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职业暴露与个人防护贵医附院医院感染管理科王敏职业暴露职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、体液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等）污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。职业暴露相关新闻链接羊城晚报曾连续报道过医护人员临危不惧、冒着生命危险救治病人的事迹：“一名毒力特强的重症非典型肺炎病人从大年夜发病起的14天里，被中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、广州市第八人民医院四批医务人员冒死接力救治，超过100人投入抢救，50多名医务人员累倒、病倒在工作岗位上。”“病人在这家医院（中山二院）只停留了24小时职业暴露相关新闻链接在送走这名病人6天后，所有接触过的医务人员，包括担架工人和救护车司机30多人陆续病倒，出现了非典型肺炎的症状。”之后，这位病人被转到中山三院后，“医护人员已经按照传染科医疗常规进行防护，戴上口罩、帽子和手套为病人吸痰、插管时，病人开始剧烈咳嗽，大量带血的浓痰经过插管喷射出来，围在病人身边的医护人员脸上、身上全部沾上了带有大量病毒的痰液。谁都知道这些痰液具有高度传染性，谁都明白应当马上离开现场进行全身消毒。但是没有一个人这样做。职业暴露相关新闻链接只要撬开病人喉咙维持通气的仪器一放手，病人很快就会缺氧呼吸衰竭而死亡收到病人8天里，又有两批共20名医生护士病倒了。”所幸的是，在病人转移到第三家医院第八人民医院后，该院医护人员总结前两所医院的经验，“他们戴上了特制12层棉布口罩，穿上两层隔离衣、帽子、手套、鞋套，继续抢救病人。”这家医院无一人被传染。职业暴露相关新闻链接卫生部部长张文康在4月2日接受新华社记者的采访时也说，医护人员感染非典型肺炎病例较多，是因为在抢救与治疗、护理非典型肺炎病人的过程中，医护人员与病人的近距离接触较多，受到感染的可能也相应增加。在这种情况下，医护人员一直恪守救死扶伤的天职，坚持工作在第一线上。职业暴露相关链接世界卫生组织早先在向全球发出防范非典型肺炎的警告中，也希望保护医护人员。该组织还呼吁各国提供物资和援助，包括医护人员需要的面罩，或提供隔离医护训练。职业暴露相关链接国际上有学者在20世纪80年代，对医护人员的“职业暴露”问题作了专门研究。职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而具有被感染的可能性的情况。实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，被认为是职业暴露的高危人群。职业暴露相关链接美国疾病控制中心最新资料显示，截止到2000年底美国医护人员中已有57人被确诊感染了艾滋病毒，其中护士24人；有皮肤刺伤造成的感染48人，占84.2。我国是乙肝高发国，总感染率高达60左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿。艾滋病的流行在我国已经进入快速增长期。有报道说，广东去年一年医护人员在治疗护理艾滋病人的过程中就发生了15起职业暴露。专家认为，我国医护人员也处在严峻的职业暴露危险中。职业暴露被感染的危险因素皮肤黏膜暴露：由于在工作中要面对各种不同的患者，医务人员接触各种病原体的概率远比普通人群高；医务人员的皮肤黏膜暴露于患者的血液或体液中，存在着医务人员与患者双向传播的危险。职业暴露被感染的危险因素以艾滋病病毒感染举例国外有研究表明，在重点监测医院中，由于职业原因，医务人员感染艾滋病病毒的危险最好以累计危险来表达。国外有研究者利用一个可能的模型估计，个外科医生在年内，累计感染艾滋病病毒的危险为。丹麦对全国范围内的9375名医生进行了问卷调查，结果发现，普通外科、神经外科、妇产科和整形外科具有最高的暴露危险，其次是麻醉科和耳鼻喉科，最后是病理科、放射科和儿科。另外，英国伦敦的一所医院报告，全年共有236名医务人员暴露于患者的血液或体液，其中就有16名医务人员至少暴露于1种血源病毒。职业暴露被感染的危险因素针、刀刺伤与割伤：是一类到达皮肤深部的、足以使受伤者出血的意外伤害。因此，被污染的血液或体液会将病原体接种到受伤者体内。现已证实，有20种病原体可经针刺伤传播，其中一旦经针刺接种即可发生感染的有艾滋病病毒、乙型肝炎病毒。医护人员由于经常与注射器等锐利器械接触，因而容易发生针刺伤。职业暴露被感染的危险因素国内有研究者报道，在一所医院一年的手术病例中，仅乙型肝炎病毒感染者就占127，而在手术过程中，医务人员不慎被用过的刀片割伤7名、针刺伤2名。在美国，大约有440万名医务人员，其每年平均发生针刺和其他锐利器械损伤事件约80万人次，其中约16万人次感染艾滋病病毒、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒。医务人员在各类医疗操作中，最易发生皮肤黏膜损伤的是抽血及缝合。职业暴露被感染的危险因素手上革兰阴性杆菌携带率可高达80或更多；在普通医院，25的护士手上能分离到金黄色葡萄球菌。国内研究者检测了名医务人员，其在接触患者污物后未洗手时的手带菌率为。在427份带菌标本中，细菌的构成比依次为金黄色葡萄球菌、真菌、表皮葡萄球菌、八叠球菌、大肠埃希菌、枯草杆菌、变形杆菌、四联球菌、铜绿假单胞菌。职业暴露被感染的危险因素手污染：医务人员在医疗、护理工作中，手上各种细菌的数量往往比其他人群多，微生物污染相当严重。革兰阴性杆菌携带率约2030；而在烧伤病房或监护病房工作的人员，手上革兰阴性杆菌携带率可高达80或更多；在普通医院，25的护士手上能分离到金黄色葡萄球菌。国内研究者检测了名医务人员，其在接触患者污物后未洗手时的手带菌率为。在427份带菌标本中，细菌的构成比依次为金黄色葡萄球菌、真菌、表皮葡萄球菌、八叠球菌、大肠埃希菌、枯草杆菌、变形杆菌、四联球菌、铜绿假单胞菌职业暴露被感染的危险因素国内还有研究者对供应室回收人员的手上细菌进行了检测。其结果为：戴手套操作者，手细菌检测不合格率达100，表明手套上微生物存留严重；脱手套后未洗手者，手细菌检测不合格率为267；脱手套后用机械清洁法洗手后，手细菌检测菌数则明显减少，全部合格。因此，大量流行病学调查证实，手是医务人员工作中被感染的重要传播媒介，洗手则是阻断传播疾病的关键环节。职业暴露被感染的危险因素空气污染：国内外调查表明，空气是病原体传播的重要途径之一，尤其是在医院，空气中的病原体来源于患者呼吸道分泌物、伤口脓液、排泄物、皮肤屑等，干燥后形成菌尘，通过讲话、咳嗽、喷嚏、清扫整理病房、人员走动、物品传递、空气流动等扬起而污染空气。一些医疗器械如呼吸机、雾化器、吸引器等在操作过程中也会把病原体播散到空气中。污染的空气可直接引起呼吸道感染、传播呼吸道疾病、造成手术切口感染、导致输液污染以及通过被污染医疗器械间接感染人体。医务人员长期处于这种污染的空气中，也有被感染的危险。职业暴露被感染的危险因素相关因素：医院感染管理监督机构不健全、制度不完善、未能有效地开展医院感染监测和防护工作；医务人员对工作中的感染认识不足、防护意识薄弱、无菌观念淡薄、不正确进行技术操作；医务人员处于易感期。职业暴露感染的危险性职业暴露后存在着感染HIV的危险性，但实际感染HIV的机率是很低的。有研究资料表明，医务人员被HIV污染的针头刺伤后，发生HIV感染的机率为0.33（206135），粘膜表面暴露感染HIV的机率为0.09（11143）。2712名无破损皮肤暴露者无一例发生HIV感染。可能增加感染危险性的原因有：接触血量大；受损伤口深；造成伤口的器械上有明显的血迹；器械曾刺入静脉或动脉内；病人正处于感染早期或晚期（如于事故后60天内死于艾滋病）。艾滋病病毒职业暴露级别分级一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。艾滋病病毒职业暴露级别分级二级暴露暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。艾滋病病毒职业暴露级别分级三级暴露暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。暴露源为艾滋病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状，CD4计数正常者，为轻度类型。暴露源为艾滋病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状，CD4计数低者，为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。标准预防定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜。接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为：标准预防特点1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。包括接触隔离，空气隔离和微粒隔离。标准预防措施l洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。2戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。标准预防措施3上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼口罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理!重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。标准预防措施5污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时应严格遵守各项操作规程。8污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。医院感染管理办法与职业防护医院感染管理办法中与医务人员职业防护有关的条款：第一章第三条“医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行”。第二章第八条第六款“对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。”医院感染管理办法与职业防护第三章第十三条“医疗机构应该制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求”。第十五条“医疗机构应该制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康”。医院感染管理办法与职业防护第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容第三款医务人员职业卫生防护工作状况。第六章罚则三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的给予警告病通报批评，情节严重的对主要负责人和直接责任人给予降级或撤职的行政处分：第六款“未对医务人员的职业暴露提供卫生防护”。职业防护意识多年前世界健康基金会的“洋医生”来到上海儿童医学中心十分惊讶：这一硬件超前的儿童医院，医护人员接触病人体液，一不戴手套，二没有安全意识。国外“全面性防护”早已深入人心，从没人敢无防护地接触体液，在非真空环境配置药物。“洋医生”因此强烈建议，中心医护人员必须加强自我保护意识，防止院内感染；安全了自己，才能安全病人。从善如流，儿中心医护人员从此才有了“怕感染”的好意识。职业防护意识传统意识中，“不怕感染”的医生才算得上是敢于奉献的好医生，“怕感染”常常与“胆小”、“不负责”等字眼挂起钩来。但是，在发达国家，感觉却恰恰相反：“不能做好自身的安全防护，如何能为病人提供安全？”许多发达国家因此把医护人员的职业防护问题上升到了法律高度。职业防护意识以美国为例，1987年美国疾病管理及预防中心颁布了全面性防护措施；美国职业安全卫生署在1991年已经规定，医院必须上报医护人员血液暴露及针刺伤发生的情况。美国、英国、加拿大、日本、澳大利亚、西班牙等国家都制定了刺伤发生后的处理流程，而对职业暴露、职业安全进行了控制与管理。在美国，由于医务界研究人员和广大医护人员的不懈努力，该国于2000年通过了预防针刺伤方面的法案，把医护人员的职业防护问题上升到法律的高度。职业防护分类1.基本防护防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。职业防护分类2.加强防护：防护对象；进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以防护用品；职业防护分类隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时：外科口罩：进入传染病区时：手套；操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时：面罩：有可能被病人的体液喷溅时鞋套：进入传染病区时。职业防护分类3.严密防护：防护对象：进行有创操作要给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。要求：在加强防护到基础上加用面罩。个人防护措施医务人员预防艾滋病病毒、乙肝病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。个人防护措施1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。个人防护措施3、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。个人防护措施6、在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。个人防护措施7、处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。发生职业暴露后的局部处理措施1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。、如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动水进行冲洗。、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。医务人员职业暴露后的处理1、立即进行局部处理、立即向预防保健科报告、如果患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果，预防保健科应当立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。医务人员职业暴露后的处理4、如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，患者主管医师应当立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。、如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。预防保健科应立即向分管院长及市疾控中心报告，由市疾控中心进行调查与治疗指导职业暴露后预防用药如疑为乙肝、丙肝暴露，应在24小时内查乙肝、丙肝抗体。如疑为艾滋病病毒暴露，预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。职业暴露后预防用药预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。职业暴露后预防用药发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。职业暴露后预防用药发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。职业暴露后预防用药在发生职业暴露后，应当在暴露后的第4周、第8周、第12周及6月时对艾滋病病毒、乙肝、丙肝等抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。职业暴露管理临床各科室应当对职业暴露情况进行登记上报医院感染科。医院感染科每月将各科室的职业暴露情况进行汇总、分析。职业暴露后处理流层立即进行局部处理事故报告HIV抗体本底检测风险评估预防性用药与监测提供咨询服务化疗药物职业暴露化疗药物职业暴露与自我防护与自我防护据有关部门2000年、2001年对全国74家综合医院和33家肿瘤医院的调查显示：九成以上的医院化疗操作管理模式落后，六成以上的医院在配制化疗时没有防护设备，八成医院处理化疗废弃物不符合国际标准，职业防护意识普遍薄弱。而国际几大权威机构为接触化疗药物的医务人员制定了一整套的安全防护制度和操作规定，发达国家已广泛应用。相比之下，“我们落后人家几十年”。化疗药物对医护人员危害化疗药物对医护人员危害我国目前有4万多的医护人员面临着抗肿瘤药物的危害，然而其职业防护现状却令人担忧。我国将出台化疗药物安全操作指南，以避免医护人员在使用各类化疗药物时产生的职业性危害。一项调查显示，我国62.87的医护人员在配置化疗药时没有任何防护设备，操作时采取了不科学的方法。化疗药物对医护人员危害化疗药物对医护人员危害现在已经有60多种抗肿瘤药物应用于临床，新的抗肿瘤药物也不断推出，但任何一种抗肿瘤药物都存在着不同程度的急性或慢性毒副作用。抗肿瘤药物对医护人员的健康影响主要有以下几点：首先是对机体细胞的影响。抗肿瘤药物在杀伤或抑制癌细胞的同时，对机体的正常细胞，特别是对增殖旺盛的上皮细胞的损害尤为严重，尤其是烷化剂，代谢产物可引起白血病和淋巴病。化疗药物对医护人员危害化疗药物对医护人员危害其次是对生殖细胞的影响。由于医护人员在配药和给药时与化疗药物频繁接触，会因化疗药物的积蓄作用产生远期影响，不但能引起生殖细胞减少、自然流产率增高，而且还有致癌、致畸、致突变的危险。另外，长期接触化疗药物，会导致白细胞减少、疲乏、抵抗力下降、易得感冒、易得心肌炎、脱发、失眠、疲倦、精力不集中、月经异常症状增加等等。职业危害的主要途径抗癌药物的准备过程抗癌药物的使用过程，抗癌药物使用后的处理过程直接接触患者的排泄物、分泌物或其他污染物基础防护措施增强身体素质。增强防护知识。搞好健康教育。接触抗肿瘤药物的防护措施工作人员尽量减少不必要的接触，不在工作区休息，吃饭。防止药物由任何途径进入人体。尽量减少抗肿瘤药物污染环境。操作中防护溶解药物时溶解液应沿着安瓿壁缓慢注入瓶底，待药物充分溶解后再搅动。打开安瓿时，应用无菌纱布包裹;应使用针头较大的注射器抽取药物。所抽的药物不应超过注射器的四分之三，以防药液外漏。抽小瓶药液时，应先注入少量空气，再行抽取药液，以防压力过大，造成药液外漏操作中防护药液不慎溅到皮肤或眼里，立即用大量清水或生理盐水反复清洗;药液溅到桌子或地上，应用纸吸尽，再反复擦拭，直至干净;操作时注射器应与针头紧密连接，以免松动，药液外溅;废弃的安瓿及空瓶放于紧密的塑料袋中，以防蒸发污染室内空气;拔针时或在静滴中需要推药时应戴橡胶手套。护士配药时合理地使用手套、口罩和防护衣裤，手套每隔30min更换1次操作中防护配药操作完毕后用清水冲洗或擦拭操作柜内部和台面，脱去手套后用肥皂或流水彻底洗手。配制后废弃物处理配制完成后的药物空瓶，用密封的塑料袋封好后连同配制好的药液放于治疗车上，再次核对，正确后将配药的一次性注射器、安瓿及空瓶弃于带盖防漏的专用垃圾桶内，由专人做毁形焚烧处理。在处理过程中，要特别提醒操作人员注意不要被针头、玻璃碎片等锐利物刺伤。谢谢！