33.3多囊卵巢综合征.ppt

1 1 1 1第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学(第第第第8 8版版版版)配套课件配套课件“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编主编主编主编 谢幸谢幸谢幸谢幸 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽3 3 3 3第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病3 3 3 3第三十三章第三十三章 生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine DisordersReproductive Endocrine Disorders4 4 4 4第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病4 4 4 4第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征polycystic ovarian syndromepolycystic ovarian syndrome第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病编者编者编者编者 曹云霞（安徽医科大学）曹云霞（安徽医科大学）曹云霞（安徽医科大学）曹云霞（安徽医科大学）5 5 5 5第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病5 5 5 5 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndromepolycystic ovarian syndromepolycystic ovarian syndromepolycystic ovarian syndrome，PCOSPCOSPCOSPCOS）是）是）是）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。因因因因SteinSteinSteinStein和和和和LeventhalLeventhalLeventhalLeventhal于于于于1935193519351935年首先报道，故又称年首先报道，故又称年首先报道，故又称年首先报道，故又称Stein-Stein-Stein-Stein-LeventhalLeventhalLeventhalLeventhal综合征。综合征。综合征。综合征。概念概念第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征6 6 6 6第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病6 6 6 6内分泌特征与病理生理内分泌特征与病理生理内分泌特征：内分泌特征：雄激素过多；雄激素过多；雌酮过多；雌酮过多；黄体生成激素黄体生成激素/卵泡刺激素（卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；）比值增大；胰岛素过多。胰岛素过多。第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征7 7 7 7第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病7 7 7 7病理病理1.1.卵巢变化卵巢变化卵巢变化卵巢变化 大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的25倍，倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚厚24倍，白膜下可见大小不等、倍，白膜下可见大小不等、10个囊性卵泡，直径多个囊性卵泡，直径多1血清催乳激素（PRL）：2035PCOS的患者可伴有血清PRL轻度增高第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征12121212第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病12121212诊断诊断危险因素危险因素危险因素危险因素2 2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病性毛过多，性毛过多，性毛过多，性毛过多，PCOSPCOS的阳性家族史的阳性家族史的阳性家族史的阳性家族史临床表现临床表现临床表现临床表现 月经异常月经异常月经异常月经异常高雄激素症状高雄激素症状高雄激素症状高雄激素症状肥胖肥胖肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症黑棘皮症黑棘皮症辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查盆腔超声检查盆腔超声检查盆腔超声检查基础体温测定基础体温测定基础体温测定基础体温测定筛查代谢并发症筛查代谢并发症筛查代谢并发症筛查代谢并发症第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征13131313第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病13131313诊断步骤诊断步骤病史询问病史询问 年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。果。体格检查体格检查 身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病 见前面见前面辅助检查辅助检查第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征14141414第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病14141414诊断分型诊断分型一、有无肥胖及中心型肥胖肥胖 BMI25、WHR0.85称为男性肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)0.8，腰围90cm二、有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 PCOS可分为：经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重；无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻；第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征15151515第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病15151515治疗治疗l青春期女孩；青春期女孩；青春期女孩；青春期女孩；l无生育要求的育龄期无生育要求的育龄期无生育要求的育龄期无生育要求的育龄期妇女；妇女；妇女；妇女；l生育后保健；生育后保健；生育后保健；生育后保健；l有生育要求的育龄期有生育要求的育龄期有生育要求的育龄期有生育要求的育龄期妇女；妇女；妇女；妇女；调整月经周期调整月经周期调整月经周期调整月经周期促进生育促进生育促进生育促进生育保护子宫内膜保护子宫内膜预防内膜癌预防内膜癌改善胰岛素抵抗和改善胰岛素抵抗和代谢异常代谢异常预防心、脑血管疾预防心、脑血管疾病病预防围生期并发症和胎预防围生期并发症和胎源性疾病源性疾病第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征16161616第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病16161616无生育要求的无生育要求的PCOS患者治疗患者治疗l治疗目标：治疗目标：治疗目标：治疗目标：l近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重；l远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件；l治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：l生活方式调整，控制体重；l短效避孕药（OC）周期性调经；l孕激素周期性调经；l治疗胰岛素抵抗二甲双胍；第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征17171717第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病17171717有生育要求的有生育要求的PCOS患者治疗患者治疗l体重控制和生活方式调整体重控制和生活方式调整l克罗米芬诱导排卵克罗米芬诱导排卵l芳香化酶抑制剂诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵l胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂l小剂量小剂量FSH递增方案诱导排卵递增方案诱导排卵l腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术l辅助生殖技术辅助生殖技术 IVF/IVM第一线第一线第二线第二线第三线第三线第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征18181818第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病18181818体重控制是体重控制是PCOS促排卵的优先步骤促排卵的优先步骤l l减轻体重是减轻体重是减轻体重是减轻体重是PCOSPCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到达到达到达到5%5%；l l肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；和妊娠结局；和妊娠结局；和妊娠结局；l l克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；l l临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征19191919第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病19191919CC促排卵的临床指标评价促排卵的临床指标评价 一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗l lCCCC仍然是仍然是仍然是仍然是PCOSPCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期促排卵的第一线药物，可以获得每周期促排卵的第一线药物，可以获得每周期促排卵的第一线药物，可以获得每周期75%80%75%80%的排卵率，的排卵率，的排卵率，的排卵率，22%22%的妊娠率，但是仍然有的妊娠率，但是仍然有的妊娠率，但是仍然有的妊娠率，但是仍然有15%15%的患者存在的患者存在的患者存在的患者存在CCCC抵抗抵抗抵抗抵抗,50%50%的患者仍然不能获得妊娠。的患者仍然不能获得妊娠。的患者仍然不能获得妊娠。的患者仍然不能获得妊娠。l lCCCC抵抗的标准定在抵抗的标准定在抵抗的标准定在抵抗的标准定在150mg/150mg/日日日日55日，无优势卵泡生长；这个剂量可日，无优势卵泡生长；这个剂量可日，无优势卵泡生长；这个剂量可日，无优势卵泡生长；这个剂量可导致导致导致导致75%75%的排卵。的排卵。的排卵。的排卵。l l一般促排卵周期应达到一般促排卵周期应达到一般促排卵周期应达到一般促排卵周期应达到6 6个周期的时间，累计个周期的时间，累计个周期的时间，累计个周期的时间，累计6 6个周期的活产率可达个周期的活产率可达个周期的活产率可达个周期的活产率可达到到到到50%60%50%60%。l l副作用较少，多胎率副作用较少，多胎率副作用较少，多胎率副作用较少，多胎率10%,OHSS10%,OHSS罕见。内膜和宫颈黏液的问题没罕见。内膜和宫颈黏液的问题没罕见。内膜和宫颈黏液的问题没罕见。内膜和宫颈黏液的问题没有证明影响妊娠。有证明影响妊娠。有证明影响妊娠。有证明影响妊娠。B B型超声监测和黄体酮支持并不是必须的。型超声监测和黄体酮支持并不是必须的。型超声监测和黄体酮支持并不是必须的。型超声监测和黄体酮支持并不是必须的。第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征20202020第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病20202020促性腺激素（促性腺激素（Gns）促排卵的临床指标评价）促排卵的临床指标评价 二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗l lGnsGns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSSOHSS风险，因此风险，因此风险，因此风险，因此作为第二线治疗作为第二线治疗作为第二线治疗作为第二线治疗l l在促排卵方案的比较中，在促排卵方案的比较中，在促排卵方案的比较中，在促排卵方案的比较中，GnsGns仍然是最有效的药物，但是因为其过仍然是最有效的药物，但是因为其过仍然是最有效的药物，但是因为其过仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的l l低剂量低剂量低剂量低剂量FSHFSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSSOHSS的的的的风险是有限的风险是有限的风险是有限的风险是有限的第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征21212121第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病21212121PCOS的卵巢打孔术的卵巢打孔术 二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗腹腹腔腔镜镜下下卵卵巢巢打打孔孔术术第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征22222222第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病22222222PCOS手术治疗手术治疗卵巢打孔卵巢打孔手术适应证：手术适应证：手术适应证：手术适应证：1 1克罗米芬治疗无效的克罗米芬治疗无效的克罗米芬治疗无效的克罗米芬治疗无效的PCOSPCOS患者。患者。患者。患者。2 2LHLH持续增高的持续增高的持续增高的持续增高的PCOSPCOS患者。患者。患者。患者。3 3需要进行腹腔镜检查的需要进行腹腔镜检查的需要进行腹腔镜检查的需要进行腹腔镜检查的PCOSPCOS患者。患者。患者。患者。4 4不能进行促性腺激素治疗的不能进行促性腺激素治疗的不能进行促性腺激素治疗的不能进行促性腺激素治疗的PCOSPCOS患者患者患者患者第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征23232323第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病23232323IVF治疗治疗PCOS的临床指标评估的临床指标评估 三线治疗三线治疗三线治疗三线治疗l l在体重控制、在体重控制、在体重控制、在体重控制、CCCC或或或或AIAI刺激、或刺激、或刺激、或刺激、或LODLOD治疗失败后，是否放弃治疗失败后，是否放弃治疗失败后，是否放弃治疗失败后，是否放弃GnsGns方方方方案，直接进行案，直接进行案，直接进行案，直接进行IVFIVF的观点存在争议；的观点存在争议；的观点存在争议；的观点存在争议；l l因为可控的胚胎移植数目，因为可控的胚胎移植数目，因为可控的胚胎移植数目，因为可控的胚胎移植数目，IVFIVF是一个合理选择。是一个合理选择。是一个合理选择。是一个合理选择。l l合理的合理的合理的合理的IVFIVF促排卵方案仍然存在争议；促排卵方案仍然存在争议；促排卵方案仍然存在争议；促排卵方案仍然存在争议；l l需要临床的需要临床的需要临床的需要临床的RCTsRCTs研究比较研究比较研究比较研究比较 FSH+GnRH-aFSH+GnRH-a或或或或+GnRH-A+GnRH-A方案的优劣。方案的优劣。方案的优劣。方案的优劣。l l现有文献表明，对现有文献表明，对现有文献表明，对现有文献表明，对PCOSPCOS或非或非或非或非PCOSPCOS患者，患者，患者，患者，IVFIVF治疗的妊娠率相似，治疗的妊娠率相似，治疗的妊娠率相似，治疗的妊娠率相似，提示提示提示提示PCOSPCOS并未累及胚胎种植的环节。并未累及胚胎种植的环节。并未累及胚胎种植的环节。并未累及胚胎种植的环节。第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征24242424第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病24242424总结总结l lPCOSPCOS是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；l lPCOSPCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的PCOSPCOS诊断诊断诊断诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；l l青春期青春期青春期青春期PCOSPCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；l l对对对对PCOSPCOS的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程；控制，继而三线治疗流程；控制，继而三线治疗流程；控制，继而三线治疗流程；l l安全的、防止多胎和安全的、防止多胎和安全的、防止多胎和安全的、防止多胎和OHSSOHSS的促排卵方案是未来发展的趋势，需要的促排卵方案是未来发展的趋势，需要的促排卵方案是未来发展的趋势，需要的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症制定规范严格控制促排卵的并发症制定规范严格控制促排卵的并发症制定规范严格控制促排卵的并发症第三节第三节 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征25252525第三十三章第三十三章第三十三章第三十三章生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病25252525Thanks for Your Attention第七版第七版第七版第七版妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学配套课件配套课件配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄狄狄狄 文文文文25252525THANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学(第第第第8 8版版版版)配套配套配套配套课件课件课件课件