生儿复苏国际新共识.ppt

2010新生儿复苏国际新共识和复苏指南的修改n前言n 新生儿窒息正是人类从胎儿到新生儿过渡过程中危害健康的常见疾病之一，是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。n 1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协n会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并n向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡n率和伤残率。ashn为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率n，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿n窒息复苏项目。五年来，项目取得了很大成n绩，在20个项目省共培训了110659名参与分n娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发n生率和死亡率。n新生儿复苏指南n 为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国n心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证n医学研究的基础上定期修改。5年前制定了n2005年新生儿复苏指南和培训教材，n 我们在此基础上，结合中国国情制定了中国n的新生儿复苏指南。已在中华儿科杂志（n2005年第5期）、中华围产医学杂志等杂志n（2007年第4期，修订稿）发表。n n近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争n n议的问题进行了大量多中心循证医学研究n n，在许多方面取得了共识，去年美国儿科n n学会和心脏学会又制订了2010年新生儿n n复苏指南。nn2011年5月23日在北京召开了新生儿复n n苏项目专家会，参考国际的新指南和共n n识，结合中国国情，修订了我国的新生n n儿复苏指南（2004年制定，2007年第n n一次修订，2011年第二次修订n n1流程图内第1个30 S内要做3件事，即出生后先进行(1)快速评估，56 S。当羊水清时，快速评估决定是否需要复苏。如呼吸、肌张力或肤色3条中有1条不好者则需要复苏即进入(2)初步复苏，20 S内完成后即进入(3)评估n n阿氏评分扣分顺序：肤色-呼吸-肌张力-反射-心率n n呼吸-肌张力为关键n n恢复的规律：心率-肤色-呼吸-反射-肌张力n n2建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南保留使用纯氧的建议，并要求及早停止给氧。无氧源的基层医院可用空气复苏。n3当羊水胎粪污染时：决定新生儿是否需要气管插管气管内吸引胎粪。提出有活力和无活力的概念，如新生儿有活力(呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率100次min)不需气管内吸引胎粪；如新生儿无活力(3条中有1条不好)n则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位(可先不擦干)，经口气管插管气管内吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再评估呼吸、心率和肤色。n2005和2010两个流程图的比较n n 2010年美国儿科学会和心脏协会制定n n的新生儿复苏指南对原流程图进行了n n修改，制订了2010新流程图(Pediatricsn n2010;126:e1400-e1413)，现将2005和n2010两个流程图进行比较：n新流程图的主要修改n 快速评估由4项变为3项，去掉羊水n胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污n染的处理放到初步复苏中的“清理气n道”中。n 初步复苏后如心率、呼吸正常，仅n有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困n难或持续紫绀给清理气道，监测氧n饱和度，考虑给CPAP。n n新流程图的主要修改n n 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸n n，或心率100次/min，给正压人工n n通气，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏n n和氧饱和度。n n 正压通气后如心率100次/min，矫n n正通气步骤，如60次/min，考虑n气管插管正压通气并配合进行胸外按压n2011中国新生儿复苏指南n n流程图n n 2011年5月23日中国新生儿复苏项目n n专家组修订的中国新生儿复苏指南的n流程图：2011中国新生儿复苏指南中国新生儿复苏指南流程图流程图 2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动：1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。其余部分与2010美国新生儿复苏流程图相同。n n脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n n 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉n n搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮n n测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏n n氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行n n性。性。n n 对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧n n饱和度仪。饱和度仪。n nJ J PediatrPediatr.2008;152:756760.2008;152:756760n n生后动脉导管前氧饱和度标准n n流程图内显示的生后110min的正常值n n1 min 60%65%n n2 min 65%70%n n3 min 70%75%n n4 min 75%80%n n5 min 80%85%n10min 85%95%n n脉搏氧饱和度仪的应用n n 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生n n儿设计的传感器，可在出生后12minn n内提供可靠的读数。n n 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导n n管前位置（即右上肢，通常是手腕或手n n掌的中间表面。）n n初步复苏后的评估n n 初步复苏30秒，评价呼吸和心率，n n 如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可n n常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。n n CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。n n关于新生儿复苏用是否用关于新生儿复苏用是否用100%100%n n氧的讨论氧的讨论n n 过去新生儿复苏正压通气推荐应用过去新生儿复苏正压通气推荐应用n n100%100%氧。氧。n n 近年来人们关注近年来人们关注100%100%氧对呼吸生理氧对呼吸生理n n、脑血循环的潜在不利影响及氧自由、脑血循环的潜在不利影响及氧自由n n基的潜在组织损害。基的潜在组织损害。n n 国外不少单位对复苏时正压通气应用国外不少单位对复苏时正压通气应用n n100100氧和氧和2121氧（空气），进行了氧（空气），进行了n n临床和动物试验的对照研究。临床和动物试验的对照研究。n n仍提出：足月新生儿复苏，如需要正压n n通气时仍推荐100%氧，也可用低浓度n n（少于100%）氧。如果复苏时不能得n n到氧，可用空气进行正压通气。n n 如果复苏开始用低于100%的氧，生后n n90秒没有改善，氧浓度应当加到100%n n2010年新指南推荐足月儿复苏用空n n气。n n 推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱n n和度。n n 如果复苏开始用空气，复苏90秒没n n有改善，氧浓度应当加到100%。n n2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工n n通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总n n是首要的原因，没有证据改变当前应用n n的胸外按压与人工通气3:1的比例。胸外按压胸外按压 新生儿胸外按压应首选拇指法，新生儿胸外按压应首选拇指法，按压的位置是胸骨下按压的位置是胸骨下1/31/3，按压的深度是胸廓前后径的按压的深度是胸廓前后径的1/31/3，按压时应配合充分的通气。按压时应配合充分的通气。n n气管插管n n 2010指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的最好指标。n n肾上腺素肾上腺素n n 如果足够的通气和胸外按压不能使心率如果足够的通气和胸外按压不能使心率n n6060次次/min/min，应用肾上腺素。，应用肾上腺素。n n 如果具备应用肾上腺素的指征，首选静如果具备应用肾上腺素的指征，首选静n n脉给予肾上腺素，剂量脉给予肾上腺素，剂量n n0.010.03mg/kg0.010.03mg/kg，即，即1 1：1000010000溶液溶液n n0.10.3ml/kg 0.10.3ml/kg，吸于吸于1ml1ml的注射器中的注射器中n n给药。给药。n n 静脉用药不推荐大剂量。静脉用药不推荐大剂量。n n肾上腺素肾上腺素n n 在静脉通道未建立前或没有条件建立静在静脉通道未建立前或没有条件建立静n n脉通道，可以气管内给予肾上腺素。脉通道，可以气管内给予肾上腺素。n n 气管内给肾上腺素需要大剂量气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05(0.05n nmg/kg 0.1 mg/kg)mg/kg 0.1 mg/kg)，即，即 1 1：1000010000n n溶液溶液0.51.0ml/kg0.51.0ml/kg，吸于，吸于3ml5ml3ml5ml的的n n注射器中给药，以达到静脉给药注射器中给药，以达到静脉给药0.010.01n nmg/kgmg/kg的效果。的效果。扩容 患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。可用：生理盐水 10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。n n钠络酮n n 钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开n n始复苏的一部分。n n 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生n n儿，焦点应当放到维持有效的通气和对n n持续呼吸暂停新生儿的气道支持。n n复苏后的监测和管理n n 接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测n n氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血n n糖、喂养和营养、体温状况等，并进行n n相应的处理。