CRRT2012.11.21.ppt

CRRTCRRT莱西市人民医院重症医学科莱西市人民医院重症医学科 胡胡 泉泉 清清2012.11.212012.11.21血液净化血液净化l腹膜透析：腹膜透析：PDPDl血液透析：血液透析：HDHDl连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗：CRRTCRRTl血液灌流：血液灌流：HPHPl血浆置换：血浆置换：TPETPEl血浆滤过吸附：血浆滤过吸附：CPFACPFAl免疫吸附：免疫吸附：ImmunoImmuno-adsorption-adsorptionCVVH-1970sCVVH-1970s连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过CRRT1990sCRRT1990s连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBPCBP20002000连续性血液净化连续性血液净化MOSTMOST20032003多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗发生在发生在ICUICU的的CRRTCRRT 近十年近十年nCRRTCRRT成为治疗伴有成为治疗伴有AKIAKI的危重患者的的危重患者的主要疗法主要疗法nIHDIHD仅用于治疗单仅用于治疗单纯生命体征稳定的纯生命体征稳定的AKIAKI患者患者CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Slow Continuous UltrafiltrationUltrafiltration CVVH-CVVH-连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液滤过 Continuous Continuous VenoVeno-Venous -Venous HemofiltrationHemofiltration CVVHD-CVVHD-连续静脉静脉血液透析连续静脉静脉血液透析 Continuous Continuous VenoVeno-Venous-Venous HemoDialysisHemoDialysisCVVHDF-CVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过连续静脉静脉血液透析滤过 Continuous Continuous VenoVeno-Venous -Venous HemoDiaFiltrationHemoDiaFiltrationCRRTCRRT原理原理 概念概念1 1、正常肾脏功能、正常肾脏功能 结构：肾小球、肾小管结构：肾小球、肾小管 功能：原尿功能：原尿(180L/d)(180L/d)尿尿(1.5L/d)(1.5L/d)2 2、透析、透析-弥散（浓度梯度差）弥散（浓度梯度差）3 3、滤过、滤过-对流（压力梯度差）对流（压力梯度差）血液入口血液入口血液出口血液出口透透析析液液入入口口透析透析液和液和滤液滤液出口出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小球囊肾小管肾小管肾小球肾小球血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散或从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域（浓度梯度差）（浓度梯度差）扩散扩散/弥散作用弥散作用-透析透析(小分子小分子)CVVHD溶溶质质隨水流移隨水流移动动,“溶溶剂剂拖移拖移”（压力梯度差）（压力梯度差）对流作用对流作用-滤过滤过(中分子中分子)滤过滤过-超滤超滤CVVH低通量低通量/高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量分子量 daltons 道尔敦道尔敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular WeightMolecular Weight实施实施CRRTCRRT时机时机确确实实存在过迟才开始治疗而影响最存在过迟才开始治疗而影响最终终疗效疗效。一般的指标一般的指标：BUNBUN、CrCr浓度升高浓度升高；高钾高钾,酸中毒酸中毒；液体过载液体过载，组织水肿。，组织水肿。何时进行何时进行CRRTCRRT并未有达成一致的并未有达成一致的认识认识,但普遍但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRSSIRS伴器官功能伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。障碍进展，内稳态难以维持。模式选择与调整模式选择与调整n CVVHCVVH：SIRSSIRS，清除中分子物质，清除中分子物质n CVVHDCVVHD：针对小分子物质：针对小分子物质n CVVDHFCVVDHF：兼顾上述两方面：兼顾上述两方面n SCUFSCUF：清除水分：清除水分置换液输入方法置换液输入方法l l后后稀稀释释法法：置置换换液液用用量量少少、血血液液与与滤滤过过液液溶溶质质的的浓浓度度基基本本相相同同等等优优点点，当当细细胞胞压压积大于积大于4545时不能采用，易发生凝血。时不能采用，易发生凝血。l l前前稀稀释释法法：滤滤过过液液中中溶溶质质浓浓度度低低于于血血浆浆，但但加加大大超超滤滤量量可可弥弥补补。前前稀稀释释法法肝肝素素用用量量小，滤器使用时间显著延长。小，滤器使用时间显著延长。CRRTCRRT治疗中的问题治疗中的问题n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n滤器凝血与出血滤器凝血与出血n出血与抗凝出血与抗凝n感染与治疗时间感染与治疗时间n有效容量不足与水过多有效容量不足与水过多n药物治疗与清除药物治疗与清除n发热与低体温发热与低体温CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(1)(1)n血流动力学不稳定血流动力学不稳定 维持灌注压与容量维持灌注压与容量1.1.血管活性药物血管活性药物2.2.血浆、代血浆、白蛋白血浆、代血浆、白蛋白3.3.预冲液回输预冲液回输4.4.低血流量、低超滤率开始：低血流量、低超滤率开始：80100ml/min80100ml/min；0100ml/h0100ml/hCRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血征象滤器凝血征象1.1.滤器下降压滤器下降压2.2.跨膜压跨膜压()3.3.滤器中空纤维出现暗黑色条纹滤器中空纤维出现暗黑色条纹4.4.滤器血温降低滤器血温降低5.5.滤液中出现血性成分，说明滤器破膜滤液中出现血性成分，说明滤器破膜CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血原因滤器凝血原因1.1.病情不允许使用抗凝剂病情不允许使用抗凝剂2.2.抗凝剂使用剂量不足抗凝剂使用剂量不足3.3.患者处于高凝状态患者处于高凝状态4.4.血流量不足血流量不足5.5.长时间持续长时间持续CRRTCRRTCRRTCRRT治疗的影响因素治疗的影响因素CRRTCRRT抗凝抗凝CRRTCRRT抗凝选择抗凝选择理想抗凝剂基本特点:用用量量小小，可可维维持持足足够够的的体体外外滤滤器器和和血血路路开开放时间放时间;对对血血路路和和滤滤器器的的生生物物相相容容性性无无影影响响/影影响响小小;作用时间短作用时间短,且抗凝作用局限于血滤器内且抗凝作用局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应长期使用无严重不良反应;抗凝技术抗凝技术l标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)l无肝素抗凝法(No anticoagulation)l局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)l直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)l前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l标准肝素：未分段肝素（Unfragnated heparin,UFH）混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小时 l阴离子活性基团与AT-III阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 肝素抗凝是目前常用的抗凝方法肝素抗凝是目前常用的抗凝方法l l血浆血浆AT-AT-水平降低更容易发生肝素耐药水平降低更容易发生肝素耐药l l肝素诱导血小板减少肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征血栓形成综合征（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HITsyndrome,HITsyndrome,HITsyndrome,HIT/HITTS/HITTS/HITTS/HITTS）标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响病因病因：机体产生抗肝素机体产生抗肝素-血小板血小板4 4因子复合物抗体所致因子复合物抗体所致诊断诊断：使用肝素后使用肝素后5-105-10天后血小板下降天后血小板下降50%50%以上或者降低以上或者降低 至至1010万以下万以下 HITHIT抗体阳性抗体阳性 停用肝素停用肝素5-75-7天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常HITHIT治疗治疗l停止使用肝素停止使用肝素l输注血小板输注血小板l抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成l发生发生HITHIT之后之后100100天内，再次使用肝素或者天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HITHIT标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法l持续肝素化法持续肝素化法l间歇肝素化法间歇肝素化法l小剂量肝素化小剂量肝素化l局部肝素化法局部肝素化法l无肝素化方法无肝素化方法持续给药持续给药l首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素40u/kg40u/kgl维持剂量：通过维持剂量：通过CRRTCRRT机给予机给予10-20u/kg/h10-20u/kg/hl监测指标：监测指标：ACT 150-200ACT 150-200秒秒l停药时间：停药时间：CRRTCRRT结束前结束前30-60min30-60min停止停止标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法间歇给药间歇给药l首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg50-75u/kgl维持剂量：维持剂量：1-21-2小时后，小时后，ACTACT延长至延长至1 1。5 5倍时，倍时，静脉注入静脉注入1000-20001000-2000单位。之后根据单位。之后根据ACTACT追加追加500-1500u/30min500-1500u/30minl较少使用，并发症多较少使用，并发症多标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 肝素剂量调整肝素剂量调整l l根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用l l经验用药：经验用药：经验用药：经验用药：首次给药首次给药首次给药首次给药40404040单位单位单位单位/kg/kg/kg/kg。根据。根据。根据。根据ACT/APTTACT/APTTACT/APTTACT/APTT结果进结果进结果进结果进行调整，基础值的行调整，基础值的行调整，基础值的行调整，基础值的1.5-21.5-21.5-21.5-2倍倍倍倍 ACT:150-200ACT:150-200ACT:150-200ACT:150-200 APTT:60-90 APTT:60-90 APTT:60-90 APTT:60-90 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法 小剂量肝素法小剂量肝素法 l适用于出血倾向患者适用于出血倾向患者l剂量：剂量：750750单位静脉推注单位静脉推注l目标：调整剂量使结果延长至基础值目标：调整剂量使结果延长至基础值140%140%l维持：维持：600600单位追加单位追加 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法l首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白l追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法适用于严重出血倾向患者适用于严重出血倾向患者适用于严重出血倾向患者适用于严重出血倾向患者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险局部抗凝局部抗凝 Regional Regional heparinizationheparinization标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法局部抗凝局部抗凝 Regional Regional Regional Regional heparinizationheparinizationheparinizationheparinization标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法局部抗凝局部抗凝 Regional Regional Regional Regional heparinizationheparinizationheparinizationheparinization标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional heparinization抗凝技术抗凝技术l标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)l无肝素抗凝法(No anticoagulation)l局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)l直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)l前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)低分子肝素特点低分子肝素特点(Low molecular weight heparin)(Low molecular weight heparin)(Low molecular weight heparin)(Low molecular weight heparin)分子量集中，4-6KD,常规血透清除少T1/2是普通肝素的8倍，约2-5小时生物利用度高出血风险低普通肝素普通肝素&低分子肝素低分子肝素 UFH&LMWHUFH&LMWH低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l低分子肝素半衰期（2-5小时）l抗a活性为主，存在显著量效关系l对APTT影响不大，因为抗因子活性较小，Fa活性由APTT反映优点：对凝血功能影响小，对血小板影响小缺点：代谢时间较长，不易被血精蛋白中和。l l首剂3000-5000U l l持续泵入（300-500U/h)l l根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量 l l如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 (Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l可能出现消化道、呼吸道的出血，l l长期的低分子肝素抗凝还是有风险的。l l对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。l l枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 (Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)抗凝技术抗凝技术l标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)l无肝素抗凝法(No anticoagulation)l局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)l直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)l前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)无肝素抗凝法无肝素抗凝法 (No anticoagulation)No anticoagulation)l l凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者细胞压积等患者细胞压积等患者细胞压积等患者l l看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。凝血几乎是必然一种治疗方式。凝血几乎是必然一种治疗方式。凝血几乎是必然一种治疗方式。凝血几乎是必然l l前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 l l建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 CRRTCRRT无肝素抗凝无肝素抗凝1 1、血滤器的选择、血滤器的选择2 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)3 3、冲管、冲管4 4、血流量、血流量5 5、置换液、置换液1 1、血滤器的选择：、血滤器的选择：尽量选择用生物相容性好的合成尽量选择用生物相容性好的合成膜膜如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。2 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)、常规方法：、常规方法：1000ml1000ml的的0.9%0.9%生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器血滤器,普通肝素钠普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml生理盐水生理盐水中预冲中预冲10min10min20min20min，放掉预冲液，放掉预冲液生理盐水冲洗生理盐水冲洗、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水(500ml(500ml生理盐水含肝素生理盐水含肝素20mg)20mg)排尽空气排尽空气生理盐水冲洗后再生理盐水冲洗后再用用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的白蛋的白蛋白白50ml50ml稀释为稀释为250ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水溶液)密闭循环密闭循环。血泵转速血泵转速100-150ml/min,20min100-150ml/min,20min开始行常规无肝素透析。开始行常规无肝素透析。、白蛋白涂布法：原理、白蛋白涂布法：原理 透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活因因子生成子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋白，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的膜的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层蛋白层”。进而减少了体内血液激活这一反应机会，。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。3 3、冲管：、冲管：在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中：每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml200ml 200ml 0.9%0.9%生理盐水快速冲洗生理盐水快速冲洗血滤器血滤器和血路。和血路。血流量大于血流量大于200ml/min200ml/min为好，可以尽为好，可以尽量避免凝血的发生。量避免凝血的发生。4 4、血流量：、血流量：置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，推荐，推荐前稀释法以高血流量降低血液粘前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命寿命5 5、置换液：、置换液：抗凝技术抗凝技术l标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)l无肝素抗凝法(No anticoagulation)l局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation，)l直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)l前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理局部枸橼酸抗凝（）原理局部枸橼酸抗凝（）原理肝素抗凝时滤器中空纤维肝素抗凝时滤器中空纤维低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝（）局部枸橼酸抗凝（）不同抗凝方法滤器寿命RCA方案说明RCARCA置换液中不含钙置换液中不含钙l l严重低氧血症（PO260mmHg）l l组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)禁忌症禁忌症抗凝技术抗凝技术l标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)l无肝素抗凝法(No anticoagulation)l局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)l直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)l前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)重组水蛭素重组水蛭素（recombinant recombinant hirudinhirudin）阿加曲班阿加曲班（argatrobanargatroban）DTI重组水蛭素重组水蛭素（recombinant hirudin）DTI阿加曲班阿加曲班（argatroban）抗凝技术抗凝技术l标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)l无肝素抗凝法(No anticoagulation)l局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)l直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)l前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)前列环素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优优点点：半半衰衰期期短短，抗抗凝凝血血作作维维持持仅仅2 2分分钟钟左右，较肝素更安全；左右，较肝素更安全；缺缺点点：停停药药2424小小时时后后抗抗血血小小板板活活性性仍仍然然存存在在，无无相相应应的的拮拮抗抗剂剂；剂剂量量调调整整依依赖赖血血小小板板聚聚集集试试验验，复复杂杂；易易出出现剂量依赖性低血压反应；现剂量依赖性低血压反应；前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)影响凝血的因素影响凝血的因素膜的材料膜的材料影响凝血的因素影响凝血的因素透析器形状透析器形状影响凝血的因素影响凝血的因素治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择恰当的恰当的CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略恰当的恰当的CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血滤器凝血1.1.滤器使用时间多在滤器使用时间多在16-3616-36小时小时2.2.饱和预充：饱和预充：N.S.1000ml+N.S.1000ml+肝素肝素50100mg50100mg3.3.前稀释；前稀释前稀释；前稀释+后稀释后稀释4.4.血流量：血流量：120-180ml/min120-180ml/min5.5.间断冲洗滤器：间断冲洗滤器：6-86-8小时小时6.6.调整抗凝剂量调整抗凝剂量CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(3)(3)n抗凝目标抗凝目标减减轻轻滤滤器器膜膜和和血血路路对对凝凝血血系系统统激激活活作作用用，长时间维持滤器和血路的有效性；长时间维持滤器和血路的有效性；减减少少全全身身出出血血发发生生率率，抗抗凝凝作作用用局局限限在在体体外循环的血滤器和血路内。外循环的血滤器和血路内。l出血出血 穿刺部位出血、血肿（操作）穿刺部位出血、血肿（操作）气道、尿道、上消化道（感染、应激）气道、尿道、上消化道（感染、应激）皮肤、粘膜（凝血障碍、皮肤、粘膜（凝血障碍、DICDIC）CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(3)(3)抗凝方法抗凝方法（1 1）全身肝素抗凝法：全身肝素抗凝法：首次剂量首次剂量15-30u/kg 15-30u/kg*维持剂量维持剂量2-15u/kg.h2-15u/kg.h过量以鱼精蛋白中和过量以鱼精蛋白中和（2 2）局部肝素化法）局部肝素化法动脉端肝素动脉端肝素400-800u/h400-800u/h静脉端鱼精蛋白静脉端鱼精蛋白5-8mg/h5-8mg/h（每（每100u100u肝素肝素 0.60.6-1.2mg1.2mg鱼精蛋白）鱼精蛋白）滤器部分血滤器部分血APTTAPTT维持维持130s130s(3)(3)低分子肝素低分子肝素法安明首剂量法安明首剂量1515-20u/kg20u/kg维持剂量维持剂量7.57.5-10u/kg.h10u/kg.h需监测抗需监测抗XaXa因子活性，方法复杂因子活性，方法复杂鱼精蛋白不能鱼精蛋白不能全部全部中和中和（4 4）无肝素抗凝法）无肝素抗凝法凝血机制障碍高危患者，凝血机制障碍高危患者，30min30min冲洗滤器冲洗滤器（5 5）局部枸橼酸盐抗凝法）局部枸橼酸盐抗凝法动脉端动脉端4%4%枸盐酸钠枸盐酸钠3-4ml/kg.h3-4ml/kg.h静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒仅适用于仅适用于CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF指标指标前期前期凝亢期凝亢期凝溶期凝溶期凝衰期凝衰期反反血小板计数血小板计数N,N,映映纤维蛋白原纤维蛋白原N,N,凝凝凝血酶原时间凝血酶原时间N,N,N,N,血血激活的部分凝血活酶时间激活的部分凝血活酶时间N,N,N,N,过过纤维蛋白单体纤维蛋白单体+程程抗凝血酶抗凝血酶N N反反纤溶酶原纤溶酶原N NN,N,映映FDPFDPN N继继D-D-dimerdimerN,N,发发凝血酶时间凝血酶时间N NN N纤纤溶溶血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白N Nn 凝血功能监测凝血功能监测n 抗凝与补充凝血成分抗凝与补充凝血成分普通肝素：普通肝素：预防性小剂量预防性小剂量25-50mg/25-50mg/日，日，IV,24hIV,24h DIC DIC高凝首剂高凝首剂25mg,IV25mg,IV；100-150mg/100-150mg/日，日，IV,24hIV,24h DIC DIC低凝小剂量低凝小剂量25-50mg/25-50mg/日，日，IV,24hIV,24h低分子肝素：小剂量低分子肝素：小剂量40-60u/kg.d40-60u/kg.d 治疗剂量治疗剂量75-100u/kg.d75-100u/kg.d50,000/mm50,000/mm3 3 50 50 10109 9/L/L，动态观察，动态观察200002000050,000/mm50,000/mm3 3(20(2050 50 10109 9/L)/L)，存在出，存在出血风险，必要时补充血风险，必要时补充血小板血小板 20000/mm4d4d明显增加明显增加 股静脉股静脉1W1W10%10%锁骨下静脉锁骨下静脉3W3W8%(8%(颈内静脉相似颈内静脉相似)l感染：感染：皮肤、软组织感染皮肤、软组织感染CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(4)(4)l深静脉置管操作预防措施深静脉置管操作预防措施l深静脉导管护理预防措施深静脉导管护理预防措施l深静脉导管感染治疗措施：深静脉导管感染治疗措施：拔管、病原学监测拔管、病原学监测 G+G+、念珠菌经验性用药、念珠菌经验性用药CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(4)(4)CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(5)(5)n有效容量不足与水过多有效容量不足与水过多 1.1.容量丢失容量丢失绝对不足绝对不足 2.2.血管床扩大血管床扩大相对不足相对不足 3.3.血管通透性血管通透性组织水肿组织水肿 4.4.低蛋白血症低蛋白血症 5.5.液体复苏与容量管理不当液体复苏与容量管理不当PVPI=EVLW/PBVPVPI=EVLW/PBVPulmonary Vascular Permeability Index=PVPI肺血管通透性指数肺血管通透性指数PBV通透性增加通透性增加pulmonary edemapulmonary edema静水性（容量过多）静水性（容量过多）pulmonary edemapulmonary edemaEVLW*PBV=0.25 x GEDVSakka et al.Intensive Care Med 2000*水肿与超滤水肿与超滤l l白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白20-40g/20-40g/20-40g/20-40g/次，快速滴注；次，快速滴注；次，快速滴注；次，快速滴注；15-30min15-30min15-30min15-30min后超滤率后超滤率后超滤率后超滤率300-500ml/h300-500ml/h300-500ml/h300-500ml/h，2h2h2h2h后恢复常规超滤率后恢复常规超滤率后恢复常规超滤率后恢复常规超滤率100-100-100-100-1 1 1 150ml/h50ml/h50ml/h50ml/h血浆或代血浆维持容量。血浆或代血浆维持容量。血浆或代血浆维持容量。血浆或代血浆维持容量。控制血管内外液体交换的因素控制血管内外液体交换的因素有效胶体渗透压有效胶体渗透压(COP)(COP)有效静水压有效静水压(HP)(HP)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-)-)组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压血管内流体静压血管内流体静压-)-)组织间液流体静压组织间液流体静压小动脉小动脉小静脉小静脉 血流方向血流方向白蛋白维持白蛋白维持70-80%70-80%有效胶体渗透压，有效胶体渗透压，1 1克白蛋白约可以从组织间液中回收克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml18ml液体液体l l超滤与微循环灌注超滤与微循环灌注CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(6)(6)1.1.超滤：容量负荷、组织水肿超滤：容量负荷、组织水肿2.2.灌注不足：血乳酸监测灌注不足：血乳酸监测 尿量监测尿量监测 CVPCVP、PCWPPCWP监测监测 PICCOPICCO容量监测容量监测l l药物治疗与清除药物治疗与清除CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(7)(7)1.1.肠外营养：氨基酸、微量元素肠外营养：氨基酸、微量元素2.2.抗生素：清除途径抗生素：清除途径(肾脏肾脏)，分布容积分布容积(水溶性水溶性)3.3.血管活性药物血管活性药物4.4.其他：可被清除的药物其他：可被清除的药物CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(8)(8)n 维持体温与热量丢失维持体温与热量丢失 1.1.体温正常或低体温体温正常或低体温 液体加温液体加温(置换液置换液)2.2.发热：降温措施发热：降温措施l连续性高流量透析连续性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis,CHFD)(Continuous High Flux Dialysis,CHFD)l高容量血液滤过高容量血液滤过(高通量滤器高通量滤器)(High Volume(High Volume HemofiltrationHemofiltration,HVHF),HVHF)l连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(特异、非特异特异、非特异)(Continuous(Continuous PlasmafiltrationPlasmafiltration Adsorption,CPFA)Adsorption,CPFA)CRRTCRRT技术进展技术进展连续性血液净化的优点连续性血液净化的优点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性有较好的生物相容性可清除炎性介质可清除炎性介质 改善组织氧的代谢改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡利于保持水电解质平衡THANK YOU ANK YOU FOR YOUR FOR YOUR ATTENTIONATTENTION