氨变化。v2术后常规给氧35d，流量为2-3L/min，以提高血氧含量，增加肝细胞的的供养量，利于肝细胞的再生与修复。v3.遵医嘱予以保肝治疗。v4.注意观察患者意识的变化。如病人出现烦躁不安、瞻望、嗜睡、性格行为的改变扑翼样症状等肝性脑病的先兆，应及时通知医生，并协助处理。v5胆瘘：按胆瘘护理常规。目前情况 v目前病人神志清，精神可，生命体征平稳，切口无渗出。胃管、尿管已拔除，目前管一根、右肝内、右膈下引流各一根，均在位通畅。二级护理，低脂半流质饮食。在协助下下床活动未见头晕不适。还存在营养低于机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。