第七章-实验流行病学ppt课件.pptx

在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么流行病学研究方法流行病学研究方法观察性研究观察性研究 所研究的所研究的暴露因素暴露因素是是客观存在客观存在的，研究者只是的，研究者只是被动地观察被动地观察和和如实如实记录记录，对观察结果进行描述和对比分析，评价，对观察结果进行描述和对比分析，评价暴露与疾病和健康暴露与疾病和健康相关状态的关系相关状态的关系。描述性研究描述性研究（现况调查、生态学研究等）（现况调查、生态学研究等）分析性研究分析性研究（队列研究、病例对照研究）（队列研究、病例对照研究）实验性研究实验性研究 研究者根据研究目的研究者根据研究目的人为地人为地对研究对象对研究对象设置设置干预干预措施措施，控制，控制非干预措施的影响，总结干预因素的结果，推论非干预措施的影响，总结干预因素的结果，推论干预措施的效果干预措施的效果。理论性研究理论性研究在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么 第七章 实验流行病学研究在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么本本 章章 内内 容容实验流行病学概述 定义、特点、类型临床试验现场试验和社区干预试验真实世界研究实验流行病学的优点与局限性在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么第一节 概 述在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么一、概 念 实验流行病学实验流行病学（experimental epidemiology），又称），又称流行病学流行病学实验实验（epidemiological experiment）、）、干预试验干预试验(interventional trial)是以是以人群人群为研究对象，根据研究目的将研究对象分为为研究对象，根据研究目的将研究对象分为试验试验组组和和对照组对照组，对试验组，对试验组实施干预实施干预，追踪观察该研究对象的结局，追踪观察该研究对象的结局，从而判断从而判断干预因素的效果干预因素的效果。施加某因素施加某因素减少某因素减少某因素干预干预在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么目目标标人人群群样样本本结局事件结局事件发生发生结局事件结局事件不发生不发生结局事件结局事件发生发生结局事件结局事件 不发生不发生结局事件结局事件发生的频率发生的频率结局事件结局事件发生的频率发生的频率比比较较二二者者有有无无统统计计学学意意义义试试验验组组对对照照组组实验流行病学研究原理示意图实验流行病学研究原理示意图干预干预干预干预措施措施措施措施对照对照对照对照措施措施措施措施在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么实验流行病学的用途：1.1.验证病因假设验证病因假设 2.2.评价预防和治疗性措施的效果评价预防和治疗性措施的效果在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么二、实验流行病学的特点（一）与观察性研究相比（一）与观察性研究相比 1.1.人为施加干预措施人为施加干预措施 2.2.随机分组随机分组 3.3.有平行对照有平行对照 4.4.前瞻性研究前瞻性研究 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么二、实验流行病学的特点（二）与动物实验相比（二）与动物实验相比 1.1.以人群为研究对象，要考虑医学伦理学问题。以人群为研究对象，要考虑医学伦理学问题。2.2.受试对象的很多因素是导致结果出现偏性的主受试对象的很多因素是导致结果出现偏性的主要原因。要原因。3.3.更多的外来因素难以控制。更多的外来因素难以控制。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么三、主要类型 实施场所实施场所研究对象研究对象干预单位干预单位研究目的研究目的临床试验临床试验医疗机构医疗机构病人病人个体个体评价药物或治疗评价药物或治疗方法的效果方法的效果现场试验现场试验社区社区/现场现场未患病人群未患病人群或高危人群或高危人群个体个体评价疾病预防措评价疾病预防措施的效果施的效果社区干预社区干预试验试验社区社区/现场现场社区人群社区人群群体群体评价不便于落实评价不便于落实到个体的干预措到个体的干预措施的效果施的效果根据研究目和研究对象的特点分类在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么三、主要类型根据研究设计的完整性分类 随机对照试验随机对照试验 (randomized controlled trail,RCT)类实验或准实验类实验或准实验（quasi-experiment，semi-experiment）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么RCTquasi-experiment 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么第二节 临床试验在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么一、概念 临床试验临床试验（clinical trial）是以已确诊患有某病的是以已确诊患有某病的病人病人为研究对象，以为研究对象，以临床治疗临床治疗措施措施（药物或治疗方案）为研究内容，通过观察和比较（药物或治疗方案）为研究内容，通过观察和比较试验组与试验组与对照组对照组的临床的临床疗效和安全性疗效和安全性，从而对临床各种治疗措施的效果进，从而对临床各种治疗措施的效果进行科学评价。行科学评价。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么临床试验的主要用途：临床试验的主要用途：1.1.新药临床试验新药临床试验 2.2.临床上不同药物或治疗方案的效果评价临床上不同药物或治疗方案的效果评价临床试验临床试验临床治疗临床治疗在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么二、基本原则临床随机对照试验临床随机对照试验的基本原则：的基本原则：1.对照原则对照原则 2.随机化原则随机化原则3.重复原则重复原则 4.盲法原则盲法原则5.伦理原则伦理原则 公正、尊重人格、力求使受试者最大限度收益和尽可能避免损害 所在单位伦理委员会批准、知情同意、药品监督管理部门批准在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么三、新药临床试验分期分期分期研究对象研究对象评价目的评价目的特点特点期（初步）志愿者数十人药代动力学、安全性，为给药方案提供依据。人数少，无对比期（探索性）病人100-300人疗效、安全性，为进一步验证提供方案。RCT期（验证性）病人1000-3000人用法、用量、疗效、安全性，为药物注册提供依据。多中心RCT期（监测）上市后更大范围评价疗效和安全性（特别是罕见不良反应）人群广泛在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么四、设计与实施实验设计的三个基本要素实验设计的三个基本要素:实验效应实验效应研究对象研究对象研究因素研究因素在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么四、设计与实施 临床实验设计的临床实验设计的 4 4个主要内容（个主要内容（PICOPICO）：）：疾病和病人（patient）研究的干预（intervention）比较的干预（comparison）临床结局（outcome）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么四、设计与实施（一）确定研究的问题和目的（一）确定研究的问题和目的 研究的问题：研究的问题：某种干预措施在某类疾病特征的病人中是否有效、是否利大于弊。某种干预措施在某类疾病特征的病人中是否有效、是否利大于弊。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（一）确定研究的问题和目的（一）确定研究的问题和目的 研究目的：研究目的：评估干预措施的安全性、有效性评估干预措施的安全性、有效性 评价几种同类措施的效果和价值评价几种同类措施的效果和价值在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 研究对象：研究对象：患某病但无目标结局的病人患某病但无目标结局的病人 研究对象的界定需要平衡研究对象的界定需要平衡代表性代表性、可行性可行性和和伦伦理性理性 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 1.研究对象的代表性研究对象的代表性 研究对象在病型、病情、年龄、性别等方面代表目标人群。研究对象在病型、病情、年龄、性别等方面代表目标人群。基于临床需要，有时要特别关注：基于临床需要，有时要特别关注：对有限总体的研究对有限总体的研究（针对某一特定类型某病患者的研究）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 2.研究对象的诊断标准、研究对象的诊断标准、入选标准和排除标准入选标准和排除标准l 明确的、公认的或相对有权威的诊断标准明确的、公认的或相对有权威的诊断标准 目的：目的：1 1）便于研究结果得到公认及推论）便于研究结果得到公认及推论 2 2）便于与同类结果的比较）便于与同类结果的比较 当干预措施对不同病因、临床分型、病程分期的病人效应有区别当干预措施对不同病因、临床分型、病程分期的病人效应有区别或有选择性时，相应的病因、分型、分期也要有明确的规定。或有选择性时，相应的病因、分型、分期也要有明确的规定。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 2.研究对象的诊断标准、研究对象的诊断标准、入选标准和排除标准入选标准和排除标准 l 详细的入选条件和排除条件详细的入选条件和排除条件 入选与排除要考虑入选与排除要考虑诊断标准、医德、治疗措施的适用条件、诊断标准、医德、治疗措施的适用条件、疗效的判断、依从性疗效的判断、依从性等。等。患者具有某种或某些合并症、年龄过大、病情过重、预期患者具有某种或某些合并症、年龄过大、病情过重、预期寿命过短等往往被列为寿命过短等往往被列为排除条件排除条件。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 3.伦理学问题伦理学问题 每位患者都应在医院得到每位患者都应在医院得到最佳的治疗最佳的治疗（受益受益），而），而不应该不应该受到伤害受到伤害（与不参加实验时医生对病人的最佳个性化处理结果相比（与不参加实验时医生对病人的最佳个性化处理结果相比较）。较）。知情同意知情同意在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二二）研究对象的选择）研究对象的选择总原则：总原则：代表性好代表性好 可行性好（含依从性）可行性好（含依从性）受益，尽量避免孕妇受益，尽量避免孕妇 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（三）（三）确定干预措施（研究因素）确定干预措施（研究因素）治疗措施（药物、手术、治疗方案等）、护理、服务治疗措施（药物、手术、治疗方案等）、护理、服务管理模式、卫生政策、医疗卫生系统管理模式、卫生政策、医疗卫生系统研究因素的性质研究因素的性质（理、化、生、社会因素等）（理、化、生、社会因素等）研究因素的个数和水平研究因素的个数和水平（多（多-设计复杂）设计复杂）研究因素研究因素实施方法的标准化实施方法的标准化 详细规定详细规定 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（四）结局的确定和测量（四）结局的确定和测量 结局：结局：干预可能导致的干预可能导致的事件事件或观察或观察指标的变化指标的变化二分类变量二分类变量：痊愈、好转、死亡、不良反应等痊愈、好转、死亡、不良反应等有序多分类变量有序多分类变量数值变量：数值变量：某些指标或变量的变化某些指标或变量的变化健康直接相关结局健康直接相关结局健康间接相关结局健康间接相关结局 一种干预有多种结局一种干预有多种结局在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（四）结局的确定和测量（四）结局的确定和测量如何选择研究的结局？如何选择研究的结局？1 1）临床意义最大的结局）临床意义最大的结局 2 2）最科学和最不易产生偏倚的结局：可被客观、准确测量的）最科学和最不易产生偏倚的结局：可被客观、准确测量的 3 3）现有条件下，最适合观察、测量的结局）现有条件下，最适合观察、测量的结局对效应指标观察的规定对效应指标观察的规定 正确的观察方法、观察标准、观察时间、观察间隔、观察正确的观察方法、观察标准、观察时间、观察间隔、观察次数、观察期限、记录方法等次数、观察期限、记录方法等在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（五）确定样本量（五）确定样本量 1.计量资料样本量计量资料样本量的估计的估计N：样本量 ：估计的标准差 d：试验组和对照组的均数差值 ：检验的显著性水平 ：第二类错误的概率Z：水平相应的标准正态分布临界值Z：水平相应的标准正态分布临界值在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（五）确定样本量（五）确定样本量 2.计数资料样本量计数资料样本量的估计的估计P1:对照组结局事件发生率；P2:试验组结局事件发生率；P：（P1+P1)/2在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（五）确定样本量（五）确定样本量注意注意 1.N1.N是一组人群的大小是一组人群的大小 2.2.据需要确定据需要确定和和 的大小的大小 3.3.适当增加样本量适当增加样本量10%10%15%15%在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（五）确定样本量（五）确定样本量影响样本量大小的主要因素：影响样本量大小的主要因素：试验组与对照组差异的大小（率差、均数差）试验组与对照组差异的大小（率差、均数差）结局事件在研究人群中的发生率（计数资料）结局事件在研究人群中的发生率（计数资料）标准差（计量资料）标准差（计量资料）检验的显著性水平检验的显著性水平和检验效能和检验效能1-1-单单/双侧检验与设计类型（详见医学统计学）双侧检验与设计类型（详见医学统计学）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（六）（六）随机分组随机分组 所有对象都有所有对象都有相等的机会相等的机会被分配到试验组或对照组被分配到试验组或对照组中。中。目的：目的：保持保持非处理因素非处理因素在对照组与试验组间在对照组与试验组间均衡均衡，使各，使各组间组间具有可比性具有可比性,减少或消除选择偏倚和混杂偏倚。减少或消除选择偏倚和混杂偏倚。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（六）（六）随机分组随机分组 常用常用随机分组随机分组方法方法：1.1.简单随机化简单随机化（simple randomization)2.2.区组随机化区组随机化（block randomization）3.3.分层随机化分层随机化（stratified randomization）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么1.1.简单随机化简单随机化在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么表1 20个研究对象的随机分组编号随机数从小到大顺序分组编号随机数从小到大顺序分组123 6A1109 2A234 11B1279 18B327 9A1349 15B485 19B1474 17B513 3A1516 4A699 20B1632 10A724 8A1723 7A844 13B1802 1A949 14B1957 16B1018 5A2035 12B随机数字法简单，但小样本时容易出现各组研究对象数量不等。随机数字法简单，但小样本时容易出现各组研究对象数量不等。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（六）（六）随机分组随机分组 2.2.区组随机化区组随机化 特征相近特征相近的对象作为的对象作为一个区组一个区组，将全部研究对象分成，将全部研究对象分成例数例数相等相等的若干区组，每个区组内再随机分组。的若干区组，每个区组内再随机分组。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么表表2 18个研究对象的区组随机化的分组结果个研究对象的区组随机化的分组结果区组编号随机 数从小到大顺序分组区组编号随机数从小到大顺序分组1173 16丙4105 3甲1237 11乙4288 17丙1331 9甲4369 15乙2104 1甲5158 13乙2205 2乙5228 7甲2369 14丙5399 18丙3130 8丙6135 10乙3216 6乙6207 4甲3309 5甲6344 12丙既保证了各组人数相等，又保证了随机化。既保证了各组人数相等，又保证了随机化。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（六）（六）随机分组随机分组 3.3.分层随机化分层随机化 按可能产生混杂作用的临床特点将研究对象分若按可能产生混杂作用的临床特点将研究对象分若干层，每层再随机分组。干层，每层再随机分组。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么例：研究慢性心房纤颤复律后用抗心律失常药物维持治疗的效果。例：研究慢性心房纤颤复律后用抗心律失常药物维持治疗的效果。慢性心房纤颤患者分层随机分组示意图慢性心房纤颤患者分层随机分组示意图在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（七）（七）设立严格的对照设立严格的对照l设立对照的意义设立对照的意义 1 1）区分疾病的自然进程与临床治疗效果。）区分疾病的自然进程与临床治疗效果。2 2）确定治疗的毒副作用和疾病的并发症。）确定治疗的毒副作用和疾病的并发症。3 3）消除非实验因素干扰引起的偏倚。）消除非实验因素干扰引起的偏倚。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（六）（六）设立严格的对照设立严格的对照l 对照的类型对照的类型 1.1.标准对照标准对照（阳性对照、有效对照、积极对照（阳性对照、有效对照、积极对照)以现行最有效或最常用的治疗方法为对照以现行最有效或最常用的治疗方法为对照 不引发伦理学争论不引发伦理学争论 应用最广应用最广在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么l对照的类型对照的类型 2.2.安慰剂对照安慰剂对照(阴性对照）阴性对照）安慰剂：安慰剂：感官性状与试验药物感官性状与试验药物相似相似但但没有特异效应没有特异效应的物质。的物质。满足对照组对治疗的心理要求满足对照组对治疗的心理要求 存在伦理学问题存在伦理学问题 要求安慰剂要求安慰剂无害无害，且在所研究的疾病，且在所研究的疾病尚无有效的防治药物尚无有效的防治药物或使或使用安慰剂后用安慰剂后对病情无影响对病情无影响时才使用。时才使用。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么l对照的类型对照的类型 3.3.交叉对照交叉对照 一般应用于研究药物应用一般应用于研究药物应用先后顺序先后顺序对治疗效果的影响，以及研对治疗效果的影响，以及研究药物究药物最佳配伍最佳配伍。仅适用于。仅适用于病程长病程长且且病情稳定病情稳定的疾病。的疾病。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么l 对照的类型对照的类型 4.4.互相对照互相对照 5.5.自身对照自身对照 6.空白对照 7.历史性对照 8.非随机同期对照 9.潜在对照 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么四、设计与实施（八）（八）盲法盲法（blind method）的应用的应用概念：概念：实验研究中，不让受试者、研究者或其他有关人员知道受实验研究中，不让受试者、研究者或其他有关人员知道受试者接受的是何种处理，从而避免他们的行为与决定干扰试验结试者接受的是何种处理，从而避免他们的行为与决定干扰试验结果。果。目的：目的：消除一方或多方的主观因素、心理因素对试验结果评价的消除一方或多方的主观因素、心理因素对试验结果评价的干扰。干扰。分类分类：单盲、双盲、三盲单盲、双盲、三盲在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么1.1.单盲单盲（single blind）研究对象不知道研究对象不知道分组情况和所接受的处理，但观分组情况和所接受的处理，但观察者和资料收集分析者知道。察者和资料收集分析者知道。优点：优点：1 1）可以避免研究对象主观因素对研究结果的影响。）可以避免研究对象主观因素对研究结果的影响。2 2）易实施易实施，便于观察和处理研究对象在研究过程，便于观察和处理研究对象在研究过程中出现的异常情况，保障研究对象的安全。中出现的异常情况，保障研究对象的安全。缺点：缺点：不能避免来自观察者的偏倚。不能避免来自观察者的偏倚。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么2.2.双盲双盲（double blind）研究对象和观察者都不了解研究对象和观察者都不了解试验分组情况试验分组情况和干预情和干预情况况，由研究设计者安排和控制全部试验。，由研究设计者安排和控制全部试验。优点：优点：避免研究对象和避免研究对象和观察者观察者的主观因素的的主观因素的影响。影响。缺点：缺点：方法复杂方法复杂，较难实行较难实行，且一旦出现意外，较难及时处理，且一旦出现意外，较难及时处理。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么3.3.三盲三盲（triple blind）研究对象、观察者和资料整理分析者均不了解研究对象、观察者和资料整理分析者均不了解分组分组的情况的情况和治疗措施情况和治疗措施情况，只有研究者委托人员或药物制造者，只有研究者委托人员或药物制造者知道，直到试验结束才公布分组和处理情况知道，直到试验结束才公布分组和处理情况。理论上理论上可以完全消除各方面主观因素的影响可以完全消除各方面主观因素的影响，但实际，但实际实实施起来很困难施起来很困难。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么为了为了排除心理因素、主观因素排除心理因素、主观因素对疗效研究的影响，对疗效研究的影响，盲法盲法和和安慰剂安慰剂是两个必不可少的技术。是两个必不可少的技术。盲法是使用安慰剂的前提条件和基础，盲法是使用安慰剂的前提条件和基础，安慰剂不安慰剂不能单独使用能单独使用，必须与盲法合用。，必须与盲法合用。盲法有时单独使用，更多是与安慰剂合用。盲法有时单独使用，更多是与安慰剂合用。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么l 非盲法试验，又称开放试验（open trial）研究对象和研究者均了解分组情况，试验公开进行。研究对象和研究者均了解分组情况，试验公开进行。适用于有适用于有客观观察指标客观观察指标的临床试验。的临床试验。优点优点:易于设计和实施，研究者了解分组情况，便于对研究易于设计和实施，研究者了解分组情况，便于对研究对象及时作出处理。对象及时作出处理。缺点缺点:容易产生偏倚容易产生偏倚在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（九）确定观察期限（九）确定观察期限 根据研究目的和疾病的自然史特点，明确开始观察和终根据研究目的和疾病的自然史特点，明确开始观察和终止观察的日期。止观察的日期。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（十）质量控制（十）质量控制（尽可能遵循（尽可能遵循RCT设计的一般性原则）设计的一般性原则）实验措施的标准化实验措施的标准化使用统一的措施、方法和标准使用统一的措施、方法和标准指标有特异性、能客观衡量指标有特异性、能客观衡量统一培训调查员，按统一的方法和标准进行观察统一培训调查员，按统一的方法和标准进行观察在正式实验前要进行必要的检查和考核在正式实验前要进行必要的检查和考核其它科学的质量控制措施其它科学的质量控制措施在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（十十）质量控制）质量控制 减少和处理以下几类研究对象：减少和处理以下几类研究对象：1.1.已经入选的不合格的研究对象已经入选的不合格的研究对象 2.2.自动退出研究的病人自动退出研究的病人 3.3.根本没有接受治疗或交换组间治疗的病人根本没有接受治疗或交换组间治疗的病人 4.4.失访的病人失访的病人在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么1.已经入选的不合格的研究对象已经入选的不合格的研究对象研究对象不符合入选标准，研究对象不符合入选标准，取消会引起取消会引起样本数量减少样本数量减少和和偏倚偏倚。研究者对实验组往往观察仔细，因此研究者对实验组往往观察仔细，因此实验组实验组中的不合格者比较中的不合格者比较容易发现容易发现，如果取消则造成实验组，如果取消则造成实验组被取消的人数多于对照组被取消的人数多于对照组。研究者对某些研究对象的反应的观察与判断可能有倾向性，研究者对某些研究对象的反应的观察与判断可能有倾向性，对对效果差的可能特别注意效果差的可能特别注意，因此，更易于从中发现其不符合标准，因此，更易于从中发现其不符合标准并将其取消，而并将其取消，而留在组内的往往是效果较好的研究对象留在组内的往往是效果较好的研究对象。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么 鉴于上述情况，有的学者主张在随机分配后发现不鉴于上述情况，有的学者主张在随机分配后发现不符合标准者，可根据入选标准将研究对象符合标准者，可根据入选标准将研究对象分为分为“合格者合格者”和和“不合格者不合格者”两个亚组分别进行分析两个亚组分别进行分析，如果两者结，如果两者结果不一致，则在下结论时应慎重。果不一致，则在下结论时应慎重。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么2.自动退出自动退出 会造成原定的样本量不足，使研究工作效力降低，并且肯能会造成原定的样本量不足，使研究工作效力降低，并且肯能破坏原有分组的随机性，易产生偏倚。破坏原有分组的随机性，易产生偏倚。3.不依从不依从 是指研究对象在随机分组后，不遵守实验所规定的要求。是指研究对象在随机分组后，不遵守实验所规定的要求。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么研究对象退出或不依从的常见原因研究对象退出或不依从的常见原因 1.1.实验措施或对照措施有副作用；实验措施或对照措施有副作用；2.2.对实验不感兴趣；对实验不感兴趣；3.3.研究对象症状轻微；研究对象症状轻微；4.4.研究对象的情况发生改变，如病情加重等；研究对象的情况发生改变，如病情加重等；5.5.经济、社会原因；经济、社会原因；6.6.疗程长；疗程长；7.7.就诊手续复杂，服务态度及质量差。就诊手续复杂，服务态度及质量差。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么如何防止和减少退出、不依从者的出现？如何防止和减少退出、不依从者的出现？1.1.对研究对象要进行宣传教育，讲清实验目的、意对研究对象要进行宣传教育，讲清实验目的、意义和依从性的重要性；义和依从性的重要性；2.2.注意设计的合理性，简化干预措施、实验期限不注意设计的合理性，简化干预措施、实验期限不宜过长；宜过长；3.3.提高医疗技术水平，用药高效、低副作用；提高医疗技术水平，用药高效、低副作用；4.4.提高服务质量；提高服务质量；5.5.争取家庭和社会的关怀和支持。争取家庭和社会的关怀和支持。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么4.失访失访失访是指研究对象因失访是指研究对象因迁移迁移或与本病无关的或与本病无关的其他疾病死亡其他疾病死亡等而导致退出实验。等而导致退出实验。对策对策在在实验中实验中出现失访时，尽量与之联系，了解失访情况和原因。出现失访时，尽量与之联系，了解失访情况和原因。在在资料收集和分析时资料收集和分析时，应考虑各对比组失访情况的差异。，应考虑各对比组失访情况的差异。比较各组的失访率、失访原因及失访者的特征，以估计比较各组的失访率、失访原因及失访者的特征，以估计可能引起的偏倚、偏倚的方向及大小。可能引起的偏倚、偏倚的方向及大小。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么处理研究对象问题时应遵循处理研究对象问题时应遵循4个原则：个原则：1.1.采取措施采取措施减少减少随机分组后这类事件随机分组后这类事件发生发生的频率；的频率；2.2.对于不合格病人的判断和对于不合格病人的判断和剔除剔除，必须，必须与治疗和结局无关与治疗和结局无关；3.3.采用采用盲法盲法，减少这些事件的发生与治疗的分配和转归的关系；，减少这些事件的发生与治疗的分配和转归的关系；4.4.采用采用维持原随机分组维持原随机分组分析：分析：l不能剔除任何随机分组分配的患者；不能剔除任何随机分组分配的患者；l不能更换任何随机分配患者的组别；不能更换任何随机分配患者的组别；l结局资料缺失时，假设该病人治疗没有效应。结局资料缺失时，假设该病人治疗没有效应。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（十一）常用设计类型（十一）常用设计类型单因素实验设计单因素实验设计完全随机设计完全随机设计配对设计配对设计随机区组设计随机区组设计交叉设计交叉设计 （用于控制症状的药物和反复发作的疾病）（用于控制症状的药物和反复发作的疾病）拉丁方设计拉丁方设计多因素实验设计多因素实验设计析因设计析因设计正交设计正交设计生存分析生存分析（见预后研究）（见预后研究）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么六、资料的处理与分析（一）收集、（一）收集、核对、整理核对、整理资料资料 设计病例报告表设计病例报告表 严格执行盲法、规范的观察方法、检测方法等严格执行盲法、规范的观察方法、检测方法等随访观察的内容：随访观察的内容：1 1）干预措施的落实情况）干预措施的落实情况 2 2）某些影响因素的变化）某些影响因素的变化 3 3）结局或判断结局的各种临床和实验资料）结局或判断结局的各种临床和实验资料在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（二）（二）对资料进行描述分析对资料进行描述分析 1.1.常用指标常用指标 计量资料：计量资料：下降或升高下降或升高的均数、比例的均数、比例 计数计数资料：资料：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、（n n年）生存率年）生存率 有效有效无效无效有效率有效率治疗组治疗组aba/(a+b)对照组对照组cdc/(c+d)在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么作业：1.1.请请列列出出临临床床疗疗效效研研究究中中相相对对危危险险度度（RRRR）的的计计算算公公式式，并说明不同的并说明不同的RRRR值有什么意义？（值有什么意义？（11）2.2.参参考考课课本本P85P85相相对对危危险险度度降降低低（RRRRRR）的的计计算算公公式式，对对RRRRRR进行解释。进行解释。（提示：以上二题均可分不良事件、良性事件进行讨论）3.3.思考：对比思考：对比RRRRRR与与ARPARP，ARR ARR与与ARAR（不交）（不交）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么绝对危险度降低绝对危险度降低 =对照组事件发生率对照组事件发生率-试验组事件发生率试验组事件发生率 （ARR）需治疗人数需治疗人数（NNT）=1/ARR1/ARR 防止某种防止某种1 1例不良结局或获得例不良结局或获得1 1例某种有利结局需干预的总例数例某种有利结局需干预的总例数.NNT NNT越小越好。越小越好。ARR也叫危险差。此值越大、临床意义越大。也叫危险差。此值越大、临床意义越大。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么（三）（三）对资料进行描述和分析对资料进行描述和分析 2.2.依据资料类型选择分析方法依据资料类型选择分析方法 计数资料计数资料：卡方检验、非参数检验等卡方检验、非参数检验等 计量资料计量资料：t t检验、方差分析、非参数检验检验、方差分析、非参数检验 在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么七、偏倚及其控制 1.1.选择性偏倚选择性偏倚 控制：控制：严格入选标准严格入选标准和和排除排除标准标准、在层次不同的几所医在层次不同的几所医院选择研究对象、院选择研究对象、随机分组、降低失访率、分亚组分析等。随机分组、降低失访率、分亚组分析等。2.2.测量偏倚测量偏倚 控制：控制：标准化和规范化、可靠有效的指标、盲法。标准化和规范化、可靠有效的指标、盲法。在日常生活中，随处都可